Evaluation of Anosognosia in Alzheimer’s Disease Using the Symptoms of Early Dementia-11 Questionnaire (SED-11Q)

Abstract

Aims: The objective is to propose a brief method to evaluate anosognosia in Alzheimer’s disease (AD) using the Symptoms of Early Dementia-11 Questionnaire (SED-11Q), a short informant-based screening questionnaire for identifying dementia. Metody: Uczestnikami badania było 107 osób w podeszłym wieku: 13 z Clinical Dementia Rating (CDR) równym 0,5, 73 z łagodną AD o CDR 1 oraz 21 z umiarkowaną AD o CDR 2. Pacjenci i opiekunowie odpowiadali na pytania zawarte w SED-11Q niezależnie, a stopień rozbieżności wskazywał na nasilenie anozognozji. Wyniki: Wyniki były następujące: punktacja opiekunów wynosiła 2,46 ± 1,85 (średnia ± SD) w CDR 0,5, 6,36 ± 3,02 w CDR 1 i 9,00 ± 1,14 w CDR 2; punktacja pacjentów wynosiła odpowiednio 2,00 ± 1,78, 2,55 ± 2,33 i 1,33 ± 2,46. Rozbieżność wynosiła odpowiednio 0,46 ± 1,61, 3,81 ± 3,95 i 7,67 ± 2,87, a oceny opiekunów były znacząco wyższe niż oceny pacjentów w CDR 1 i CDR 2 (p Wniosek: SED-11Q służy podwójnemu celowi: ocena opiekuna jest przydatna w badaniach przesiewowych w kierunku otępienia, a wszelkie rozbieżności między oceną pacjenta a oceną opiekuna są traktowane jako wskaźnik nasilenia anozognozji; może to być pouczające dla opiekunów i istotne dla skutecznej opieki.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Deficyt poziomu samoświadomości choroby, anosognozja, został uznany za jeden z typowych objawów choroby Alzheimera (AD), a samoświadomość stopniowo pogarsza się w miarę postępu choroby. Pacjenci z anozognozją mają trudności w samokontroli z perspektywy osoby trzeciej i mają tendencję do przeceniania swoich możliwości. Nadmierna pewność siebie wynikająca ze zmniejszonego wglądu ma negatywny wpływ na obciążenie opiekunów, wykraczający poza deficyty poznawcze i upośledzenie funkcjonalne. W połączeniu z obciążeniem związanym z opieką, rozbieżność między oceną deficytów dokonaną przez opiekuna i pacjenta może doprowadzić do załamania relacji, a to z kolei do wystąpienia behawioralnych i psychologicznych objawów otępienia (BPSD) .

Na przykład, pobudzone i agresywne zachowania mogą być wywołane przez negatywnie zmienione relacje interpersonalne między pacjentami i opiekunami. Często zdarza się, że pacjenci z anozognozją nie chcą przyznać się do swoich deficytów i porażek. Jeśli opiekunowie zwrócą uwagę na ich niepowodzenia, pacjenci mogą mieć poczucie, że są bezpodstawnie krytykowani, ponieważ głęboko wierzą, że mają rację. Z powodu obniżenia zdolności do formułowania myśli i kontrolowania stanów emocjonalnych, chorzy mogą łatwo się denerwować i uciekać się do agresji fizycznej. Aby zapobiegać i/lub łagodzić pobudzenie i agresję, coraz więcej dowodów przemawia za tym, że interwencje psychologiczne są strategią pierwszej linii postępowania. Opiekunowie, którzy starają się zrozumieć intencje stojące za zachowaniami pacjentów, mogą odnieść większy sukces w ograniczaniu BPSD niż opiekunowie, którzy pełnią jedynie rolę fizyczną i opiekuńczą, a pacjenci, którzy czują się doceniani i szanowani przez swoich opiekunów, mogą być mniej skłonni do uciekania się do nieodpowiednich zachowań .

