Dwudziestodwuletni perski mężczyzna został skierowany do naszej ambulatoryjnej kliniki SLE w celu regularnej obserwacji w dniu 27 grudnia 2018 roku. Skarżył się na ciężki i postępujący uogólniony ból kości, który zaczął odczuwać 2 tygodnie przed przyjęciem. Nie zgłaszał żadnych objawów klinicznych przemawiających za zaostrzeniem SLE. W badaniu fizykalnym stwierdzono uogólnioną tkliwość kości w okolicy mostka, kręgów i miednicy. Stawy były prawidłowe, bez cech zapalenia stawów. Ważył 69 kg i miał 170 cm wzrostu (wskaźnik masy ciała 23,87 kg/m2). Wyniki pozostałych badań nie budziły zastrzeżeń. Parametry życiowe pacjenta mieściły się w granicach normy, a wyniki badań układu śluzówkowo-skórnego, krążeniowo-oddechowego i neurologicznego były prawidłowe.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono jednak nadmiernie podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej (ALP) w surowicy krwi wynoszący 3609 U/L (zakres referencyjny 40-130). Pozostałe badania obejmowały pełną morfologię krwi, wskaźnik sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne, czynność wątroby, profil glukozy i lipidów, kreatyninę w surowicy, analizę moczu i anty-dwuniciowy kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA); wszystkie te badania mieściły się w granicach normy. Ostatnie badanie laboratoryjne zostało wykonane 15 listopada 2018 roku i wskazało prawidłowy poziom ALP w surowicy 141 U / L.
Historia medyczna pacjenta była znacząca dla antecedentu SLE z 2 lat wcześniej, który został zdiagnozowany z pierwotnymi objawami owrzodzenia jamy ustnej, zapalenia wielostawowego, krwiomoczu i białkomoczu, wraz z dodatnim przeciwciałem przeciwjądrowym i zmniejszonym poziomem dopełniacza. W momencie postawienia diagnozy wykonano biopsję nerki, która była zgodna z mezangialnym proliferacyjnym toczniowym zapaleniem nerek (klasa II). W tym czasie rozpoczęto podawanie hydroksychlorochiny (400 mg/dobę), prednizolonu (15 mg/dobę), azatiopryny (2,5 mg/kg/dobę) oraz suplementację wapnia witaminą D. Z powodu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i utrzymującego się krwiomoczu dysmorficznego azatioprynę zastąpiono mykofenolanem mofetylu (2 g/dobę), a prednizolon zmniejszono do 5 mg/dobę od 1 roku wcześniej.
Densytometrię mineralną kości (bone mineral densitometry, BMD) u pacjentki oceniono w chwili postawienia diagnozy i ponownie rok później przy użyciu tego samego urządzenia (Hologic, Marlborough, MA, USA) (tab. 1). W chwili rozpoznania u chorego występowała osteopenia (Z-score kręgosłupa lędźwiowego, – 2,2), która nie była uzasadniona wiekiem. Wyniki badań laboratoryjnych, w tym stężenie elektrolitów w surowicy krwi i ocena panelu endokrynologicznego, były prawidłowe (tab. 1). Stężenie ALP w surowicy pacjenta było jednak niższe od normy i wynosiło 175 U/L (zakres normy 245-768). Podano suplementację wapnia witaminą D, a pacjent został skierowany do specjalisty medycyny sportowej.
Szczegółowe badanie przeszłości medycznej pacjenta ujawniło przypadki idiopatycznej kifoskoliozy, wypadania płatka zastawki mitralnej i obustronnej wrodzonej przepukliny pachwinowej, która była operowana w okresie niemowlęcym. Badanie przedmiotowe pacjenta wskazywało na hipermobilność stawów (punktacja Beightona, 4). Nie stwierdzono cech sugerujących opóźnione dojrzewanie płciowe lub jego brak. Wyniki pozostałych badań, w tym kompletny panel endokrynologiczny i ocena okulistyczna, były prawidłowe. Spekulowano, że pacjent miał ukrytą chorobę tkanki łącznej, taką jak zespół Ehlersa-Danlosa. Jednak ze względu na niedostępność badań genetycznych i brak pełnoobjawowych manifestacji dziedzicznej choroby kolagenowej, to rozpoznanie pozostało niezidentyfikowane.
