Discussion
Mortality from stone disease is increasing with the current upward trend suggesting an increase of 3.8 deaths/year over the forthcoming years in England and Wales. Jednak w ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpił również równoczesny wzrost liczby hospitalizacji (konsultacji szpitalnych, procedur i przyjęć do szpitala) związanych z kamicą moczową 2, 3. W samej Anglii, w roku kończącym się w marcu 2014 r., było 84 958 przyjęć do szpitala z powodu kamicy moczowej, przy stosunku liczby mężczyzn do liczby kobiet wynoszącym 2:1. Jest to w porównaniu z 75 619 przyjęciami w latach 2008-2009, co stanowi wzrost o 12,4% w ciągu 5 lat 5, 6. Może się to częściowo przyczynić do częstszego wykrywania kamieni moczowych i późniejszych interwencji chirurgicznych lub nadzoru 3, 7. W ostatnich dziesięcioleciach nastąpił równoczesny wzrost liczby epizodów związanych z kamicą, a także duży wzrost liczby interwencji, takich jak litotrypsja i zabiegi endoskopowe 3.
Ale dane przedstawione w tym raporcie odzwierciedlają tylko Anglię i Walię, trendy w równie rozwiniętych krajach, takich jak USA i niektóre kraje europejskie oraz kraje dalekiego wschodu, takie jak Japonia i Korea, odzwierciedlają ten wzrost kamicy moczowej jako globalnego obciążenia chorobowego. Sugeruje się różne czynniki, które można przypisać, w tym zmiany w diecie, zmniejszenie spożycia płynów doustnych, otyłość, zwiększoną średnią długość życia i szersze globalne zmiany klimatyczne 8.
Publikowane dane ONS dotyczące śmiertelności nie rozróżniają pierwotnych i przyczynowych lub wtórnych przyczyn zgonu. Dostępne dane wyszczególniają jedynie wszystkie przyczyny zgonu, które są wymienione w akcie zgonu, dlatego obecnie nie jest możliwe stwierdzenie, czy kamica moczowa była pierwotną przyczyną zgonu, chociaż jest to mało prawdopodobne, ani określenie pierwotnej przyczyny zgonu dla każdego pacjenta z tej bazy danych.
Wyniki badań wskazują, że chociaż kamica moczowa występuje znacznie rzadziej u kobiet niż u mężczyzn, to 1,5-krotnie większy odsetek kobiet umiera z powodu choroby kamiczej niż ich męscy odpowiednicy. Istnieje już wiele danych pozwalających przeanalizować zmieniającą się epidemiologię występowania kamicy i wyjaśnić obserwowane różnice między płciami 9. Częstość występowania kamicy moczowej jest nadal większa u mężczyzn niż u kobiet, jednak różnica między płciami zmniejsza się – w badaniu przeprowadzonym w USA przez Strope’a i wsp.7 odnotowano stosunek 1,3:1 między mężczyznami a kobietami, w porównaniu z 3,4:1 około 30 lat wcześniej, w latach 70. ubiegłego wieku. Podobnie Scales i wsp.10 odnotowali zmniejszenie stosunku skorygowanego o wskaźniki wypisów z powodu kamicy z 1,7:1 do 1,3:1 w ciągu 5 lat od 1997 do 2002 roku. Trendy zachorowań na kamicę u kobiet rosną w szybszym tempie niż u mężczyzn; podobnie wzrasta częstość występowania kamicy kwasu moczowego 11. Postuluje się coraz częstsze występowanie otyłości jako uznanego czynnika ryzyka rozwoju kamicy moczowej i późniejszych powikłań tej choroby. Ryzyko to wydaje się zwiększone u kobiet w porównaniu z ich męskimi odpowiednikami, co potencjalnie może tłumaczyć większą śmiertelność kobiet z kamicą moczową niż mężczyzn 10, 12.
