Primary cough headache
W 1956 roku Symonds jako pierwszy opisał pierwotny kaszlowy ból głowy jako odrębną jednostkę chorobową. Opisał 27 przypadków bólu głowy sprowokowanego manewrami Valsalvy, takimi jak kaszel, kichanie, cedzenie, śmiech czy pochylanie się. U 21 z tych pacjentów nie udało się wykazać zmian wewnątrzczaszkowych za pomocą tomografii komputerowej. Później, w 1968 roku Rooke opisał serię 93 pacjentów z „łagodnym wysiłkowym bólem głowy”. Nie wprowadził on rozróżnienia między kaszlowym bólem głowy a bólem głowy wywołanym wysiłkiem fizycznym.
Pierwotny kaszlowy ból głowy, wcześniej nazywany również łagodnym kaszlowym bólem głowy lub bólem głowy wywołanym manewrem Valsalvy, jest obecnie definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy (International Headache Society, IHS) jako ból głowy wywołany kaszlem lub przeciąganiem się przy braku jakichkolwiek zaburzeń wewnątrzczaszkowych, trwający do 30 minut.
Kryteria diagnostyczne dla pierwotnego kaszlowego bólu głowy (grupa 4.2 – International classification of headache disorders, 2nd edition, 2004)
- A.
Ból głowy spełniający kryteria B i C
- B.
Nagły początek, trwający od jednej sekundy do 30 minut
- C.
Przyczyną i występujący wyłącznie w połączeniu z kaszlem, odksztuszaniem i/lub manewrem Valsalvy
- D.
Nie przypisywany innemu zaburzeniu
W tabeli 1 przedstawiono przegląd opublikowanych serii przypadków pierwotnego kaszlowego bólu głowy.
Pierwotny kaszlowy ból głowy jest zwykle obustronny, ale może być jednostronny i ma nasilenie od umiarkowanego do ciężkiego, przy czym rodzaj bólu jest zróżnicowany. Według Özge i wsp. ból był najczęściej zlokalizowany w okolicach czołowo-skroniowych, ale opisywano nawet ból zęba jako objaw występujący. Najczęściej dotyka mężczyzn, jednak Pascual i wsp. opisali 28 pacjentów z pierwotnym kaszlowym bólem głowy, z których 18 było kobietami. Zwykle występuje u osób po 40 roku życia. Według obecnie dostępnych kryteriów, ból głowy powinien trwać od jednej sekundy do 30 minut, ale opisywano również bóle głowy o dłuższym czasie trwania. Na przykład, Chen i wsp. opublikowali serię 74 pacjentów z pierwotnym kaszlowym bólem głowy, u których mediana czasu trwania bólu głowy rzeczywiście wynosiła 30 sekund, ale u mniejszości pacjentów ból głowy trwał do 2 godzin. Nudności, wymioty, foto- i fonofobia są rzadkie. Poza kaszlem, w większości badań ból głowy wywoływany był również przez inne manewry Valsalvy, ale nigdy przez ćwiczenia fizyczne.
Symptomatyczny kaszlowy ból głowy
Podstawowa etiologia występuje w około 40% przypadków i jest najczęściej związana z malformacją Chiariego typu I. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z objawowym kaszlowym bólem głowy różnią się od pacjentów z pierwotnym kaszlowym bólem głowy tym, że mają oni tendencję do występowania większej liczby objawów towarzyszących, w zależności od nieprawidłowości podstawowej. Zwykle zgłaszane są dodatkowe czynniki wyzwalające ból głowy, większe natężenie bólu oraz zróżnicowany czas trwania i lokalizacja bólu głowy. Główne przyczyny objawowego bólu głowy spowodowanego kaszlem przedstawiono na rycinie 1. Do najczęstszych przyczyn należą, po malformacji Chiariego typu I, różne zmiany w tylnym dole czaszki. Inne przyczyny to wodogłowie obturacyjne i samoistne niskie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF).
Etiologia objawowego kaszlowego bólu głowy.
