PROJEKT BADAWCZY I METODY-
Badanie to zostało przeprowadzone jako RCT z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane metodą pozorowaną, w celu określenia skuteczności leczenia z zastosowaniem terapii anodynowej MIRE. Badanie zostało zatwierdzone przez szpitalną instytucjonalną komisję rewizyjną, a przed zapisem uzyskano świadomą zgodę. Do badania przydzielono losowo 69 osób, z których 60 (120 kończyn) ukończyło 3-miesięczny okres oceny: 33 pacjentów poddanych aktywnej terapii i 27 osób z grupy kontrolnej (sham). Zebraliśmy informacje dotyczące wieku, płci, czasu trwania cukrzycy i stężenia hemoglobiny glikowanej na początku i na końcu badania.
Kryteria włączenia do badania były następujące: uczestnicy z cukrzycą, którzy byli sprawni umysłowo i zdolni do zrozumienia i przestrzegania zaleceń badania, mieli VPT ≥20 i ≤45 V oraz byli w stanie odbyć wymagane wizyty w ramach badania i rejestrować aktywność terapeutyczną w dzienniku badania. Uczestnicy zostali wykluczeni z badania, jeśli spełniali następujące kryteria: mieli niekontrolowane nadciśnienie tętnicze >180 mmHg skurczowe lub >110 mmHg rozkurczowe; byli w ciąży, karmili piersią lub prawdopodobnie zajdą w ciążę podczas badania; mieli czynny nowotwór złośliwy na kończynach dolnych; mieli uszkodzenie nerwów w wyniku wcześniejszej operacji rekonstrukcyjnej lub wymiany stawu kolanowego, operacji kręgosłupa, zwężenia kręgosłupa, ucisku kręgosłupa lub radikulopatii; nie poruszali się; mieli w wywiadzie chorobę nerwowo-mięśniową, trąd, przewlekły alkoholizm lub sarkoidozę; lub mieli owrzodzenia stóp lub amputację nadgarstka lub wyższą.
Monochromatyczna fotoenergoterapia podczerwienią
Użyliśmy urządzenia Anodyne Therapy Professional System 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL) do stosowania zabiegów terapii światłem bliskiej podczerwieni. Urządzenie składa się z bazowej jednostki zasilającej i podkładek terapeutycznych zawierających 60 diod na bliską podczerwień (890 nm) z arsenku galu i aluminium stosowanych w celu zwiększenia krążenia poprzez rozszerzenie tętnic i żył. Aktywne jednostki dostarczały 1,3 J – cm-2 – min-1 fotoenergii. Urządzenia pozorne (sham) zostały stworzone o identycznym wyglądzie jak urządzenia aktywne i zakupione z tej samej fabryki. W urządzeniach pozorowanych diody zostały dezaktywowane, tak aby nie emitowały fotoenergii w bliskiej podczerwieni, a także dodano grzałki ustawione na temperaturę 37°C, aby zapewnić lokalne ciepło. Ani badający, ani badani nie byli w stanie odróżnić urządzeń aktywnych od pozorowanych ani wizualnie, ani na podstawie temperatury. Aktywne i nieaktywne poduszki terapeutyczne identyfikowano na podstawie numeru seryjnego. Numery seryjne zostały dostarczone badaczom w zapieczętowanym opakowaniu, które miało być otwarte po zakończeniu badania. Aktywne i pozorowane jednostki zostały wysłane przez producentów i losowo wybrane z zapasów. Cztery poduszki do terapii anodynowej umieszczono w następujących miejscach na każdej kończynie dolnej: dwie na podbiciu stopy w kształcie litery T i po jednej poduszce na przyśrodkowej i bocznej stronie łydki na 40 min dziennie, stosując zaprogramowane i zablokowane ustawienia mocy. Uczestnicy zostali poinstruowani, aby używać urządzenia 7 dni w tygodniu przez 90 dni i prowadzić dzienniczek terapii, aby udokumentować czas i długość terapii. Obiekty otrzymały pisemne i ustne instrukcje, jak używać urządzenia anodyny w czasie zapisywania się do badania i powróciły po 2 tygodniach terapii, aby przejrzeć protokół.
