Favourable Outcome in a 33-Year-Old Female with Acute Haemorrhagic Leukoencephalitis

Abstract

Background: Ostre krwotoczne zapalenie mózgu (Acute haemorrhagic leukoencephalitis – AHLE) jest rzadką i szybko śmiertelną chorobą o nieznanej etiologii. Literatura dotycząca prezentacji i postępowania w tej rzadkiej chorobie jest bardzo uboga. Opis przypadku: Opisujemy przypadek 33-letniej kobiety, u której wystąpił ból głowy i apraksja lewostronna. Badania obrazowe ujawniły prawostronną zmianę w istocie białej z rozległym obrzękiem cytotoksycznym. Badanie patologiczne wskazywało na AHLE. U pacjentki wykonano otwartą biopsję wycinającą i zastosowano leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów. Po trzech miesiącach od wystąpienia objawów pacjentka jest nadal w dobrym stanie klinicznym, z ustępującą apraksją i poprawą wyglądu radiologicznego. Wnioski: Ten przypadek może reprezentować łagodniejsze spektrum AHLE, które odpowiedziało korzystnie na kortykosteroidy.

© 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Ostre krwotoczne zapalenie leukoencefalopatii (AHLE) jest rzadką, zwykle piorunującą chorobą demielinizacyjną występującą głównie u młodych dorosłych. Przez niektórych uważana jest za ciężką postać bardziej powszechnego ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego. Opisana po raz pierwszy przez Hursta w 1941 roku, znana również jako choroba Hursta, charakteryzuje się postępującym wieloogniskowym zapaleniem istoty białej, krwawieniem i martwicą, często rozpoznawaną podczas autopsji. Zazwyczaj objawia się jako jednofazowa choroba z bólem głowy, po której następuje szybka progresja do dezorientacji, senności i ostatecznie śpiączki i śmierci, często poprzedzona niespecyficzną chorobą wirusową. Śmiertelność opisywana w literaturze sięga 70%. Etiologia choroby jest nieznana. Nie są znane czynniki prognostyczne pozwalające na określenie stopnia ciężkości choroby. W niniejszej pracy opisujemy przypadek młodej kobiety z jednostronną chorobą i łagodnym przebiegiem, z dobrym wynikiem funkcjonalnym. Postulujemy, że ta nietypowa prezentacja i przebieg kliniczny mogą reprezentować łagodniejsze spektrum choroby.

Prezentacja przypadku

Wcześniej zdrowa 33-letnia kobieta zgłaszała się z bólem głowy i lewostronną apraksją.

Nie miała istotnych chorób współistniejących, a jej jedynym regularnym leczeniem były doustne tabletki antykoncepcyjne. Przeszła dwie niepowikłane ciąże. Jej dzieci były w wieku 2 i 4 lat, a oboje byli zdrowi i nie chorowali ostatnio. Przez całe życie nie paliła, nie piła regularnie alkoholu i nie zażywała rekreacyjnie narkotyków. Nie miała istotnego wywiadu rodzinnego.

Pacjentka zgłosiła się z ostrym początkiem prawego zaoczodołowego bólu głowy po wzięciu prysznica, z towarzyszącymi nudnościami i światłowstrętem. Następnego dnia po wystąpieniu bólu wystąpiła u niej niezdarność lewej ręki i zgłosiła się do swojego lekarza ogólnego, który skierował ją na oddział ratunkowy. Przed zgłoszeniem się na oddział sama zażyła 1200 mg aspiryny. Nie zgłaszała żadnych niedawnych objawów infekcji, nie przyjmowała nowych leków ani nie była ostatnio szczepiona, nie miała złych kontaktów ani nie podróżowała w ostatnim czasie.

W badaniu wstępnym stwierdzono apraksję lewostronną, subtelny dryf lewego pronatora i łagodne opadanie twarzy. Jej wyższe funkcje były nienaruszone, a poza tym nie miała żadnych deficytów neurologicznych. Miała gorączkę i nie wykazywała oznak podrażnienia opon mózgowych. Badanie dna oka nie było wykonywane.

