Sukces w leczeniu wewnątrznaczyniowym chorób naczyń obwodowych wymaga wyboru dostępu, który umożliwi operatorowi dotarcie do zmiany. Opisane po raz pierwszy w 1979 roku,1 podejście wsteczne do udaru mózgu po stronie przeciwnej jest obecnie najczęstszą metodą uzyskiwania dostępu do większości zmian w obrębie naczyń podżebrowych.2,3 Stosując tę metodę, interwencjonista musi najpierw „obejść narożnik” i przekroczyć rozwidlenie aorty, aby uzyskać dostęp do zmiany w przeciwnej kończynie. Wraz z pojawieniem się usztywnionych prowadnic o zwiększonym momencie obrotowym, cewników kątowych i pokrytych powłoką hydrofilną, splatanych prowadnic oraz niskoprofilowych systemów, przekraczanie rozwidlenia aorty lub „wchodzenie i wychodzenie” jest na ogół łatwe do osiągnięcia. Jednakże ograniczenia anatomiczne w rozwidleniu aorty, jak również w naczyniach biodrowych, mogą sprawić, że przejście na drugą stronę będzie bardzo czasochłonnym i trudnym przedsięwzięciem.
W niniejszym artykule dokonano przeglądu podstawowych technik i sprzętu używanego do przekraczania niehospicyjnego, jak również wrogiego, rozwidlenia aorty i naczyń miednicy. Nacisk położono na wskazówki, techniki i sprzęt, które mogą być wykorzystane do przekraczania trudnego rozwidlenia aorty, umożliwiając skuteczne leczenie wewnątrznaczyniowe. Dla celów tego artykułu kontralateralna oznacza stronę dotkniętą chorobą lub stronę przeciwną do nakłucia.
PODSTAWOWE WSKAZÓWKI I TECHNIKI
Dostęp tętniczy przez tętnicę udową wspólną (CFA) uzyskuje się albo za pomocą igły mikronakłuwającej, albo igły 18-gauge. Nakłucie CFA może być wykonane przy użyciu palpacji, anatomicznych punktów orientacyjnych i obrazowania dla orientacji. Po uzyskaniu dostępu naczyniowego wprowadza się osłonkę naczyniową 5-F, 10 cm (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ), stosując standardową technikę Seldingera.
Istnieje kilka podstawowych technik obchodzenia rogu. Aby przejść do góry i na drugą stronę, należy najpierw zlokalizować rozwidlenie aorty za pomocą kostnych punktów orientacyjnych i zwapnień w naczyniach (ryc. 1), a także poprzez wykonanie angiogramu.
Ale nie zawsze jest to konieczne, angiografia dystalnej części aorty i miednicy pomoże zidentyfikować rozwidlenie aorty i przebieg naczyń biodrowych, które będą wymagały negocjacji. Często zdarza się, że nieznana operatorowi choroba naczyń aortalno-biodrowych nie zostanie wykryta na podstawie wstępnej angiografii miednicy. Dodatkowe techniki lokalizacyjne obejmują tworzenie mapy drogowej anatomii naczyniowej przy użyciu cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA) lub przy użyciu dostępnego w handlu urządzenia innej firmy, takiego jak TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), do elektronicznego i sterylnego śledzenia anatomii naczyniowej na monitorze z ekranem dotykowym po uwidocznieniu dystalnej aorty i naczyń biodrowych. Ślad ten może być następnie wykorzystany jako nakładka lub elektroniczna mapa drogowa podczas fluoroskopii na żywo bez rozciągnięcia, aby z powodzeniem wejść i wyjść (Rycina 2A i 2B).
