DISCUSSION
Znaleźliśmy istotne związki między POChP a paleniem tytoniu, środowiskowym narażeniem na tytoń, wiekiem, wykształceniem, gruźlicą, hospitalizacją z powodu chorób układu oddechowego przed 10 rokiem życia, rodzinnym wywiadem w kierunku POChP i liczbą lat przepracowanych w zapylonych miejscach pracy.
Użyliśmy stosunku FEV1 do FVC do zdefiniowania POChP. W przeciwieństwie do FEV1 i FVC indywidualnie, stosunek nie jest silnie związany z pochodzeniem etnicznym, a zatem jest odpowiednią miarą dla porównań międzynarodowych. Użyliśmy dolnej granicy normy stosunku FEV1/FVC w celu zdefiniowania obturacji, a nie stosunku FEV1/FVC <0,70, jak zaleca GOLD, ponieważ ten ostatni jest podatny na stronniczość ze względu na wiek . Określiliśmy naszą miarę jako „zmodyfikowane” GOLD stadium I POChP. Jest to preferowane w porównaniu z użyciem oryginalnego etapu II GOLD, który ma ten sam efekt, ponieważ wykorzystuje tylko stosunek FEV1/FVC i nie obejmuje również FEV1.
Ostatnio sugerowano, że pomiar FEV6 byłby bardziej wiarygodny niż pomiar FVC . Ponownie przeprowadziliśmy przedstawione tutaj analizy z wykorzystaniem stosunku FEV1/FEV6 w miejsce stosunku FEV1/FVC i stwierdziliśmy, że heterogeniczność ryzyka oszacowanego w różnych miejscach została zmniejszona, szczególnie w przypadku korzystania z wyniku binarnego. Poza tym zaobserwowaliśmy tylko niewielkie zmiany i w niniejszym raporcie trzymaliśmy się bardziej konwencjonalnych pomiarów (FEV1 i FEV1/FVC).
Główne skutki palenia tytoniu na POChP zostały obszernie zarejestrowane w ciągu >40 lat . Zmierzony związek między biernym paleniem a POChP jest silny i spójny we wszystkich ośrodkach, pomimo surowej oceny narażenia, takiej jak palenie przez kogoś innego w domu badanego w ciągu ostatnich 2 tygodni. Takie powiązania były zgłaszane już wcześniej. Związek między biernym paleniem a POChP w Guangzhou w Chinach został również podkreślony wcześniej .
Istnieją powody, aby sądzić, że kobiety mogą być narażone na inne ryzyko niż mężczyźni ze względu na różnice w geometrii dróg oddechowych, wzór osadzania cząstek w drogach oddechowych i, być może, różnice hormonalne . Jednak dzielenie naszych próbek według płci zwiększyłoby częstotliwość, z jaką małe podgrupy musiałyby zostać wykluczone z analizy, ponieważ doskonale przewidywały wynik, co negatywnie wpłynęło na dokładność naszych szacunków. Przetestowaliśmy interakcje między płcią a innymi czynnikami w każdym miejscu: żaden nie był statystycznie istotny przy użyciu procedury Simes, aby umożliwić wielokrotne testowanie, a wobec braku wewnętrznych dowodów na różnice między mężczyznami i kobietami, zdecydowaliśmy się połączyć płcie. W badaniu PLATINO częstość występowania POChP była podobna u obu płci, z wyjątkiem aktualnych palaczy, u których stadium GOLD miało tendencję do cięższego przebiegu u kobiet. Jednak kobiety zgłaszały więcej duszności przy danym poziomie upośledzenia wentylacji .
Powszechność POChP wzrastała wraz z wiekiem, mimo że nasza spirometryczna definicja POChP uwzględnia już wiek uczestników, podobnie jak pack-years palenia, z którym jest silnie skorelowana. Najprawdopodobniej odzwierciedla to skumulowany wpływ wielu innych niemierzonych czynników ryzyka, w tym potencjalnie tych wynikających z zanieczyszczenia powietrza, złej diety, złych warunków socjalnych i infekcji. Zakres, w jakim to stowarzyszenie reprezentuje efekt kumulacyjny w całym przedziale wiekowym i do jakiego stopnia oznacza efekt z wczesnego życia związany z niektórymi kohortami urodzeniowymi, jest niemożliwy do określenia na podstawie tych danych przekrojowych.