Rezonans magnetyczny mózgu (MRI) wykazał zmianę w prawej okolicy czołowo-ciemieniowej z rozległym obrzękiem istoty białej i efektem masy. Zmiana była hipointensywna w sekwencjach T1, T2 i sekwencji płynnej atenuacji inwersji, wykazywała ograniczoną dyfuzję i artefakt bloomingu. Obrazowanie podatnościowe ujawniło liczne wybroczyny w całej okolicy skroniowo-ciemieniowej. Występowało centralne jednorodne wzmocnienie po podaniu kontrastu (ryc. 1).

Wstępne wrażenie na podstawie prezentacji i badań obrazowych było związane z pierwotnym nowotworem. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy nie wykazała żadnych dowodów na istnienie nowotworu złośliwego. Rozpoczęto podawanie deksametazonu, uzyskując pewną poprawę w zakresie bólu głowy, ale nie apraksji. Wstępna biopsja igłowa była negatywna dla guza. Wykazała ona rozproszone reaktywne astrocyty z przewagą arkuszy spienionych makrofagów związanych z małymi obszarami martwicy okołonaczyniowej. Nie było przekonujących dowodów na zapalenie naczyń, zakażenie lub naciek nowotworowy.

Następnie wykonano biopsję otwartą. Histologia wykazała obfite spienione makrofagi z wczesną kawitacją istoty białej. Istniały okołonaczyniowe ogniska krwawienia, obrzęku i martwicy z odkładaniem się fibryny, związane z łagodnym do umiarkowanego naciekiem zapalnym. Naciek ten składał się z limfocytów z okazjonalnymi neutrofilami i eozynofilami. W żywotnych obszarach biopsji widoczne były reaktywne astrocyty gemistocytarne, w tym częste formy z pofragmentowanymi jądrami, typowe dla komórek Creutzfeldta-Petersa. Barwienia specjalne i immunohistochemiczne wykazały okołonaczyniową utratę mieliny i fagocytowane fragmenty mieliny w obrębie spienionych makrofagów. Aksony w obszarach zdemielinizowanych były w różnym stopniu zachowane, ale czasami utracone. Barwienia specjalne i posiewy mikrobiologiczne na organizmy były negatywne (ryc. 2).

W oparciu o krwotok okołonaczyniowy, martwicę z odkładaniem się fibryny i ograniczony charakter demielinizacji z progresją do martwicy torbielowatej, opowiedziano się za rozpoznaniem ostrego krwotocznego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego. Postępujący MRI 2 tygodnie po pierwotnej prezentacji ujawnił rozległą martwicę torbielowatą istoty białej, z podwyższonym sygnałem T2. Zakrzepnięte naczynia były widoczne w całej martwiczej istocie białej. Uznano, że szybki rozwój martwicy torbielowatej jest wysoce nietypowy dla guza glejowego i przemawia za rozpoznaniem AHLE. Na tym etapie wykonano również MRI całego kręgosłupa, aby wykluczyć inne zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) wykonana 26 dni po rozpoczęciu podawania kortykosteroidów wykazała podwyższony indeks IgG, ale bez pasm oligoklonalnych. Nie stwierdzono pleocytozy, a poziom białka, glukozy i cytometrii przepływowej był prawidłowy. Markery autoimmunologiczne i zapalenia naczyń były negatywne, w tym negatywne przeciwciała ANA, ENA, dsDNA, ANCA i anty-NMO. Wskaźnik sedymentacji erytrocytów i enzym konwertujący angiotensynę w surowicy były prawidłowe. Nie wykonano badań w kierunku HIV. Chociaż rozważano wizualne potencjały wywołane, nie wykonano ich.

Postępowała dalsza poprawa dzięki domowym ćwiczeniom terapii zajęciowej i doustnemu deksametazonowi w dawce 8 mg dwa razy dziennie utrzymywanemu przez 4 tygodnie, a następnie powolnemu odstawieniu w ciągu 2 miesięcy. Kolejne badania MRI wykazały stabilny wygląd zmiany w prawej okolicy czołowo-ciemieniowej (ryc. 3). W 90. dniu pacjentka pozostaje klinicznie zdrowa, bez oznak progresji i z ustępującym deficytem neurologicznym.