Jak opisano powyżej, korzystne jest, aby opiekunowie rozumieli, jak czują się pacjenci i postrzegali ich deficyty z ich perspektywy. Dlatego ocena anozognozji jest niezbędnym warunkiem skutecznej opieki .

Anozognozję można ocenić w następujący sposób. Pacjenci i opiekunowie niezależnie od siebie odpowiadają na te same pytania dotyczące funkcjonowania pacjenta. Ocena opiekuna jest traktowana jako obiektywny standard, a wszelkie rozbieżności między oceną pacjenta a oceną opiekuna są traktowane jako wskaźnik ciężkości anozognozji. W niniejszej pracy opisano krótką metodę oceny anozognozji w chorobie Alzheimera przy użyciu Kwestionariusza Objawów Wczesnej Demencji-11 (Symptoms of Early Dementia-11 Questionnaire, SED-11Q). SED-11Q jest krótkim, opartym na informacjach kwestionariuszem przesiewowym, który jest używany do rozpoznawania demencji zarówno w warunkach klinicznych, jak i środowiskowych oraz do wczesnego wykrywania niezdiagnozowanej choroby Alzheimera i innych rodzajów demencji. Ponieważ deficyty spowodowane przez demencję przejawiają się w różnych aspektach, SED-11Q zawiera pytania dotyczące 11 wczesnych oznak deficytów pamięci, trudności w wykonywaniu czynności życia codziennego oraz zmian w interakcjach społecznych i osobowości. SED-11Q w sposób wiarygodny różnicuje osoby bez demencji od osób z demencją. W warunkach klinicznych z udziałem lekarzy i innego personelu medycznego można zastosować statystycznie optymalną wartość odcięcia 2/3, która wskazuje na czułość 0,841 i swoistość 0,901. W środowisku lokalnym, gdzie osoby starsze mieszkające w społeczności są badane w kierunku otępienia, zaleca się wartość odcięcia 3/4, która wskazuje czułość 0,764 i swoistość 0,963, ze względu na wysoką swoistość i pozytywne wartości predykcyjne. Oprócz 11 pytań kwestionariusz SED-11Q zawiera 2 dodatkowe pytania dotyczące urojeń i złudzeń, a w przypadku stwierdzenia urojeń lub złudzeń zalecana jest konsultacja lekarska.

Kwestionariusz SED-11Q jest łatwy do wykonania w ciągu 5 minut i jest przyjazny zarówno dla pacjenta, jak i dla jego opiekuna, ponieważ należy odpowiedzieć tylko na 11 pytań z odpowiedziami tak/nie. Wyniki mogą być pouczające dla opiekunów i stanowić dla nich okazję do ponownego przemyślenia swoich relacji z pacjentami i poprawy jakości opieki.

Metody

Uczestnikami badania było 107 osób w podeszłym wieku: 13 z amnestycznymi łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (MCI) w skali Clinical Dementia Rating (CDR) 0,5, 73 z łagodnym otępieniem z AD w skali CDR 1 oraz 21 z umiarkowanym AD w skali CDR 2. Osoby z otępieniem były pacjentami ambulatoryjnymi, którzy zostali zdiagnozowani zgodnie z kryteriami chorób otępiennych, takimi jak NINCDS-ADRDA . MCI rozpoznawano zgodnie z zaleceniami raportu International Working Group on Mild Cognitive Impairment . CDR 0,5 uznawano za MCI, chociaż zaproponowano inną klasyfikację, według której CDR 0,5 obejmuje zarówno łagodne, jak i wcześniejsze otępienie lub odpowiada bardzo łagodnemu otępieniu. Depresja była kryterium wykluczającym MCI w CDR 0,5. Informatorzy zostali ograniczeni do opiekunów, którzy byli członkami rodziny i znali czynności życia codziennego pacjenta. Informatorzy ci mieli normalne zdolności poznawcze bez depresji, a zarówno opiekunowie, jak i pacjenci byli bez chorób psychiatrycznych, delirium lub niezrozumienia werbalnego, w tym afazji.