Zgodnie z bardzo niską masą kostną pacjenta i zmniejszoną gęstością kości w biodrze i kręgosłupie lędźwiowym (Tabela 1), podskórne wstrzykiwanie teriparatydu (Forteo® 20 μg / dzień; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA) rozpoczęto 2 maja 2018 roku. Dodatkowo otrzymywał hydroksychlorochinę 200 mg/dobę, prednizolon 5 mg/dobę, mykofenolan mofetylu 500 mg/dobę oraz suplementację wapnia witaminą D. Nie stosował żadnych innych leków, nawet tych dostępnych bez recepty i preparatów ziołowych. Dobrze tolerował teriparatyd, bez żadnych działań niepożądanych, ściśle przestrzegał zaleceń lekarskich i aktywności fizycznej. W wywiadzie rodzinnym odnotowano występowanie tru u matki. W wywiadzie nie stwierdzono palenia papierosów ani nadużywania narkotyków.
Badania rozpoczęto u tego pacjenta w związku z uogólnionym bólem i tkliwością kości oraz skrajnie podwyższonym poziomem ALP w surowicy. Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych w dniu 31 grudnia 2018 r. przedstawiono w tabeli 1. Zestawy do pomiaru markerów obrotu kostnego w surowicy i moczu były w tym momencie niedostępne, a pacjent nie wyraził zgody na poddanie się biopsji kości. Jego skanowanie kości całego ciała wykazało wzór superscan z rozproszonym zwiększonym wychwytem kostnym w calvarium, grzebieniach nadoczodołowych i żuchwie (znak Lincolna), a także wszystkie stawy kostno-chrzęstne, oba stawy krzyżowo-biodrowe (znak motyla) i spojenie łonowe (ryc. 1). Większość płytek nasadowych również wykazywała znaczny rozproszony i symetryczny wychwyt. Obraz skanu był zgodny z metaboliczną chorobą kości (MBD) związaną z rozproszonym stanem tworzenia kości, bez dowodów na złamania, przerzuty do kości lub chorobę Pageta. Wyniki ultrasonografii jamy brzusznej oraz badania RTG czaszki i miednicy były całkowicie prawidłowe (ryc. 2).
Skanowanie kości całego ciała wykazujące chorobę metaboliczną kości
Badanie kości czaszki, biodra i kości udowej. X-ray finding was normal
Briefly, we had a patient complaining of recent-onset generalized bone pain and tenderness in addition to a newly raised serum ALP level. Poziom γ-glutamylotransferazy u pacjenta, testy czynnościowe wątroby i ultrasonografia układu żółciowego były prawidłowe. Skanowanie kości całego ciała wskazywało na MBD, bez żadnych dowodów na obecność guzów kości. Ani objawy kliniczne pacjenta, ani wyniki badań laboratoryjnych nie wskazywały na zaostrzenie tru. Łącznie wszystkie te manifestacje były prawdopodobnie związane ze stosowaniem teriparatydu, a lek został odstawiony w dniu 31 grudnia 2018 r. Poziom ALP w surowicy pacjenta zaczął spadać z poziomu 6423 U/L (zakres normalny, 80-306) w dniu 10 stycznia 2019 r., Do 3492 U/L (80-306) w dniu 18 stycznia 2019 r., 598 U/L (40-130) w dniu 24 stycznia 2019 r., 151 U/L (40-130) w dniu 10 lutego 2019 r., 40 U/L (40-130) w dniu 18 czerwca 2019 r., I 42 U/L (40-130) w dniu 2 marca 2020 r. Zwiększono dawkę suplementu wapnia, aby zapobiec prawdopodobnemu zespołowi głodnych kości. Jednak stężenia wapnia i fosforu w surowicy były w tym okresie ściśle prawidłowe. Większość badań laboratoryjnych wykonano w jednym laboratorium, a nieprawidłowe wyniki sprawdzano również w innym ośrodku medycznym. Może to usprawiedliwiać tak znaczne różnice w poziomach ALP w krótkim odstępie czasu. Objawy kliniczne całkowicie ustąpiły, a u chorego nie obserwowano nawrotu SLE. Trzecie BMD zostało wykonane 8 kwietnia 2019 r. z podobnym urządzeniem, ujawniając znaczny wzrost gęstości kości (tabela 2). Po 7 miesiącach leczenia teriparatydem gęstość kości kręgosłupa lędźwiowego, szyjki kości udowej, całkowitego biodra i jednej trzeciej dystalnego promienia wzrosła odpowiednio o 4,5%, 4,8%, 23% i 6,1%. Według naszej najlepszej wiedzy, jest to najwyższy wskaźnik zwiększenia gęstości kości w tak krótkim okresie czasu odnotowany w literaturze.
.