Dyskusja

AHLE pojawia się nagle i szybko prowadzi do pogorszenia stanu neurologicznego, często do śmierci. Etiologia jest nieustalona i nie ma żadnych wytycznych dotyczących leczenia. Ostatnie opisy przypadków wskazują na poprawę wyników przy zastosowaniu różnych metod leczenia immunomodulującego. Nie ma jednak ustalonych cech prognostycznych pozwalających na określenie stopnia zaawansowania choroby. Powyższy przypadek zwraca uwagę na nietypową prezentację AHLE, z pomyślnym wynikiem po długotrwałym leczeniu dużymi dawkami kortykosteroidów. Sugerujemy, że choroba może mieć różne spektrum ciężkości, a rozważenie możliwych czynników prognostycznych powinno być poddane dalszej ocenie.

Etiologia AHLE jest nieznana. Postuluje się reaktywność krzyżową między ludzkimi antygenami mieliny a antygenami wirusowymi lub bakteryjnymi, z poprzedzającą chorobą układu oddechowego widoczną w około połowie przypadków. Istnieją zgłoszone przypadki domniemanej reaktywności krzyżowej z Mycoplasmapneumoniae, wirusem Epsteina-Barr, wirusem opryszczki zwykłej i grypy A. W naszym przypadku nie było dowodów niedawnej infekcji w wywiadzie lub badaniu; jednak markery serologiczne nie były testowane.

Histopatologicznie, choroba charakteryzuje się mikrokrwotokami okołonaczyniowymi i martwicą, demielinizacją z towarzyszącym uszkodzeniem aksonalnym i wysiękiem fibryny. Obecny jest zmienny stopień zapalenia okołonaczyniowego, typowo neutrofilowego z pewną infiltracją makrofagów i limfocytów. Masywne krwawienie i obrzęk prowadzą w wielu przypadkach do śmierci z powodu przepukliny. Ostatecznie, celem leczenia jest immunosupresja i zarządzanie obrzękiem mózgu.

CSF typowo wykazuje pleocytozę z przewagą komórek wielojądrzastych, w przeciwieństwie do przewagi limfocytów w ostrym rozsianym zapaleniu mózgu i rdzenia kręgowego. Postulujemy, że brak pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym naszego pacjenta może odzwierciedlać łagodniejszy stopień zapalenia lub wcześniejsze leczenie steroidami.

MRI odgrywa krytyczną rolę we wczesnym rozpoznaniu AHLE, które zwykle obejmuje szlaki istoty białej ze względnym oszczędzeniem istoty szarej, z towarzyszącym krwawieniem w obrazowaniu podatnościowym. Klasycznie zmiany są wieloogniskowe z dominującym zajęciem płatów czołowych i ciemieniowych, choć mogą dotyczyć również zwojów podstawy, pnia mózgu i rdzenia kręgowego. W naszym przypadku zmiany w istocie białej okolicy czołowo-ciemieniowej z wieloogniskowymi krwawieniami wybroczynowymi były zgodne z opisywanymi wcześniej przypadkami tej choroby. Była ona jednak jednostronna. Stopień wychwytu gadolinu opisywany w literaturze jest różny, u naszego pacjenta stwierdzono jednorodne wzmocnienie. Ograniczenie dyfuzji, które stwierdzono w badaniu MRI u naszego pacjenta, jest prawdopodobnie wynikiem obrzęku cytotoksycznego. Początkowo sądzono, że jest to pierwotny nowotwór mózgu; jednak szybka progresja do torbielowatej martwicy silnie sugerowała demielinizację z krwawieniem. Mniej prawdopodobne rozpoznania różnicowe, które rozważano na podstawie wyników badań obrazowych, obejmowały (a) chłoniaka leczonego steroidami, chociaż prawidłowe wyniki cytometrii przepływowej i biopsji sprawiły, że było to mało prawdopodobne, oraz (b) krwotoczne zapalenie mózgu z powodu zakażenia pasożytami; jednak nie miała obwodowej eozynofilii i należałoby się spodziewać bardziej rozproszonego obrazu. Obrazowanie postępu było zgodne z martwicą torbielowatą, zgodną z dostępną literaturą . W naszym przypadku seryjne badania MRI dostarczyły istotnych dowodów na obrzęk, demielinizację, martwicę i krwotoki, które charakteryzują tę chorobę i pomogły ułatwić terminową diagnozę.

