DECREASING BLADDER CONTRACTILITY
Nadaktywność pęcherza moczowego podczas wypełniania może objawiać się jako mimowolne skurcze detruktorów, zmniejszona podatność pęcherza moczowego i/lub parcia naglące z lub bez nietrzymania moczu. Patofizjologia i leczenie nadaktywności detrusorów są dokładnie omówione w Rozdziale 28. Środki farmakologiczne stosowane w leczeniu nadreaktywności detruktorów są ukierunkowane na hamowanie kurczliwości pęcherza lub zmniejszanie dopływu bodźców czuciowych podczas wypełniania. Atropina i środki atropinopodobne zmniejszają nadaktywność wypieracza o dowolnej przyczynie poprzez hamowanie muskarynowych receptorów cholinergicznych. Bromek propanteliny jest doustnym środkiem o takim mechanizmie działania, jednak działania niepożądane ograniczają jego stosowanie. Obecnie dostępne leki przeciwcholinergiczne to oksybutynina, tolterodyna, propiweryna, chlorek trospium, solifenacyna i darifenacyna. Skuteczność w leczeniu pęcherza nadreaktywnego jest prawdopodobnie podobna wśród tych środków, chociaż ich profile działań niepożądanych mogą się nieco różnić. Wynika to prawdopodobnie, przynajmniej częściowo, z ich różnej selektywności dla podtypów receptorów muskarynowych, przez co mają one różny wpływ na organizm oprócz działania na pęcherz. Oksybutynina ma umiarkowaną selektywność dla receptorów M3 w stosunku do receptorów M2, M4 i M5, ale większe powinowactwo do receptorów M3 i M1. Tolterodyna, propiweryna i chlorek trospium mają tylko umiarkowaną selektywność dla jednego typu receptora muskarynowego w porównaniu z innym. Solifenacyna, podobnie jak oksybutynina, jest bardziej selektywna dla receptorów M1 i M3 niż dla innych typów, a darifenacyna wykazuje największą selektywność dla receptorów M3. Wpływ tych różnic w selektywności receptorów jest prawdopodobnie odpowiedzialny za niektóre z różnic między lekami w stawkach suchość w ustach, spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego, niewyraźne widzenie, zmiany rytmu serca i sedacji.
Pacjenci mogą mieć również redukcje pamięci, uwagi, delirium, senność i zmęczenie, a zmiany te są częściowo ze względu na względną zdolność leku do przekroczenia bariery krew-mózg. Przepuszczalność bariery krew-mózg zwiększa się wraz z wiekiem, stresem i niektórymi chorobami. Wszystkie pięć podtypów receptorów ulega ekspresji w mózgu. M1 jest dominujący w przodomózgowiu i hipokampie (pamięć robocza i hamowanie), M2 wpływa na elastyczność i pamięć, a M3 i M5 na uczenie się. Darifenacyna jest bardziej selektywna dla M3 i najmniej prawdopodobne, aby zablokować M1. Oksybutynina ma małą masę cząsteczkową, wysoką lipofilność i neutralną polarność, co sprawia, że jest bardziej prawdopodobne, aby przekroczyć barierę niż większe, mniej lipofilne, spolaryzowane leki, takie jak darifenacyna, tolterodyna i trospium.
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza chlorowodorek imipraminy, mają wybitne ogólnoustrojowe działanie antycholinergiczne, słabe działanie antymuskarynowe na mięśnie gładkie pęcherza moczowego, działanie przeciwhistaminowe i miejscowe właściwości znieczulające. Imipramina wydaje się również zwiększać opór wypieracza pęcherza moczowego poprzez obwodową blokadę wychwytu noradrenaliny. Może więc być skuteczna w leczeniu zaburzeń magazynowania moczu zarówno poprzez zmniejszenie kurczliwości pęcherza, jak i zwiększenie oporu wypieracza.
Wstrzyknięcia toksyny botulinowej-A do mięśnia wypieracza zostały po raz pierwszy przetestowane w leczeniu neurogennej aktywności wypieracza u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i u dzieci z myelomeningocele. Doskonałe wyniki zastosowania tej terapii do mięśnia wypieracza w neurogennej nadaktywności wypieracza doprowadziły do rozszerzenia tej metody leczenia na nietrzymanie moczu spowodowane idiopatyczną nadaktywnością wypieracza. Chociaż wstępne wyniki są obiecujące, odpowiednia dawka toksyny wymagana dla tego wskazania, jak również wyniki długoterminowe, nie są jeszcze znane.
Kilka nowych opcji leczenia wewnątrzpęcherzykowego w leczeniu neurogennej nadaktywności wypieracza wydaje się obiecujących. Obecnie dostępne metody leczenia wewnątrzpęcherzowego działają albo na aferentny łuk odruchu, takie jak środki znieczulenia miejscowego lub waniloidy, albo na eferentną transmisję cholinergiczną do mięśnia wypieracza, takie jak oksybutynina lub toksyna botulinowa. Agoniści receptorów waniloidowych zmniejszają czucie lub aferentne wejście, które jest niezbędne do wywołania mikcji. Do leków tych należą kapsaicyna i żywoksyfenatoksyna. Żywiciferatoksyna jest ostrą substancją z kaktusa, która jest 1000 razy silniejsza niż kapsaicyna w interakcji z receptorami waniloidowymi w celu pobudzenia, a następnie odwrażliwienia nerwów dośrodkowych, szczególnie włókien C lub aferentów pęcherza, będąc jednocześnie znacznie mniej bolesną niż kapsaicyna w przypadku wstrzykiwania do pęcherza. Leki te mogą podnieść próg objętości dla mikcji i są potencjalnie przydatne w zaburzeniach bólowych i pęcherzu nadreaktywnym, z lub bez nietrzymania moczu.
Inne leki, które były stosowane w celu zmniejszenia kurczliwości pęcherza moczowego obejmują agonistów β-adrenergicznych, inhibitory prostaglandyn i sulfotlenek dimetylu. Ogólna odpowiedź kliniczna w przypadku tych środków była na ogół niewielka.
.