Wyższy poziom wykształcenia był silnie i znacząco związany z mniejszą liczbą zachorowań. Efekt ten nie wykazywał dużego zróżnicowania w różnych miejscach, chociaż szczegóły systemu edukacji różnią się znacznie. Poziom wykształcenia był wcześniej związany odwrotnie z POChP i z szybszym spadkiem funkcji płuc. Wykształcenie jest odwrotnie związane z wieloma innymi czynnikami ryzyka, takimi jak palenie tytoniu i zawód, które zostały skorygowane lub częściowo skorygowane w tej analizie. Może być również związane z innymi czynnikami ryzyka nieuwzględnionymi w tej analizie, takimi jak warunki społeczne we wczesnym okresie życia i dieta.
Niższa częstość występowania POChP u osób z wysokim BMI jest podobna do zgłaszanej przez inne badania . Zarówno w większym chińskim badaniu wykorzystującym metodologię BOLD, jak i w badaniu PLATINO, w którym zastosowano zasadniczo te same metody, obserwowano stały wzrost częstości występowania POChP wraz ze wzrostem masy ciała, a częstość występowania była szczególnie wysoka u osób z „niedowagą”. W naszych danych jesteśmy w stanie potwierdzić związek z niską masą ciała, ale mamy zbyt mało osób z niedowagą, aby dodać wiarygodne informacje na temat tej specyficznej podgrupy. Lamprecht i wsp. wykazali zwiększone ryzyko u niepalących z niską masą ciała, ale użyli mniej rygorystycznych metod, aby uwzględnić międzyośrodkową zmienność efektów. Paradoksalnie, zauważono, że kiedy badani rzucają palenie, korzyści zarówno dla FEV1, jak i FVC są mniejsze, jeśli przybierają również na wadze .
Hospitalizacja z powodu choroby układu oddechowego przed 10 rokiem życia, inny zarejestrowany marker środowiska wczesnego dzieciństwa lub astmy, była również silnie związana z obturacją, chociaż wielkość efektu nie była spójna w różnych miejscach. W badaniu przekrojowym charakterystyka ta może podlegać znacznym błędom pamięciowym. Chociaż istnieją dowody podłużne, że wczesne problemy z układem oddechowym są związane z czynnością płuc u dorosłych, nie wyklucza to różnic w przypominaniu. Ponadto, hospitalizacja w dzieciństwie nie ma takiego samego znaczenia w każdym miejscu. W tym badaniu najwyższy odsetek osób odpowiadających pozytywnie na to pytanie był w Vancouver w Kanadzie, gdzie nie spodziewalibyśmy się najgorszego stanu zdrowia układu oddechowego we wczesnym okresie życia. W ten sam sposób pytanie o krewnych pierwszego stopnia z POChP może podlegać selektywnej pamięci. Ze względu na niebezpieczeństwo, że przesadziliśmy z kontrolą naszego modelu poprzez włączenie hospitalizacji we wczesnym dzieciństwie i historii rodziny, sprawdziliśmy, czy wyłączenie tych zmiennych z modelu zmienia jakiekolwiek inne wnioski z badania: nie.
Historia gruźlicy była silnie związana z binarną definicją POChP w tym badaniu, a efekt był spójny w naszych lokalizacjach. W przypadku stosunku FEV1 do FVC jako wyniku ciągłego efekt ten był znacznie mniej spójny we wszystkich ośrodkach i nie był istotny. Podobny związek odnotowano wcześniej w badaniu PLATINO. Chociaż związek między utrudnieniem przepływu powietrza a gruźlicą został pierwotnie zaproponowany >50 lat temu, w międzyczasie brakowało danych potwierdzających tę hipotezę. Nie jest w pełni rozstrzygnięte, czy obturacja jest spowodowana zmianami patologicznymi gruźlicy, czy też związanymi z nią czynnikami ryzyka, takimi jak palenie tytoniu i ekspozycja na paliwo z biomasy. Jednak stowarzyszenie nadal znajduje się w tej analizie po kontrolowaniu niektórych z tych czynników ryzyka.
W tym artykule przyjrzeliśmy się tylko bardziej ogólnym markerom ekspozycji przemysłowej, ale te pytania wydają się być równie wrażliwe, jak niektóre bardziej rozbudowane metody . Lata przepracowane w zapylonej pracy były związane z niższym współczynnikiem FEV1/FVC, chociaż efekt nie był znaczący, gdy użyto mniej wrażliwego wyniku binarnego. W przeciwieństwie do tego, zaobserwowaliśmy możliwe dowody na efekt zdrowego pracownika u osób narażonych na pył w ich obecnej pracy. Podobny efekt u osób obecnie narażonych na dymy był mniejszy i nieistotny.