Po zlokalizowaniu rozwidlenia aorty, końcówkę cewnika 5-FOmni Flush (AngioDynamics, Queensbury, NY), cewnika pigtail lub równoważnego diagnostycznego cewnika z otworem bocznym umieszcza się tuż przy czaszce do rozwidlenia, a krzywą odwrotną cewnika otwiera się, posuwając początkowo drut Bentsona (Cook Medical, Bloomington, IN) (Rysunek 1A). Kiedy drut obejmuje tętnicę biodrową wspólną po przeciwnej stronie miejsca nakłucia, cewnik jest delikatnie pociągany w dół i osadzany w rozwidleniu (Rysunek 1B). Drut Bentsona jest następnie wprowadzany tak dystalnie jak to możliwe do tętnicy biodrowej zewnętrznej (EIA) lub CFA, a cewnik do płukania jest następnie przesuwany dystalnie do EIA. Alternatywnie, w przypadku nadmiernie zagiętych bifurkacji, pierwotny dostęp do kończyny dolnej może być uzyskany przy użyciu cewnika w kształcie Kobry.
PODSTAWOWE ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW
Jeśli napotkano trudności podczas przesuwania drutu Bentsona przez cewnik przepłukujący dystalnie do EIA po przeciwnej stronie miejsca nakłucia, należy go wymienić na 0,035-calowy drut płaski lub sztywny kątowy Glidewire (TerumoInterventional Systems), aby zaangażować i pokonać naczynia biodrowe. Skośnie ustawiony drut Glidewire zapewnia dodatkowe wsparcie, reakcję na moment obrotowy i możliwość pchania w celu uzyskania głębszego zaopatrzenia naczynia. Jeśli interweniujący nadal ma problemy z przesuwaniem zakrzywionego cewnika przez bifurkację, można użyć 4 lub 5-F Cobra C2 Glidecath (Terumo Interventional Systems), jak wcześniej wspomniano.
Po zabezpieczeniu cewnika przez bifurkację można wykonać diagnostykęangiograficzną chorej strony.Jeśli konieczna jest interwencja, wymagana jest dłuższa i na ogół większa cewnik w rozmiarze francuskim.
PODSTAWOWA TECHNIKA PRZEKSZTAŁCANIA CEWNIKA PRZEZ BIFURKACJĘ
W przypadku niehospitalizowanego rozwidlenia aorty zmiana rozmiaru na inną cewnik jest na ogół procesem bezproblemowym. Jako drutu wymiennego używa się 180- lub 260-centymetrowego sztywnego drutu, takiego jak 0,035-calowy drut Rosena (Cook Medical) lub drut Amplatza (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). Cewnik diagnostyczny i prowadnicę 5-F usuwa się nad sztywnym drutem, a 55-centymetrową prowadnicę Flexor Raabe (Cook Medical) lub podobną prowadnicę krzyżową wprowadza się jak najdalej do CFA po przeciwnej stronie miejsca nakłucia. Po założeniu cewnika roboczego można podać dożylnie 5 000 jednostek heparyny. Inne opcje osłonek do przechodzenia w górę i w górę obejmują osłonkę Flexor Ansel 1 (Cook Medical) lub osłonkę Flexor Balkin (Cook Medical). W naszej praktyce używamy zwykle prowadnicy 7-F, aby nie ograniczać możliwości stosowania w trakcie zabiegu pewnych urządzeń wymagających większych rozmiarów prowadnic, ponieważ zmiana prowadnicy w fazie interwencyjnej zabiegu jest bardziej czasochłonna.
WSKAZÓWKI I TECHNIKI DLA BIFURKACJI KOMPLEKSOWEJ
Istnieje kilka punktów wzdłuż naczynia aortalno-biodrowego, które mogą prowadzić do trudności we wstawaniu i przechodzeniu. Jest to najczęściej spowodowane utrwalonym i wąskim rozwidleniem aorty w wyniku silnego uwapnienia rodzimych naczyń aortalno-biodrowych.2 Dodatkowe problemy można napotkać w przypadku zwężenia lub ektazji tętnicy biodrowej po stronie utrudniającej początkowe przecięcie przewodu, tętniaka dystalnej części aorty z zajęciem lub bez zajęcia naczyń biodrowych, wcześniejszego stentowania tętnicy biodrowej, wcześniejszej wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaka oraz wcześniejszego pomostowania aortalno-udowego (tab. 1).