Wszyscy spośród 17 pacjentów (10 mężczyzn) z objawowym kaszlowym bólem głowy opisanych przez Pascuala i wsp. mieli malformację Chiariego typu I. W przeciwieństwie do pacjentów z pierwotnym kaszlowym bólem głowy, wszyscy oni mieli potyliczny lub podpotyliczny ból głowy. Ból opisywano jako rozrywający, kłujący, tępy lub lancinujący. Czas trwania bólu głowy wahał się od kilku sekund do kilku tygodni. Poza kaszlem, ból głowy mógł być prowokowany przez śmiech, podnoszenie ciężarów lub ostre zmiany postawy ciała lub głowy. U wszystkich pacjentów wystąpił również jeden lub więcej objawów z tylnego dołu czaszki, jednak nie u wszystkich od samego początku
Niedawno Pascual i wsp. opisali czterdziestu pacjentów (12 mężczyzn) z objawowym kaszlowym bólem głowy. Trzydziestu dwóch pacjentów miało malformację Chiari typu I. Ośmiu pacjentów miało zmiany strukturalne w tylnym dole czaszki: 3 torbiele pajęczynówki, 2 guzy dermoidalne, 2 oponiaki i 1 os odontoideum. Ból głowy zlokalizowany był potylicowo-potylicznie. Charakter bólu opisywano jako uciskający, wybuchowy, elektryczny lub o mieszanym charakterze. Czas trwania wahał się od kilku sekund do ponad jednej minuty. Ból głowy mogły wywołać również ruchy posturalne, śmiech i defekacja. Trzydziestu trzech pacjentów miało symptomatologię tylnego dołu czaszki, taką jak zawroty głowy, niestabilność, drętwienie twarzy i kończyn górnych, zawroty głowy i omdlenia.
Chen at al. opisał dziewięciu pacjentów z objawowym kaszlowym bólem głowy. Profil bólu głowy był podobny jak w ich grupie pacjentów z pierwotnym kaszlowym bólem głowy, przeważnie obustronny i rzadko z objawami towarzyszącymi. Czas trwania bólu głowy wahał się od 10 sekund do 30 minut. W tej grupie ból głowy mógł być wywoływany nie tylko przez kaszel, ale także przez wysiłek fizyczny, oddawanie stolca i podnoszenie ciężkich przedmiotów. Jako przyczyny leżące u podłoża bólu głowy wymienili 4 chorych z wodogłowiem obturacyjnym, 2 chorych z malformacją Chiariego typu I, 1 chorego z krwiakiem podtwardówkowym, 1 chorego z licznymi przerzutami do mózgu i 1 chorego z ostrym zapaleniem zatoki klinowej .
Zarówno Nuti i wsp. jak i Evans i wsp. opisali chorego, u którego kaszlowy ból głowy był spowodowany samoistnym niskim ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego. Mokri opisał również dwóch pacjentów z bólem głowy prowokowanym przez kaszel i manewry Valsalvy, spowodowanym spontanicznym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Opisano również jeden przypadek pneumocephalus i pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przebiegających z kaszlowym bólem głowy. Eross i wsp. opisali przypadek 66-letniego pacjenta z kaszlowym bólem głowy, u którego rezonans magnetyczny ujawnił masę w tylnym dole czaszki w połączeniu z wodogłowiem obturacyjnym. Dwa opisy przypadków mówią nawet o kaszlowym bólu głowy jako objawie choroby tętnicy szyjnej. Wreszcie, Smith i Messing opisują jeden przypadek kaszlowego bólu głowy związanego z niepękniętym tętniakiem mózgu .
Patofizjologia
Patofizjologia pierwotnego kaszlowego bólu głowy nie jest dobrze poznana, ale sformułowano różne hipotezy. Wydaje się prawdopodobne, że jest on związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym spowodowanym kaszlem, co wynika ze wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i wewnątrzbrzusznego, prowadzącego następnie do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego. Ostatnie badania wykazały zwężenie żyły poprzecznej lub szyjnej za pomocą wenografii MR u 5 z 7 pacjentów z pierwotnym kaszlowym bólem głowy, chociaż nadal trwa dyskusja, czy zwężenie to jest procesem pierwotnym czy wtórnym związanym z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Pacjenci mogą też mieć niższy próg bólu związany ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanym kaszlem. Raskin wysunął ponadto hipotezę o lokalizacji nadwrażliwych receptorów ciśnienia na ścianach naczyń żylnych. Z kolei Wang zaproponował, aby kaszlowy ból głowy był spowodowany hiperwolemią płynu mózgowo-rdzeniowego, co prowadziłoby do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego podczas kaszlu. Wolff uważał, że kaszlowy ból głowy jest związany z infekcją ogólnoustrojową, która zmienia tonus naczyniowy w naczyniach czaszkowych. Wreszcie, Chen i wsp. stwierdzili, że pacjenci z pierwotnym kaszlowym bólem głowy mieli bardziej zatłoczony tylny dół czaszki. Może to prowadzić do względnego utrudnienia przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, co może przyczyniać się do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego podczas kaszlu .