Informatorzy byli zobowiązani do wypełnienia kwestionariusza SED-11Q, który składa się z 11 pytań dotyczących następujących kwestii: powtarzające się mówienie, trudności w zrozumieniu kontekstu, obojętność na ubranie, trudności w sprzątaniu, zapominanie jednego z dwóch przedmiotów, trudności w samoleczeniu, zachowania czasochłonne, trudności w planowaniu, trudności w zrozumieniu złożonych tematów, utrata zainteresowań oraz stawanie się drażliwym i podejrzliwym. Do każdej z pozycji proszono o odpowiedź „tak” lub „nie” (tak = 1 punkt). Dwa dodatkowe pytania dotyczące złudzeń i iluzji nie były zawarte w kwestionariuszu SED-11Q dla pacjentów (SED-11Qp) (ryc. 1); dlatego te 2 pytania zostały wyłączone z obliczeń różnic.

W odniesieniu do BPSD, uczestnicy byli zobowiązani do wypełnienia japońskiej wersji skali zaburzeń zachowania w otępieniu (DBD) . DBD składa się z 28 pozycji, w tym najczęstszych objawów, takich jak powtarzające się pytania, gubienie lub chowanie rzeczy, brak zainteresowania codziennymi czynnościami, nocne czuwanie, nieuzasadnione oskarżenia, nadmierne spanie w ciągu dnia i pacykowanie. Wyniki wahają się od 0 do 84, a wysoki wynik wskazuje na większe nasilenie BPSD.

Pacjenci byli zobowiązani do wypełnienia kwestionariusza SED-11Qp w celu oceny ich świadomości deficytów. Tendencję depresyjną oceniano za pomocą japońskiej wersji Geriatrycznej Skali Depresji (GDS). GDS jest samooceniającą skalą przesiewową depresji dla populacji osób starszych, która zawiera pytania dotyczące 15 pozycji. Wyniki 0-4 oznaczają brak tendencji depresyjnych, wyniki 5-9 oznaczają łagodne tendencje depresyjne, a wyniki 10-15 oznaczają poważne tendencje depresyjne.

Do zewnętrznej walidacji SED-11Q użyto standaryzowanego kwestionariusza anozognozji, japońskiej wersji kwestionariusza Anosognosia Questionnaire for Dementia (AQ-D) , który zawiera pytania dotyczące świadomości deficytów w funkcjonowaniu intelektualnym (22 pozycje) oraz domen nastroju i zachowania (8 pozycji). Każda pozycja AQ-D była oceniana w skali 0-3: nigdy (0 punktów), czasami (1 punkt), zwykle (2 punkty) lub zawsze (3 punkty). Niższe wyniki pacjentów wskazywały na deficyty świadomości w porównaniu z wynikami opiekunów.

Sumowane wyniki SED-11Q porównano między grupami CDR za pomocą ANOVA 2 × 3 miar powtarzanych (pacjenci i ich opiekunowie w parach oraz 3 grupy według CDR). W celu walidacji zewnętrznej oceniono korelację z wynikami SED-11Q i AQ-D. Ze względu na efekty sufitowe w CDR 2, analizy podtematów i korelacji SED-11Q z GDS i DBD przeprowadzono tylko z pacjentami w CDR 1. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu japońskiej wersji SPSS for Windows w wersji 19.0 (IBM Corp., New York, N.Y., USA). Za istotność przyjęto wartość p < 0,05. Rada Etyki Uniwersytetu Gunma School of Health Sciences zatwierdziła wszystkie procedury (nr 21-27), a od uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę.