Kręte lub zwężone naczynia biodrowe po stronie dostępu
Cewnikowanie naczyń biodrowych po stronie dostępu generalnie nie stanowi problemu; jednak w przypadku trudności w negocjowaniu naczyń biodrowych z powodu ich krętości lub zwężenia lekarz może zastosować następujące techniki.Aby uzyskać dostęp do aorty w przypadku krętych lub zwężonych naczyń biodrowych, można użyć cewnika Berensteina 5-F (AngioDynamics) lub cewnika Kumpechetera 4-F (Cook Medical) z drutem Bentsona lub Glidewire.Cewnik ten jest następnie wymieniany na cewnik o odwróconej krzywiźnie lub cewnik Kobra, a bifurkacja aorty może być negocjowana, jak opisano wcześniej.
Często, predilatacja kontralateralnego zwężenia tętnicy biodrowej może być wykonana przy użyciu balonów pokrytych powłoką hydrofilną, które mogą przekroczyć zmianę łatwiej niż bigersheath. Gdy zwężenie zostanie poszerzone, prowadnik może swobodniej się przemieszczać lub balon może być użyty do zapewnienia kontrapulsacji podczas przekraczania prowadnika. Tę ostatnią technikę opisano w części poświęconej stabilizacji balonowej i metodom reendezvous.
Trudności można napotkać w przypadku krętego naczynia biodrowego po stronie nakłucia, gdzie nie ma wystarczającego wsparcia dla zakrzywionego cewnika, aby przejść przewodowo na stronę przeciwną. W takim przypadku interwencjonista może wymienić 10-centymetrową osłonę naczyniową 5-F na osłonę 5-F, 25-cm. Manewr ten spowoduje wyprostowanie naczynia biodrowego, zapewniając wsparcie dla pomyślnego zamknięcia rozwidlenia aorty i przejścia na stronę przeciwną.
KOMPLEKSOWA BIFURKACJA AORTY
Postępowanie w przypadku trudnego cewnikowania
Wstępne zamknięcie i cewnikowanie naczyń kontralateralnych może być trudne przy użyciu cewnika Omni Flush. Przed wymianą na inny cewnik, jak wspomniano wcześniej, należy wypróbować cewnik Omni Flush początkowo z giętkim 0,035-calowym prowadnikiem Glidewire, a następnie sztywnym 0,035-calowym prowadnikiem Glidewire w celu włączenia i cewnikowania kontralateralnych tętnic biodrowo-udowych. Jeśli ta technika zawiedzie, należy użyć 4 lub 5-F Cobra C2Glidecath z floppy lub sztywno zagiętym Glidewirem do cewnikowania kontralateralnych naczyń biodrowych.Rzadko cewnik Morph jest potrzebny do udanego wstępnego zacewnikowania i przecięcia rozwidlenia aorty.
Rozwiązywanie problemów Trudności w śledzeniu cewnika
Jeśli występują trudności w śledzeniu zakrzywionego cewnika Omni Flush po drucie Bentsona w poprzek rozwidlenia, można wymienić cewnik do płukania na Cobra C2 lub inny Glidecath, jak opisano wcześniej. Jeśli to nie zadziała, stosuje się drut Glidewire o średnicy 0,035 cala typu floppy lub sztywno zagięty, który powinien zapewnić dodatkowe wsparcie potrzebne do śledzenia cewnika dystalnie. Jeśli napotkano dalsze trudności w śledzeniu cewnika Glidecath, można zastosować jedną technikę polegającą na przesuwaniu drutu dystalnie do kontralateralnej CFA i ręcznym ucisku przez asystenta w przeciwległej pachwinie, aby zapewnić dodatkowy poziom stabilności w celu śledzenia cewnika.
Trudności w śledzeniu prowadnika
Istnieje kilka wskazówek, technik i narzędzi, których może użyć technik interwencyjny, aby posunąć prowadnik w górę i nad najbardziej nieprzyjaznym rozwidleniem aorty. W przypadku trudności z przełożeniem prowadnika nad drucikiem Rosena, pierwszym krokiem jest ręczne uciśnięcie przez asystenta przeciwległej pachwiny w celu zapewnienia dodatkowego poziomu stabilności cewnika. Jeśli to się nie uda, można go zamienić na drut Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation), aby ułożyć go na bifurkacji, zmniejszając opór i optymalizując siły nacisku w miarę jak cewnik zakrzywia się nad bifurkacją, co powinno pozwolić na wysunięcie cewnika.
