Zostałeś wezwany do domu mężczyzny z trudnościami w oddychaniu. Podczas gdy twój partner opiekuje się pacjentem, ty przeglądasz jego leki. Znajdujesz Digitalis, Lasix, Lisinopril i Micro-K. Po konsultacji z partnerem ustalasz, że dolegliwości pacjenta są objawami pogorszenia lub zaostrzenia zastoinowej niewydolności serca (congestive heart failure, CHF).
CHF występuje ostro lub rozwija się przewlekle i można ją zdefiniować jako niezdolność serca do utrzymania odpowiedniego krążenia krwi. CHF może dotyczyć prawej, lewej lub obu komór serca. Objawy i symptomy różnią się w zależności od przyczyny, stopnia niewydolności i zaangażowanej komory.
Ostra niewydolność serca jest najczęściej spowodowana zawałem mięśnia sercowego (MI). Śmierć tkanki powoduje zmniejszenie kurczliwości mięśnia lub niewydolność zastawek. Pojawiają się typowe objawy wstrząsu kardiogennego. Obejmują one ból w klatce piersiowej, duszność i obrzęk płuc.
Przewlekła niewydolność serca przebiega bardziej subtelnie niż ostra niewydolność serca. Może być również trudniejsza do rozpoznania. Najbardziej niepokojąca jest niewydolność lewokomorowa. Lewostronna niewydolność serca jest najczęściej spowodowana przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Lewa komora serca napiera na wysokie ciśnienie tętnicze. Powoduje to powiększenie ściany komory, znane jako przerost.
W miarę trwania procesu chorobowego serce zaczyna się przebudowywać. Remodeling to proces zmiany kształtu mięśnia sercowego. Normalnie serce jest spiczaste u dołu, a komory mają kształt litery „V”. Taki kształt pozwala komorze utrzymać prawidłową frakcję wyrzutową (EF) wynoszącą około 70%. Oznacza to, że 70% krwi znajdującej się w komorze jest wypompowywane na zewnątrz. W miarę przebudowy serca, ściany komory rozciągają się i stają się cieńsze. Kształt komory staje się zaokrąglony, a mięsień sercowy słabnie. Obniża się EF i dochodzi do cofania się krwi. Niewydolność lewokomorowa powoduje cofanie się krwi do krążenia płucnego. Ponieważ ciśnienie w płucnych naczyniach krwionośnych wzrasta, płyn jest wpychany do pęcherzyków płucnych, co powoduje obrzęk płuc.
Cztery stadia niewydolności serca
Wczesne stadia niewydolności serca (klasa I) przebiegają z niewielką ilością oznak lub objawów, a czynności życia codziennego nie są zaburzone. We wczesnych stadiach może wystąpić napadowa nocna duszność (PND), czyli stan, w którym pacjentowi brakuje tchu podczas leżenia na wznak. PND jest wynikiem obecności płynu w płucach, który blokuje wymianę tlenu. Kiedy pacjent znajduje się w pozycji pionowej, płyn znajduje się w podstawach płuc. Kiedy pacjent leży na wznak, płyn rozprzestrzenia się po polach płucnych. Oznacza to, że więcej tlenu jest zablokowane przed wymianą w pęcherzykach płucnych. Pacjent będzie budził się z dusznością. Pacjent stopniowo zacznie spać z większą ilością poduszek i będzie budził się częściej. W końcu pacjent nie będzie mógł leżeć w pozycji leżącej. Poziom peptydu natriuretycznego typu B (BNP), białka uwalnianego w celu ułatwienia organizmowi kompensacji niewydolności serca, wzrośnie i będzie pomocnym narzędziem diagnostycznym w szpitalu.
Niewydolność serca klasy II jest nadal klasyfikowana jako łagodna, ale pacjent zacznie odczuwać duszność przy umiarkowanym wysiłku. Pacjent czuje się dobrze w spoczynku, ale brakuje mu tchu podczas wykonywania rutynowych czynności.