Wyniki

Dane demograficzne przedstawiono w tabeli 1. Wyższy wynik wskazuje na bardziej nasilone objawy. Oceny opiekunów wynosiły 2,46 ± 1,85 (średnia ± SD) w CDR 0,5, 6,36 ± 3,02 w CDR 1 i 9,00 ± 1,14 w CDR 2. Wyniki w CDR 2 były istotnie wyższe niż w CDR 1, a wyniki w CDR 1 były istotnie wyższe niż w CDR 0,5. Oceny pacjentów wynosiły 2,00 ± 1,78 w CDR 0,5, 2,55 ± 2,33 w CDR 1 i 1,33 ± 2,46 w CDR 2; nie było istotnej różnicy między 3 grupami. Rozbieżność wynosiła 0,46 ± 1,61 w CDR 0,5, 3,81 ± 3,95 w CDR 1 i 7,67 ± 2,87 w CDR 2 (tabela 1). Jeśli chodzi o rozbieżności, ocena opiekuna była istotnie wyższa niż ocena pacjenta w grupach CDR 1 i CDR 2 (p < 0,001 w obu grupach), ale nie w grupie CDR 0,5 (p = 0,641). Rozbieżność ta była istotnie różna pomiędzy grupami (p < 0,001, ryc. 2).

Przeprowadzono korelację SED-11Q i AQ-D z 43 parami i stwierdzono, że wyniki oceny za pomocą SED-11Q były istotnie skorelowane z wynikami oceny za pomocą AQ-D: wyniki pacjenta (r = 0,549, p < 0.001), wyniki opiekunów (r = 0,646, p < 0,001) i wyniki rozbieżności (r = 0,669, p < 0,001).

Współczynniki korelacji z DBD wynosiły r = 0.132 (p = 0,236) w punktacji pacjentów, r = 0,524 (p < 0,001) w punktacji opiekunów i r = 0,349 (p = 0,001) w punktacji rozbieżności. Współczynniki korelacji z GDS wynosiły r = 0,561 (p < 0,001) w punktacji pacjentów, r = -0,092 (p = 0,538) w punktacji opiekunów i r = -0,401 (p = 0,005) w punktacji rozbieżności. Analiza podpozycji została przeprowadzona z pacjentami w CDR 1 (ryc. 3). Rycina 3 przedstawia stosunek poszczególnych pozycji w CDR 1: zarówno świadomi opiekunowie, jak i pacjenci, świadomi opiekunowie i nieświadomi pacjenci (anozognozja lub hiponozognozja), nieświadomi opiekunowie i świadomi pacjenci (hipernozja) oraz świadomi opiekunowie i nieświadomi pacjenci. Współczynniki przypadków, w których pacjenci byli świadomi, a opiekunowie nieświadomi, wynosiły 9,6% w trudnościach w sprzątaniu, 12,3% w zapominaniu jednego z dwóch przedmiotów i 12,3% w zachowaniach czasochłonnych.

Dyskusja

Prezentowane badanie wykazało, że krótki kwestionariusz oparty na SED-11Q może wiarygodnie ocenić anozognozję w AD. Pokazuje to, że SED-11Q może służyć podwójnemu celowi w warunkach klinicznych: ocena opiekuna jest przydatna do wczesnego wykrywania niezdiagnozowanej demencji, a rozbieżność pomiędzy oceną opiekuna i pacjenta wskazuje na nasilenie anozognozji.

Anozognozja zwiększa swoje nasilenie wraz z postępem choroby, jak wykazały wcześniejsze badania. W CDR 0,5, rozbieżność oceny między pacjentem a opiekunem była kontrowersyjna, ale ta rozbieżność nie była znacząca w obecnym badaniu.

W odniesieniu do BPSD, wyniki opiekunów były umiarkowanie skorelowane z wynikami BPSD mierzonymi przez DBD. Korelacje te sugerowały, że BPSD będzie bardziej nasilone, gdy deficyty staną się wyraźne w wielu domenach w CDR 1. Nie ma sensu alarmować pacjentów o ich deficytach, ponieważ zmniejszona samoświadomość ich deficytów jest jednym z charakterystycznych objawów związanych z degeneracją w AD. Jak sugerowały wcześniejsze badania, opiekunowie, którzy starają się zrozumieć znaczenie słów i działań pacjenta, mogą być bardziej skuteczni w redukowaniu BPSD; Jest to skuteczna strategia dla opiekunów, aby zaakceptować perspektywę pacjentów, nawet jeśli ich zachowania są problematyczne .