Nie wykazaliśmy żadnego związku między spalaniem biomasy lub paliw stałych a obturacją. Współczynniki szans były konsekwentnie niskie i wykazywały niewielką zmienność w różnych miejscach. Chociaż większość zainteresowania zanieczyszczeniami wewnątrz pomieszczeń koncentrowała się na skutkach dla dzieci, istnieją doniesienia o zwiększonej obturacji, szczególnie u kobiet narażonych na zanieczyszczenia wewnątrz pomieszczeń pochodzące z paliw stałych. Współczynniki szans skorygowane o wiek i palenie tytoniu zostały oszacowane na ∼3 w przypadku narażenia na paliwa stałe w domu, przy czym efekt ten jest najbardziej wyraźny u kobiet. Ponadto, złagodzenie tego rodzaju narażenia może prowadzić do poprawy stanu zdrowia. W rozszerzeniu badania BOLD w Chinach (CESCOPD), przy użyciu tych samych instrumentów, które opisano tutaj, Zhong i wsp. oszacowali skorygowany iloraz szans na poziomie 1,35 (95% CI 1,20-1,52), który jest znacznie większy niż zgłoszony dla Guangzhou w tej analizie i znacznie niższy niż iloraz szans zgłoszony we wcześniejszej metaanalizie. Przyczyny tych rozbieżności są niejasne. Analiza naszych danych z Guangzhou przy użyciu tego samego modelu, co w pracy z Chin, dała iloraz szans 0,90, więc nie sądzimy, aby było to spowodowane różnicami w stosowanych metodach. Brak efektu nie wydaje się być przypisany do braku stosowania takich paliw, ponieważ niektóre miejsca zgłosiły znaczne wykorzystanie, a brak efektu był uniwersalny. Jest prawdopodobne, że wentylacja domów i miejsc do gotowania była inna, a także istniały istotne różnice w stosowanych paliwach z biomasy w poszczególnych obiektach. W związku z tym istnieje możliwość, że na niektóre z obecnych wniosków dotyczących POChP i narażenia na biomasę ma wpływ tendencyjność publikacji. W ostatnim przeglądzie , było wyraźne powiązanie między szerokością przedziałów ufności efektów i wielkości efektów, a najmniejszy przedział ufności był związany z ilorazem szans około 1,03, bardzo podobny do szacunków podanych tutaj .
Spójność w różnych miejscach i siła związku sugerują prawdziwe związki przyczynowe, ale nie są ani konieczne, ani nie zapewniają wystarczających dowodów. Niespójności w różnych miejscach mogą wynikać z nieprecyzyjnych pomiarów i nierozwiązanej konfundacji lub modyfikacji efektu. Wiele z heterogeniczności w różnych ośrodkach zostało usuniętych poprzez zastosowanie FEV1/FEV6 zamiast FEV1/FVC. Trzy ośrodki, Lexington, Londyn i Sydney, miały niski odsetek odpowiedzi. Jest to powszechne w wielu obszarach, gdzie tolerancja na badania jest niska lub gdzie populacja jest bardzo mobilna. Niskie wskaźniki odpowiedzi prawdopodobnie nie będą miały dużego wpływu na szacowane ryzyko względne i są bardziej problemem dla szacunków częstości występowania. Żaden z tych trzech ośrodków nie ma szczególnego wpływu na regresje i żaden z nich nie wykazuje wyraźnie innego wzorca niż pozostałe ośrodki.
Do tej pory badanie BOLD zbierało dane głównie w rozwiniętych gospodarkach rynkowych. Stosunkowo niewiele informacji zebrano z krajów o niskim dochodzie, a przyszłe badania będą koncentrować się bardziej na gospodarkach rozwijających się, w których przewiduje się główny ciężar nadchodzącej epidemii. Jak można się było spodziewać, dominującym zidentyfikowanym czynnikiem ryzyka było palenie tytoniu. Coraz częściej podkreśla się, że inne czynniki są ważne, a niektóre z nich, w tym czynniki działające w okresie niemowlęcym (lub nawet prenatalnym), są trudne do oceny w badaniach przekrojowych. Na istnienie innych czynników wskazuje związek rezydualny z wiekiem po zastosowaniu miary POChP dostosowanej do wieku i po uwzględnieniu pack-years palenia. Wyniki te ponownie podkreślają pilną potrzebę powstrzymania epidemii palenia i potrzebę lepszego zrozumienia czynników wpływających na zdrowie płuc w biedniejszych regionach świata.
.