Ocena sensoryczna
Funkcję sensoryczną oceniano za pomocą SWM (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), testowania VPT (VPT meter; Xilas Medical, San Antonio, TX), prędkości przewodzenia nerwów (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc., Waltham, MA), MNSI i 10-centymetrową wizualną skalę analogową. Użyliśmy 4-, 10-, 26- i 60-g SWMs (rozmiary 4.56, 5.07, 5.46 i 5.88) do oceny czucia ucisku w 10 miejscach na każdej stopie. Dziesięć badanych miejsc obejmowało stronę podeszwową pierwszego, trzeciego i piątego palca; stronę podeszwową pierwszej, trzeciej i piątej głowy kości śródstopia; przyśrodkową i boczną stronę podeszwową śródstopia; piętę podeszwową oraz grzbietową stronę śródstopia. Włókna aplikowano aż do momentu, kiedy zaczęły się wyginać i przytrzymywano je w miejscu przez ∼ 1,5 s. Każde miejsce testowano losowo podczas oceny sensorycznej. Zanotowaliśmy najniższą wartość włókna rozpoznaną przez pacjenta w każdym miejscu anatomicznym. Wyniki testów SWM rozpatrywano w skali porządkowej. Jeśli najniższym postrzeganym SWM była żyłka 4 g, środek w danym miejscu otrzymywał ocenę 1, jeśli najniższym postrzeganym SWM była żyłka 10 g, środek w danym miejscu otrzymywał ocenę 2, i tak dalej (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4, i >60 g = 5). Wymienialiśmy monofilamenty po ocenie co 10 pacjenta.
Ocenialiśmy VPT za pomocą przyrządu do badania VPT opisanego przez Lavery’ego i Younga oraz współpracowników (9,10). Pomiary były wykonywane na dystalnym aspekcie wielkiego palca i na głowie piątej kości śródstopia. Amplitudę drgań odczytywano jako zmienną ciągłą w woltach na skali 0-100. Zarówno test monofilamentowy, jak i test VPT przeprowadzono z uczestnikami w pozycji siedzącej z odchyloną głową. Oba testy były demonstrowane na kończynie górnej, a badanym umożliwiano wizualizację procesu badania. Następnie poproszono badanych o zamknięcie oczu w celu przeprowadzenia procedur testowych na kończynach dolnych. Badani odpowiadali mówiąc „tak”, gdy wyczuwali żyłkę, a następnie byli proszeni o prawidłowe zidentyfikowanie miejsca, w którym wyczuwali żyłkę. Jeśli pacjent nie był w stanie poprawnie zidentyfikować miejsca, test był zapisywany jako odpowiedź negatywna. Ocenialiśmy prędkość przewodnictwa nerwowego w nerwie piszczelowym i powierzchownym nerwie ośćcowym każdego uczestnika za pomocą systemu przewodnictwa nerwowego NC-Stat tylko na prawej stopie (11). Badani nie zostali włączeni do analizy, jeśli mieli nieosiągalne odpowiedzi nerwu piszczelowego lub ościowego.
Instrument jakości życia w neuropatii
Podmioty wypełniały MNSI (12) i specyficzny dla neuropatii instrument jakości życia (NeuroQoL) (13) podczas każdej wizyty. NeuroQoL składa się z 35-itemowej ankiety zorganizowanej jako skala hierarchiczna i ocenia subiektywną ocenę pacjentów dotyczącą ich zdolności do funkcjonowania i jakości życia w sześciu domenach. Każda domena jest oceniana za pomocą pytań zaprojektowanych do pomiaru bólu i parestezji, objawów utraty czucia, objawów czuciowo-ruchowych, ograniczeń w codziennych czynnościach, problemów interpersonalnych i obciążenia emocjonalnego. Kwestionariusz został zwalidowany i charakteryzuje się wysokim stopniem spójności wewnętrznej (α Cronbacha = 0,94) oraz solidną rzetelnością test-retest (r = 0,85) (13).