Jeśli to się nie uda, trzecia opcja obejmuje stopniowe przesuwanie cewnika nad rozszerzadłem. W tej technice interwent może „chodzić” po rozszerzadle, odblokowując osłonę od rozszerzadła i przesuwając ją w małych odstępach.2
Metody stabilizacji balonowej i Rendezvous
Gdy te techniki zawiodą, istnieją dwie ostatnie zaawansowane opcje, takie jak technika stabilizacji balonowej i technika werblowa, umożliwiające skuteczne leczenie zmiany w rozwidleniu aorty. W technice stabilizacji balonowej operator przesuwa pochewkę przez rozwidlenie, podczas gdy balon jest napełniany w tętnicy biodrowej po stronie przeciwnej do miejsca nakłucia (Rycina 3A do 3F). W tej technice cewnik z balonem (np. balon Mustang o średnicy 6 mm X 4 cm lub balon Fox o średnicy 7 mm) jest przesuwany nad rozwidleniem. The inflated ballooncreates the support needed to now easily advancethe sheath across the bifurcation.
An interventionist must take caution when inflating theballoon in the iliac vessels and to size the balloon withcaution. Ponadto istnieje niewielkie ryzyko spowodowania dyssekcji lub embolizacji podczas przesuwania pochewki bez rozszerzacza przez wyraźnie zmienione miażdżycowo naczynia biodrowe. Aby zapobiec zatorowości, zaleca się aspirację osłonki przed i w trakcie opróżniania balonu używanego do trakcji.
Jedną z ostatnich technik przed porzuceniem dostępu udowego, który znajduje się po przeciwnej stronie zmiany i wybraniem innego podejścia jest użycie pętli z kontralateralnego dostępu tętniczego.4 Technika ta może być szczególnie pomocna w przypadku tętniakowatej aorty z krętymi naczyniami biodrowymi lub w obecności wcześniejszych bypassów lub stentów. W technice snare, zwanej również techniką rendezvoust, wykonuje się drugie, wsteczne nakłucie przeciwległej CFA. Wprowadza się prowadnicę 5-F, 10- lub 25-centymetrową, a naczynia biodrowe po stronie nakłucia są negocjowane przy użyciu standardowych technik (Rycina 4A do 4C).
Po wprowadzeniu cewnika do rozwidlenia aorty z nowego miejsca dostępu wyprowadza się pętlę, taką jak En Snare (Merit Medical Systems,South Jordan, UT), a drut umieszczony od strony pierwotnego nakłucia zostaje zakleszczony. Po wymianie rozwieracza powłoki, napina się drut od strony pachwiny środkowo-bocznej, co pozwala na przemieszczenie cewnika lub osłonki przez rozwidlenie aorty.
Podsumowanie
Kontralne wsteczne dojście udowe lub dojście udowe po stronie przeciwnej do strony choroby oferuje interwencjoniście wewnątrznaczyniowemu bezpieczny i skuteczny sposób dotarcia do docelowego obszaru. Chociaż to podejście jest generalnie osiągalne bez większych trudności, ograniczenia anatomiczne przy naczyniu biodrowym i rozwidleniu aorty mogą sprawić, że wstanie i pokonanie ich będzie wyzwaniem. Techniki te powinny być łatwo dostępne w armamentarium wszystkich lekarzy interwencyjnych.
Kevin „Chaim” Herman, MD, jest z InterventionalInstitute w Holy Name Medical Center w Teaneck, NewJersey. Ujawnił, że posiada patent lub częściową własność oraz umowę o tantiemy z firmą Foresight Imaging. Dr.Herman może być dostępny pod adresem [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Percutaneous iliofemoral angioplasty via the contralateralfemoral artery. Radiology. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Technical endovascular highlights for crossing the difficultaortic bifurcation. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Access strategies for peripheral arterial intervention. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheters over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.