Pacjenci z niewydolnością serca klasy III, która jest uważana za umiarkowaną, mają trudności z wykonywaniem czynności życia codziennego. Niegdyś proste czynności, takie jak chodzenie do skrzynki pocztowej lub po schodach, teraz wiążą się z ekstremalnymi zaburzeniami oddychania. Dowody na to można znaleźć w domu pacjenta. Krzesło na szczycie schodów może sugerować, że pacjent musi często odpoczywać.
Przechodząc do ciężkiej niewydolności serca, pacjenci z niewydolnością serca klasy IV są w ciągłym niepokoju – nawet w spoczynku. EF może zbliżać się do wartości jednocyfrowych. Pacjenci ci nie będą w stanie wykonywać normalnych czynności i mogą zostać ograniczeni do wygodnego fotela lub do pionowego łóżka szpitalnego.
Właściwa ocena i leczenie
Ocena pacjentów z niewydolnością serca wymaga zebrania dokładnego wywiadu. Wydarzenia, które doprowadziły do zadyszki, pomagają ustalić, czy przyczyna jest ostra czy przewlekła. Pomagają także określić stopień zaawansowania choroby pacjenta. Wywiad dotyczący przyjmowania leków, taki jak w przypadku powyższego pacjenta, pomaga potwierdzić występowanie CHF. Naparstnica, inotrop, zwiększa siłę skurczu. Lasix, lek moczopędny, pomaga usuwać płyny, powodując oddawanie moczu. Ten ostatni jest często przepisywany wraz z suplementami potasu, takimi jak Micro-K. Inhibitory ACE, takie jak Lisinopril, zmniejszają ciśnienie krwi i obciążenie wstępne, co pomaga ograniczyć rezerwę płynów.
Ocena fizyczna znajduje tych pacjentów w pozycji pionowej z nogami w pozycji zależnej lub w dół. Nogi trzymane w dół zmniejszają powrót krwi do serca, co z kolei zmniejsza ilość płynu w płucach. Odgłosy oddechowe ujawnią dwustronne rhonchi lub trzaski. Będą one zazwyczaj w podstawach płuc. Jednostronne trzeszczenia nie są oznaką niewydolności serca, ale sugerują występowanie innych chorób, takich jak zapalenie płuc. W miarę postępu choroby i wypełniania się podstaw płuc płynem odgłosy podstawne będą słabsze lub nieobecne, a trzaski będą słyszalne w płatach górnych. We wczesnych stadiach niewydolności serca może występować świszczący oddech. Gdy płyn zaczyna napływać do płuc, oskrzela zwężają się, starając się zatrzymać płyn na zewnątrz. Zwężenie to będzie powodować świszczący oddech. Zjawisko to określa się mianem astmy sercowej. Ostrożnie! Traktowanie niewydolności serca jako astmy może pogorszyć stan.
Ciągły napływ płynu do płuc spowoduje w końcu niewydolność prawej komory. W tym czasie płyn będzie się cofał do reszty ciała. Pacjenci będą mieli opuchnięte kostki i wodobrzusze, czyli płyn w jamie brzusznej. Jest to oznaka postępu choroby, ale nie stanowi ostrego zagrożenia życia.
Celem leczenia jest dotlenienie pacjenta i usunięcie płynu z płuc. Konieczne jest podanie tlenu o wysokim stężeniu. Następnie należy rozważyć pozycję pacjenta. Stan pacjentów z niewydolnością serca można poprawić, pomagając im w przyjęciu pozycji pionowej tolerowanej przez stan psychiczny i ciśnienie tętnicze. W skrajnych przypadkach można zastosować maskę workową wspomagającą wysiłek oddechowy. W niektórych systemach można zezwolić na stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), czyli maski zapewniającej stałe ciśnienie w płucach. Ciśnienie to pomaga pacjentowi do wymiany tlenu z kopii zapasowej płynu. Ratownicy medyczni posiadający zdolności farmakologiczne mogą rozważyć większe dawki nitrogliceryny, takie jak 0,8 mg (dwa rozpylenia lub tabletki) jako dawkę początkową.
Twoja ocena była prawidłowa. U pacjentki wystąpiło zaostrzenie CHF potwierdzone podwyższonym stężeniem BNP. Pacjenta poddano ocenie w celu wykluczenia zapalenia płuc i zawału serca. Dostosowano jego dawki leków i wypisano go do domu.
.