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest również uważany za mechanizm leżący u podstaw objawowego kaszlowego bólu głowy, chociaż dokładny mechanizm nie jest znany. U pacjentów z malformacją Chiariego typu I wydaje się, że jest to spowodowane zwisaniem migdałków móżdżku poniżej otworu wielkiego (foramen magnum). Istotnie, Williams opisał dwóch pacjentów z kaszlowym bólem głowy i przepukliną migdałków, u których po wykonaniu manewru Valsalvy wykazano różnicę ciśnień między komorami a przestrzenią podpajęczynówkową w odcinku lędźwiowym. Ta dysocjacja ciśnienia czaszkowo-rdzeniowego powoduje przesunięcie migdałków dalej do otworu wielkiego i dlatego ból spowodowany kaszlem może być spowodowany uciskiem lub śledzeniem wrażliwych na ból struktur w przestrzeni pajęczynówkowej lub naczyń krwionośnych otaczających migdałki. Za takim mechanizmem przemawia fakt, że po operacji zarówno dysocjacja ciśnienia czaszkowo-rdzeniowego, jak i kaszlowy ból głowy ustępują. Ponadto Pascual i wsp. stwierdzili, że ból głowy koreluje ze stopniem zejścia migdałków, choć nie potwierdzają tego wyniki badań Sansura i wsp. Nie stwierdzili oni również dysocjacji ciśnienia czaszkowo-rdzeniowego i postulowali, że ból głowy jest związany z nagłym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, spowodowanym utrudnieniem swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej.
Leczenie
Chociaż nie istnieją długoterminowe badania dotyczące naturalnej ewolucji kaszlowego bólu głowy, wydaje się, że większość pacjentów z pierwotnym kaszlowym bólem głowy ustępuje samoistnie po maksymalnie 4 latach, opisano jednak pacjentów, u których czas trwania choroby wynosi 12 lat i więcej. Ze względu na krótki czas trwania choroby, zwykle nie ma potrzeby stosowania ostrego leczenia. Jednakże, ponieważ objawy mogą być dość osłabiające, u większości, jeśli nie u wszystkich pacjentów, należy rozważyć strategię leczenia zapobiegawczego. Opcje leczenia pierwotnego kaszlowego bólu głowy przedstawiono w tabeli 2. Poza jednym małym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniem z zastosowaniem indometacyny w dawce 50 mg/d, nie przeprowadzono dużych badań z randomizacją. Panuje ogólna zgoda co do tego, że leczeniem z wyboru w przypadku pierwotnego kaszlowego bólu głowy jest indometacyna, jednak w różnych dawkach dobowych, z różnym czasem trwania i efektem leczenia, przy czym ogólny odsetek odpowiedzi na leczenie wynosi około 73%. W kilku badaniach stwierdzono, że dawki dobowe w zakresie 25-150 mg są zazwyczaj skuteczne. W jednym badaniu wymagana była dawka dobowa do 250 mg. W serii opublikowanej przez Chen et al., mniej niż połowa pacjentów doświadczyła całkowitej ulgi, gdzie inna jedna trzecia miała częściową odpowiedź. Nie ma konsensusu co do czasu trwania leczenia. W serii Pascual i wsp. leczenie było wymagane przez okres maksymalnie 5 miesięcy, a w serii opublikowanej przez Chen i wsp, prawie każdy pacjent z dobrą początkową odpowiedzią był wolny od bólu w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia stosowania indometacyny, jednak nawroty wystąpiły u kilku pacjentów po minimalnym okresie 6 miesięcy
Mechanizm, dzięki któremu indometacyna jest skuteczna, nie jest w pełni poznany, ale indometacyna obniża ciśnienie śródczaszkowe, co może być możliwym mechanizmem działania. To mogłoby również wyjaśnić, dlaczego niektóre badania znalazły korzyści w leczeniu bólu głowy z kaszlu z acetazolamidem i nakłuciami lędźwiowymi, oba znane z obniżania ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W serii opublikowanej przez Chen i wsp. w przypadku tej ostatniej metody odnotowano nawet dość dobry odsetek odpowiedzi, przy czym poprawa nastąpiła u 8 z 10 pacjentów.
Poza indometacyną, w mniejszych seriach przypadków odnotowano korzystne działanie topiramatu, metysergidu, propranololu, naproksenu i dożylnego metoklopramidu.