Częstym powikłaniem kamicy jest UTI. Może ono występować jako spektrum, począwszy od stosunkowo łagodnego, nawracającego UTI lub przytłaczającej urosepsy i wynikającej z niej niewydolności wielonarządowej. Urosepsa jako odsetek wszystkich przypadków sepsy u dorosłych stanowi 25% przypadków sepsy 13, 14. Uważa się, że u pacjentów z kamicą patofizjologią prowadzącą do sepsy jest albo macierz kamicy działająca jako rezerwuar dla hodowli bakterii, albo przewlekła kolonizacja bakteryjna dróg moczowych prowadząca do nawracających UTI; w obu przypadkach może dojść do ciężkiej sepsy 15. Aktualne piśmiennictwo nie dostarcza jednoznacznych danych dotyczących różnic w śmiertelności spowodowanej chorobą kamiczą w zależności od płci, a sama choroba kamicza nie jest prawdopodobnie główną przyczyną zgonu u tych pacjentów; jednakże, jak można wywnioskować na podstawie ustalonych powikłań ostrej postaci choroby kamiczej i podstawowych procesów patofizjologicznych, urosepsa wtórna do przeszkadzających kamieni w drogach moczowych może stanowić znaczną część powikłań i późniejszej śmiertelności 16.
Istniejące badania z zakresu medycyny krytycznej wskazują, że chociaż sepsa ze wszystkich przyczyn, w tym moczowa, występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, kobiety konsekwentnie mają większą śmiertelność niż mężczyźni, gdy wymagają leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii (ICU) 17. W dużym wieloośrodkowym badaniu obejmującym prawie 19 000 hospitalizowanych pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym, zarówno śmiertelność wewnątrzszpitalna, jak i śmiertelność na OIT była znacząco większa u kobiet niż u mężczyzn w przypadku wszystkich przyczyn sepsy. Ta różnica utrzymywała się po dostosowaniu do charakterystyki linii podstawowej i różnic w procesach opieki specyficznych dla płci 17. Wyniki te mogą tłumaczyć gorsze wyniki, a tym samym większą śmiertelność kobiet z chorobą kamiczą, jeśli jest ona później powikłana sepsą i przyjęciem na oddział intensywnej terapii.
Przy dalszym rozważaniu sepsy i następującego po niej wstrząsu septycznego jako potencjalnej przyczyny śmiertelności u pacjentów z obstrukcyjną kamicą górnych dróg moczowych, Tambo i wsp.18 podali niską liczbę płytek krwi i niski poziom albumin jako niezależne wskaźniki rozwoju wstrząsu septycznego. Porównując pacjentów, u których rozwinął się wstrząs nieseptyczny i wstrząs septyczny, większy odsetek kobiet niż mężczyzn rozwinął wstrząs septyczny (55% vs 41%). Wskazuje to na stosunkowo większą zachorowalność u kobiet z ostrym obturacyjnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.
Wstrząs septyczny jest uznanym powikłaniem kamicy moczowodowej niezależnie od sposobu postępowania – zachowawczego lub chirurgicznego. Ostatnie dane z bazy danych Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study dotyczące wskaźników zakażeń pooperacyjnych wskazują, że wśród innych czynników, przy niezależnej korekcie, płeć żeńska była wyraźnym niezależnym czynnikiem ryzyka zakażenia pooperacyjnego po ureteroskopii 19.
Jak w przypadku wszystkich procedur chirurgicznych, interwencje operacyjne w kamicy moczowodowej wiążą się z ryzykiem powikłań i późniejszej śmiertelności bezpośrednio związanej z samą procedurą techniczną. Powikłania te mają niską częstość występowania, a badania szacują częstość występowania poważnych powikłań na <2% 20. Te bezpośrednie powikłania ureteroskopii obejmują awulsję moczowodu, perforację, abrazję błony śluzowej, zwężenie i poważny krwotok. Opublikowane badania dotyczące bezpośrednich związków z późniejszą śmiertelnością wydają się skąpe; jednak doniesienia o zdarzeniach i powikłaniach śródoperacyjnych, choć stosunkowo obfite, wykraczają poza zakres niniejszego opracowania.