Analiza statystyczna
W analizie statystycznej danych przeprowadziliśmy „analizę skuteczności”, w której uwzględniliśmy tylko tych uczestników, którzy ukończyli cały 90-dniowy okres leczenia. Naszym uzasadnieniem dla zastosowania tego podejścia była ocena skuteczności tej terapii przy idealnych parametrach leczenia.
Początkowo wygenerowano statystyki opisowe dla wszystkich zmiennych. Aby sprawdzić, czy grupy leczenia były statystycznie podobne, wiek i czas trwania cukrzycy zostały porównane według leczenia, płci i schematu przyjmowania leków przy użyciu wielokrotnej ANOVA. Ponadto przeanalizowano krzyżowe zestawienie liczby pacjentów w zależności od płci, leku i leczenia, stosując model log-liniowy. Wyniki VPT, zmienne ciągłe mierzone na skali co najmniej ilorazowej, analizowano przy użyciu zagnieżdżonego projektu wielokrotnych środków za pomocą procedury MIXED w programie SPSS (wersja 14; SPSS, Chicago, IL). Dwa miejsca (wielki palec i piąta kość śródstopia) były badane zarówno na lewej, jak i prawej stopie każdego pacjenta, więc dla projektu eksperymentalnego, dwie stopy były zagnieżdżone w każdym pacjencie i dwa miejsca były zagnieżdżone w każdej stopie. Pozostałe zmienne, które były lub mogły być traktowane jako zmienne ciągłe, w tym hemoglobina glikowana, prędkość przewodzenia nerwów (kilka pomiarów zarówno dla nerwu strzałkowego, jak i piszczelowego), punktacja bólu w wizualnej skali analogowej, punktacja MNSI oraz punktacja NeuroQoL, były oceniane przy użyciu testu ANOVA metodą wielokrotnych środków za pomocą procedury SPSS GLM. Początkowo przeprowadzono testy wielokrotnych miar z grupą leczenia jako czynnikiem, a także z ciągłymi zmiennymi (wiek i czas trwania cukrzycy) oraz czynnikami kategorycznymi (płeć i rodzaj leku). Jednakże, ponieważ żaden z tych dodanych czynników nie był istotny, zastosowano jednoczynnikowy projekt wielokrotnych pomiarów z tylko jednym czynnikiem: grupą leczenia. Cztery monofilamenty zapewniały co najwyżej pięciopoziomową klasyfikację neuropatii. Do analizy rzędowych wyników SWM zastosowano nieparametryczną analizę czynnikową dla danych podłużnych (14,15). Ankieta NeuroQoL zawiera pary powiązanych pytań: jedno na pięciopunktowej skali stopnia lub ciężkości i jedno na trzypunktowej skali ważności. Te pięcio- i trzypunktowe wartości skali zostały pomnożone razem, tworząc wynik złożony. Sparowane pytania zostały pogrupowane w pięć kategorii (Tabela 2), a każda kategoria miała pytanie dotyczące ogólnej ważności tej kategorii. Złożony wynik kategorii został utworzony przez pomnożenie sumy indywidualnych wyników kategorii przez wynik ważności kategorii, zapewniając w przybliżeniu ciągłą miarę, która może być analizowana przez ANOVA.
We wszystkich testach statystycznych, głównym celem było zbadanie, czy istniała interakcja leczenie-czas. Interakcja leczenie-czas patrzy na cztery wielkości efektu: leczenie przy linii podstawowej, leczenie po 3 miesiącach, pozorowane przy linii podstawowej i pozorowane po 3 miesiącach. Testuje ona, czy istnieje zmiana w efektach grupy leczenia w czasie w porównaniu z grupą pozorowaną w czasie. Jeśli wystąpiła istotna interakcja leczenie-czas, zbadano różnice w bazowych i kończących się efektach krańcowych, aby ustalić, czy leczenie pozorowane lub anodyna były związane z wynikiem.
.