Pacjenci z objawowym kaszlowym bólem głowy wymagają zwykle leczenia chirurgicznego dostosowanego do ich indywidualnych potrzeb. Kraniektomia podpotyliczna, połączona lub nie z laminektomią C1-C3, łagodzi kaszlowy ból głowy u większości pacjentów z malformacją Chiariego typu I . Interesujący jest fakt, że chociaż nie konsekwentnie, opisano odsetek odpowiedzi na indometacynę wynoszący około 38% u kilku pacjentów z objawowym kaszlowym bólem głowy
Inne istotne zaburzenia bólu głowy, potencjalnie wyzwalane lub nasilane przez kaszel
Oprócz pierwotnego i objawowego bólu głowy, istnieje kilka innych zarówno pierwotnych, jak i wtórnych zaburzeń bólu głowy, w których kaszel jest znanym czynnikiem wyzwalającym symptomatologię bólu głowy lub w których ból głowy może być nasilany przez kaszel (Tabela 3). Należy je zatem uwzględnić w diagnostyce różnicowej.
Ból głowy związany z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, idiopatyczny lub wtórny
Ból głowy związany z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, idiopatyczny lub wtórny, jest niepulsującym bólem głowy, który zwykle występuje codziennie i ma umiarkowane nasilenie. Może się nasilać przy kaszlu lub innych manewrach Valsalvy. Często towarzyszą mu inne nieprawidłowości, takie jak obrzęk brodawkowaty, zaburzenia pola widzenia lub porażenie nerwu szóstego .
Post-ictal headache
Post-ictal headache jest napięciowym bólem głowy lub, u pacjenta z migreną, migrenowym bólem głowy, pojawiającym się po częściowym lub uogólnionym napadzie padaczkowym . W jednym z badań z udziałem 51 pacjentów z po-napadowym bólem głowy stwierdzono, że u połowy pacjentów ból głowy może być nasilony przez kaszel, zginanie i nagłe ruchy głową .
Wysokościowy ból głowy
Wysokościowy ból głowy może pojawić się po wejściu na wysokość powyżej 2500 m n.p.m. Typowe cechy to początek w ciągu 24 godzin od osiągnięcia pewnej wysokości z pojawieniem się zwykle obustronnego i tępego bólu głowy o czasie trwania krótszym niż jeden dzień . Ból głowy może być nasilony przez wysiłek, ruch, wysiłek fizyczny, kaszel lub zginanie.
Migrena
Migrena jest najczęściej jednostronnym bólem głowy o charakterze pulsującym. Zwykle towarzyszą jej nudności i/lub fotofobia i fonofobia. Aktywność fizyczna jest dobrze znanym czynnikiem zaostrzającym. Spierings i wsp. badali 38 pacjentów z migreną i wykazali, że pacjenci zidentyfikowali manewry Valsalvy, takie jak napinanie się (87%), schylanie się (84%) i kaszel/kichanie (53%) jako czynniki nasilające lub wyzwalające. Inne zgłaszane czynniki wyzwalające lub nasilające dolegliwości to aktywność fizyczna, stres, zmęczenie, czytanie, prowadzenie samochodu, brak snu, określone potrawy/napoje, alkohol, nie jedzenie na czas, dym, zapach, światło, hałas, menstruacja i zmiany pogody. Nie dokonano jednak wyraźnego rozróżnienia pomiędzy czynnikami będącymi czynnikiem wyzwalającym lub nasilającym.
Ból głowy typu napięciowego
Ból głowy typu napięciowego jest uważany za obustronny uciskający ból głowy. Z reguły nie jest on nasilany przez aktywność fizyczną. Spierings i wsp. stwierdzili, że napięciowy ból głowy może być nasilany przez manewry Valsalvy – 41% pacjentów odczuwało pogorszenie przy napinaniu się, 35% przy pochylaniu się, a 29% przy kaszlu lub kichaniu.
Klastrowy ból głowy
Klastrowy ból głowy charakteryzuje się napadami silnego, jednostronnego, oczodołowego, nadoczodołowego lub skroniowego bólu, trwającego od 15 do 180 minut. Napadom tym towarzyszy ipsilateralny zastrzyk spojówkowy, łzawienie, przekrwienie nosa, katar, mioza, ptoza lub obrzęk powiek. Czynnikami wywołującymi klasterowy ból głowy są: alkohol, histamina i podjęzykowa nitrogliceryna. Opisano przypadki klasterowego bólu głowy indukowanego przez Valsalvę, w których ataki klasterowe były wywoływane jedynie przez manewry Valsalvy, w tym kaszel, kichanie lub cedzenie, a nie przez ćwiczenia fizyczne .