Powszechnie wiadomo, że kamienie szczawianu wapnia są najczęściej występującym typem kamieni, stanowiąc ≈70% wszystkich kamicy układu moczowego 21. Lieske i wsp.21 stwierdzili, że u osób w wieku <55 lat drugim co do częstości występowania składem kamieni był hydroksyapatyt, a u osób w wieku >55 lat kamienie kwasu moczowego. Analizując korelację między rodzajem kamieni a płcią, kobiety miały więcej kamieni hydroksyapatytowych i struwitowych niż mężczyźni. Kamienie kwasu moczowego i szczawianu wapnia występowały częściej u mężczyzn we wszystkich grupach wiekowych 21, 22. Chociaż wszystkie typy składu kamieni mogą sprzyjać infekcjom, kamienie struwitowe i węglanowo-apatytowe są uważane za „kamienie infekcyjne”, które stwarzają większe ryzyko urosepsy 23. Ta cecha, w połączeniu z większą częstością występowania takich „kamieni infekcyjnych” u kobiet, może częściowo dodatkowo przyczyniać się do przedstawionych różnic w śmiertelności ze względu na płeć.
Profilaktyczne podawanie środków przeciwdrobnoustrojowych przed każdą interwencją operacyjną jest zalecane zarówno przez AUA, jak i Europejskie Towarzystwo Urologiczne i powinno się kierować miejscową wrażliwością na środki przeciwdrobnoustrojowe 15. Chociaż nie jest to specyficzne dla urosepsy wtórnej do kamicy moczowej, niewłaściwa profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa jest odwrotnie związana z wyższą śmiertelnością w ciężkim UTI niż całkowite pominięcie antybiotyków we wczesnym postępowaniu 24.
Najczęściej występującymi bakteriami wywołującymi UTI są Escherichia coli i Proteus. W ciągu ostatnich dziesięcioleci szczepy przeciwdrobnoustrojowe tych i innych bakterii stanowiły coraz większe wyzwanie w leczeniu złożonych pacjentów 14. Szczególnie w przypadku pacjentów poddawanych wielokrotnym zabiegom chirurgicznym z nieprawidłową anatomią układu moczowego, u których istnieje większe ryzyko rozwoju nawracających zakażeń układu moczowego i urosepsy wymagającej antybiotyków. U pacjentów z kamieniami moczowymi i cechami UTI lub poddawanych zabiegom interwencyjnym rutynowo pobiera się próbkę moczu z pęcherza moczowego na posiew i mikroskopię, aby ukierunkować podawanie antybiotyków; wykazano jednak, że nie pozwala to przewidzieć urosepsy jako powikłania po zabiegach endoskopowych. Zamiast tego wykazano w badaniach prospektywnych, że hodowla moczu z miedniczek nerkowych i moczu z kamieni ma większą pozytywną wartość predykcyjną w posocznicy pooperacyjnej w porównaniu z próbkami z pęcherza moczowego 25.
Niewydolność nerek wtórna do kamicy moczowej może być ostrym lub przewlekłym powikłaniem uszkodzenia i niedrożności dróg moczowych. Ze względu na przewlekłość procesu upośledzenia funkcji nerek i choroby kamiczej trudno jest ilościowo określić związek upośledzenia funkcji nerek z bezpośrednią śmiertelnością z powodu kamicy moczowej. Jednakże stwierdza się, że upośledzenie funkcji nerek wtórne do kamicy moczowej jest dodatnio skorelowane z wielkością kamienia, liczbą interwencji chirurgicznych, częstością występowania UTI oraz częstością nawrotów lub epizodów objawowych 26. Dokładniej, istnieją również związki pomiędzy zakażeniem kamieniami struwitowymi, które często występują jako obustronne kamienie staghorn, a upośledzeniem funkcji nerek. Obecność kamieni moczowych jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek; jednak osoby tworzące kamienie stanowią mniejszość pacjentów, szacunkowo 3,2% lub mniej, ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) wymagającą leczenia nerkozastępczego 27, 28. W badaniu francuskim szacuje się, że trzech pacjentów na 100 000 z kamicą moczową rocznie przechodziłoby do ESRD przy założeniu, że częstość występowania kamicy wynosi 10% 27. Badania wskazują, że wszyscy chorzy z kamicą moczową, niezależnie od rodzaju kamienia, wykazują obniżony klirens kreatyniny w porównaniu z grupą kontrolną, co wskazuje na konieczność uświadomienia sobie, że niewydolność nerek jest powikłaniem choroby kamiczej 29.