Czy nadszedł czas, aby ponownie przemyśleć kryterium mocznika w CURB-65?

Do Redakcji:

Z zainteresowaniem przeczytaliśmy artykuł Capelastegui i wsp.1 na temat walidacji zasad oceny ciężkości w postępowaniu w zachłystowym zapaleniu płuc (CAP, community-acquired pneumonia). Autorzy doszli do wniosku, że wskaźniki CURB-65 (dezorientacja, mocznik >7 mmol-L-1, częstość oddechów ≥30-min-1, niskie skurczowe (<90 mmHg) lub rozkurczowe (≤60 mmHg) ciśnienie tętnicze oraz wiek ≥65 lat) i CRB-65 zalecane przez British Thoracic Society są rzeczywiście przydatne i łatwe do zastosowania w codziennej praktyce klinicznej, a tym samym pomocne w stratyfikacji ryzyka i postępowaniu, jak wykazali Lim i wsp. 2.

W związku z obecnymi trendami demograficznymi odsetek osób starszych będzie wzrastał. W skali globalnej przewidywana liczba osób w wieku ≥65 lat podwoi się między 2000 a 2030 rokiem 3. Co więcej, CAP występuje często u osób starszych i wiąże się z wysoką śmiertelnością 4. W badaniach Capelastegui i wsp. 1 oraz Lim i wsp. 2 średnia wieku pacjentów wynosiła odpowiednio 64,1 i 61,8 roku. W prospektywnym badaniu starszych pacjentów w wieku ≥65 lat z CAP (średnia wieku 81,1±7,9 roku) wykazano, że czułość i swoistość CURB w przewidywaniu zgonu wynosiły odpowiednio 81 i 52% 5. Wartość swoistości w tej starszej kohorcie była znacznie niższa niż w innych badaniach obejmujących młodszych pacjentów 2, 6, 7. Ze względu na tak niską swoistość kryteria CURB-65 w ich obecnej formie nie są idealne do oceny starszych pacjentów z CAP.

W tym samym badaniu stwierdziliśmy, że kryterium mocznika miało jedynie graniczne znaczenie i ostrzegliśmy, że punkt odcięcia mocznika >7 mmol-L-1 w kryteriach CURB może nie być wystarczająco swoistym parametrem 5. Może to wynikać z faktu, że przewlekła niewydolność nerek jest bardziej rozpowszechniona w starszej populacji, a odwodnienie, które jest powszechne u ostro chorych starszych pacjentów, może również przyczyniać się do wyższego poziomu mocznika 8. Na tym tle postanowiliśmy ocenić, czy podniesienie punktu odcięcia dla mocznika, przy jednoczesnym utrzymaniu pozostałych kryteriów w CURB-65 takimi, jakie są, poprawiłoby swoistość i pozytywną wartość predykcyjną (PPV) kryteriów w przewidywaniu śmiertelności.

Analizy przeprowadzono na podstawie danych z dwóch prospektywnych badań kohortowych 5, 7, które zostały przeprowadzone w jednym instytucie w Wielkiej Brytanii przy użyciu podobnych kryteriów włączenia i wyłączenia. Chociaż w pierwszym badaniu uwzględniono wszystkie grupy wiekowe 7, w drugim badaniu uwzględniono jedynie osoby w wieku ≥65 lat 5. Dlatego też w porównaniu z wcześniejszymi badaniami kohorta kompilacyjna składała się z większej liczby starszych pacjentów z CAP i wyższej średniej wieku (średnia±sd wieku 70,3±18,2 lat).

Do obecnie przedstawionej analizy włączono łącznie 193 pacjentów. Postawiono hipotezę, że zwiększenie poziomu odcięcia mocznika u osób starszych poprawi swoistość CURB-65. Hipoteza ta została przetestowana poprzez zwiększanie punktu odcięcia mocznika o 2 mmol-L-1 za każdym razem od obecnie zalecanego poziomu odcięcia mocznika >7 mmol-L-1 (tj. CU9RB-65 z punktem odcięcia mocznika >9 mmol-L-1, CU11RB-65 z punktem odcięcia mocznika >11 mmol-L-1 i CU13RB-65 z punktem odcięcia mocznika >13 mmol-L-1), oraz zbadano czułość, swoistość, PPV i ujemne wartości predykcyjne (NPV) dla tych wskaźników w przewidywaniu 6-tygodniowej śmiertelności.

Stwierdzono, że swoistość i PPV wzrastają wraz z rosnącym poziomem odcięcia mocznika, ale nastąpił odpowiedni spadek czułości. Zaobserwowano liniowy wzrost PPV wraz z niewielkim spadkiem NPV. Uzyskane czułości, swoistości, PPV i NPV przedstawiono w tabeli 1⇓ w porównaniu z odpowiednimi wartościami przewidywania zgonu za pomocą CU7RB-65 (punkt odcięcia dla mocznika >7 mmol-L-1) w tej samej kohorcie.