Nie ma opublikowanych dużych serii przypadków lub kontrolowanych badań, które pomogłyby poprowadzić zarządzanie tym rzadkim i często śmiertelnym stanem. Postępowanie opiera się w dużej mierze na zrozumieniu patologii leżącej u podstaw choroby, opinii ekspertów i danych pochodzących z pojedynczych opisów przypadków. Opublikowano kilka opisów przypadków opisujących korzystne wyniki leczenia przy zastosowaniu różnych metod immunosupresji, w tym kortykosteroidów w dużych dawkach, dożylnej immunoglobuliny, plazmaferezy i cyklofosfamidu. W przypadku opisanym przez Sealesa i Greera podjęto agresywne leczenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego mannitolem, hiperwentylacją i fenobarbitalem. W tym przypadku chory nie miał trwałego deficytu neurologicznego. Opisano również chirurgiczne leczenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.

Nasz pacjent był początkowo leczony dużymi dawkami deksametazonu, gdy przypuszczalną etiologią był nowotwór. Kontynuowano je po ustaleniu rozpoznania AHLE na podstawie badania histopatologicznego. Przed postawieniem ostatecznej diagnozy, 2 tygodnie po wystąpieniu objawów, pacjentka została poddana otwartej biopsji wycinającej, która spowodowała usunięcie zmiany. Nasz przypadek różni się od większości wcześniejszych doniesień stosunkowo łagodnymi objawami, po których, w przeciwieństwie do większości opisanych przypadków, nie nastąpił szybko postępujący deficyt neurologiczny i śpiączka. W związku z tym nie jest jasne, czy wczesna immunosupresja lub usunięcie guza przyczyniły się do jej poprawy lub zmieniły jej przebieg kliniczny, czy też jej choroba pozostałaby łagodna bez postępującego deficytu w przypadku braku leczenia.

Wcześniejsze doniesienia opisywały chorobę jednofazową z dobrym rokowaniem, jeśli osoba przeżyje początkowy uraz. Nie są nam znane żadne przypadki nawrotów AHLE. Brakuje danych na temat tego, czy immunosupresja ma znaczenie w zapobieganiu nawrotom.

Wnioski

W naszym przypadku prezentacja i progresja były niezgodne z wcześniejszymi opisami AHLE. Jednak wyniki biopsji, progresja wyników badań obrazowych i odpowiedź na immunosupresję były silnie wspierające. Możliwe rozpoznania postawione na podstawie wyników badań klinicznych, radiologicznych i histologicznych w odosobnieniu były mniej prawdopodobne, gdy te różne metody rozważano łącznie. Jednym z pytań, jakie nasuwa ten niezwykły przypadek, jest to, czy jednoogniskowa choroba lub brak pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest predyktorem bardziej łagodnego przebiegu klinicznego. Biorąc pod uwagę, że pacjentka pozostawała w dobrym stanie klinicznym przez cały czas trwania choroby, historia naturalna choroby tej pacjentki, gdyby nie została poddana chirurgicznemu usunięciu guza i immunosupresji, jest niejasna. Nie jest również pewne, czy obecność lub brak wcześniejszej choroby układu oddechowego ma jakąkolwiek wartość prognostyczną. Wymagane są dalsze badania w celu lepszego scharakteryzowania tej rzadkiej choroby i dostarczenia dalszych wytycznych dotyczących rokowania i leczenia.

Podziękowania

Chcielibyśmy podziękować Dr. Laughlin Dawes za jego doskonały przegląd skanów MRI oraz Imaging Department, Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Australia.

Statement of Ethics

Patient consent was obtained.

Disclosure Statement

The authors declare that there are no conflicts of interest to disclose.