Kwestionariusz SED-11Q służy jako zasób do radzenia sobie z problemami, aby zachęcić rodziny do zrozumienia i zaakceptowania perspektywy pacjentów. Wizualne porównanie tego, co zostało napisane zarówno przez pacjentów, jak i opiekunów może mieć pozytywny wpływ na opiekunów; wielu opiekunów odnowiło swoją świadomość dotyczącą myśli i uczuć pacjentów, kiedy zobaczyli wypełnione kwestionariusze pacjentów. Od opiekunów oczekuje się również, że zauważą, iż pacjenci mogą czuć się przygnębieni samoświadomością deficytów, nawet jeśli ta świadomość jest częściowa i niewystarczająca. Nastrój depresyjny u pacjentów mierzony za pomocą GDS był umiarkowanie skorelowany z ocenami pacjentów, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami, które donosiły, że skargi pacjentów na deficyty poznawcze są skorelowane raczej z objawami depresyjnymi niż z pogorszeniem funkcji poznawczych. W przypadku poradnictwa, każdy element powinien być rozpatrywany odpowiednio. Mogą występować pewne czynności lub funkcje, o które pacjenci martwią się bardziej niż opiekunowie, hipernosognozja, chociaż generalnie pacjenci mieli częściową i/lub niewystarczającą świadomość swoich deficytów. Jak pokazano na rycinie 3, niektóre deficyty hipernozji zostały zauważone przez pacjentów, ale nie przez opiekunów: 9,6% w trudnościach w sprzątaniu, 12,3% w zapominaniu jednego z dwóch przedmiotów i 12,3% w zachowaniach wymagających czasu. Dla osób z CDR 1 samodzielne funkcjonowanie staje się trudne, nawet jeśli stosowane są strategie kompensacyjne. Deficyt sprzątania jest typowym zachowaniem osób z otępieniem z obniżoną uwagą. Zapominanie jednego z dwóch przedmiotów i czasochłonne zachowania są charakterystyczne dla osób z trudnościami w funkcjonowaniu wykonawczym. Taka hipernoznozja powinna być dokładnie zbadana, aby zrozumieć, z jakiego powodu pacjenci czują się zaniepokojeni. Jeśli opiekunowie poczują empatię w stosunku do cierpienia pacjentów, pacjenci poczują się docenieni i szanowani i mogą być mniej skłonni do odreagowywania swoich frustracji w niewłaściwy sposób.

Osoby z depresją, które nie chorują na otępienie, mają tendencję do uzyskiwania wyższych ocen niż ich opiekunowie. Na przykład jeden typowy badany z depresją, który nie jest uwzględniony w obecnym badaniu, miał wynik 7 z 11, podczas gdy jego małżonka miała wynik 2 z 11 (GDS 11/15, co sugeruje ciężką depresję; MMSE 29/30). SED-11Q może służyć jako narzędzie przesiewowe do różnicowania między otępieniem a depresją, a obecnie zbieramy więcej danych do dalszej analizy.

W obecnym badaniu badane osoby były ograniczone do pacjentów z AD. Jednak w praktyce SED-11Q może być stosowany u pacjentów z innymi rodzajami otępienia w celu oceny anozognozji. W naszej placówce ambulatoryjnej udzielamy porad opiekunom przy użyciu SED-11Q, a efekty interwencji zostaną przedstawione w raporcie.

Podziękowania

Autorzy dziękują wszystkim uczestnikom badania, dr Masamitsu Takatama, Geriatrics Research Institute and Hospital, Maebashi, oraz Rumi Shinohara i Yuko Tsunoda, Gunma University, Maebashi, za wsparcie. Dr H. Yamaguchi otrzymał wsparcie w postaci Grant-in-Aid for Scientific Research od Ministry of Education, Science, Sports, Culture, and Technology, Japonia (23300197) oraz Grant-in-Aid for Scientific Research (H24-Ninchisho-Ippan-002, H25-Ninchisho-Ippan-008) od Ministry of Health, Labor, and Welfare, Japonia.