Dr Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
WPROWADZENIE
Wykonanie pełnego badania jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego stanowi jeden z kamieni węgielnych w diagnozowaniu i dalszym postępowaniu w chorobach zapalnych.
Kolonoskop jest podobny do gastroskopu, choć znacznie dłuższy, szerszy i bardziej elastyczny. Kanał roboczy w kolonoskopie znajduje się na godzinie 5-6 (w gastroskopie na godzinie 7). Rurka wprowadzająca kolonoskop ma końcowy odcinek, który łatwo się zgina, co pozwala na wsunięcie jej w zagięcia okrężnicy. Jego elastyczność ułatwia tworzenie pętli, które niezmiennie pojawiają się w dowolnym momencie podczas techniki, co w przypadku użycia sztywnej rurki stworzyłoby warunki wymagające większego rozciągnięcia okrężnicy i krezki, zwiększając w ten sposób ból i komplikacje1,2.
Standardowe kolonoskopy mają rurkę wprowadzającą o średnicy zewnętrznej 1,3 do 1,5 cm i kanał roboczy 3,8 cm. W niektórych sytuacjach dostępne są specjalne modele, takie jak kolonoskop pediatryczny, z tubą wprowadzającą o średnicy 10 mm i kanałem roboczym o średnicy 3,2 cm, który umożliwia przejście przez trudną esicę (uchyłkowatość, operacje miednicy) lub przejście przez zwężenie. Kolonoskop terapeutyczny, z kanałem roboczym 4,2 mm, jest przydatny przy zakładaniu protez, a kolonoskop dwukanałowy (z co najmniej jednym dużym kanałem) umożliwia jednoczesne wprowadzenie dwóch materiałów roboczych (ryc. 1). Istnieją kolonoskopy długie o długości 160-170 cm, które ułatwiają bardziej zbędną intubację jelita ślepego w okrężnicy, a także kolonoskopy pośrednie o długości 130 cm. Pojawienie się kolonoskopów ze zmienną sztywnością i regulacją elastyczności pod głowicą sterującą umożliwia stosowanie kolonoskopu bez usztywnienia (tryb elastyczny) do pokonywania kątów lub ze zwiększeniem sztywności w celu uniknięcia nawracających pętli1,3.
INSUFFLATION WITH CARBON DIOXIDE VERSUS AIR
Podczas wprowadzania, a zwłaszcza usuwania ważne jest odpowiednie rozprężenie. Obecnie dostępne są systemy CO2 o niskim ciśnieniu i kontrolowanym przepływie, które mają zalety, przede wszystkim w odniesieniu do szybkości wchłaniania CO2 (100 razy szybciej niż powietrze), który jest eliminowany przez płuca 15-20 minut po zakończeniu badania z większym komfortem dla pacjenta i łatwiejszym powrotem do zdrowia3..
Zasady ogólne
1. Zasadniczo należy używać koła obrotowego w połączeniu z niewielkimi obrotami rurki wprowadzającej w prawo/w lewo, aby umożliwić wprowadzenie w obrębie kątów i zmaksymalizować siłę wprowadzania w kierunku końcówki.
2. Należy jak najrzadziej używać bocznej kontroli kątowej (głównie w metodzie kolonoskopii kontrolowanej jedną ręką), a w razie potrzeby dokonywać jedynie niewielkich korekt rotacji.
3. Nie insuflować zbyt mocno podczas wprowadzania.
4. Wykonywać częste ruchy wysuwania, aby utrzymać prostą rurkę, o odpowiedniej długości dla każdej lokalizacji (40 cm w okrężnicy zstępującej, 50 cm w zgięciu śledzionowym, 60 cm w środkowym poprzecznym i 70-80 cm w kątnicy).
5. Stosować lekką sedację i maksymalizować kąt widzenia przy zmianach pozycji.
6. Zareagować na skargi pacjenta podczas usuwania rurki i odsysania powietrza.
7. Jeśli końcówka nie przesuwa się do przodu, wypróbować różne kombinacje zmian pozycji, ręcznego nacisku i małych obrotów rurki. Rozważyć zmianę endoskopu.
8. Podczas wprowadzania, powolne wciskanie przez pętlę może być ostatecznością. Należy pamiętać o wyprostowaniu endoskopu po przejściu przez zagięcie 2-4.
Sekcja kontrolna
Głowica endoskopu lub sekcja kontrolna została zaprojektowana do obsługi dwoma rękami (ryc. 2):
– Lewa ręka trzyma głowicę, a lewy kciuk wykonuje ruchy góra/dół za pomocą kontroli położenia.
– Prawa ręka kontroluje boczne koło sterujące.
Prawidłowe badanie wymaga skoordynowanej obsługi kół kierunkowych i rurki wprowadzającej, dlatego wielu endoskopistów preferuje sterowanie jednoręczne (Ryc. 3). W technice jednoręcznej kciuk kontroluje oba koła obrotowe z pomocą palca środkowego. Prawa ręka kontroluje rurkę wprowadzającą, trzymając ją w odległości 25-30 cm od odbytu, co zapewnia łagodniejsze wprowadzanie przez zastosowanie bardziej efektywnej rotacji.
Przygotowanie pacjenta
Endoskopista weźmie pod uwagę zasadnicze i ogólne aspekty wszystkich procedur, takie jak świadoma zgoda pacjenta lub sedacja do wykonania badania, które nie są uwzględnione w tej książce5.
Pacjent zostanie poinstruowany na temat zaleceń dietetycznych (żadnych resztek 48 godzin przed badaniem i płynów dzień wcześniej), w tym picia dużej ilości płynów i podawania różnych roztworów oczyszczających jelito grube (glikol polietylenowy, sole magnezu, roztwory fosforanu sodu lub lewatywy). Wskazane jest przerwanie leczenia żelazem na 3 dni przed badaniem. Pacjent musi być na czczo.
Technika
Najbardziej odpowiednią pozycją do rozpoczęcia badania jest ułożenie pacjenta w pozycji lewostronnej bocznej odleżyny ze zgiętymi udami i prawym kolanem opartym przed lewym.
1. Wprowadzanie kolonoskopu rozpoczyna się od badania per rectum, które oprócz oceny ewentualnych chorób odbytu umożliwia wprowadzenie posmarowanego kolonoskopu do kanału odbytu, wprowadzając go aż do ampułki odbytnicy, gdzie po insuflacji i lekkim odciągnięciu kolonoskopu odnajdujemy światło odbytnicy. Ze względu na swoją objętość odbytnica może być trudna do zbadania, dlatego czasami konieczne jest wykonanie manewru retrowersji, polegającego na maksymalnym odchyleniu endoskopu do góry podczas jego wprowadzania. Z endoskopem w retrowersji, boczne koło i obrót endoskopu umożliwiają 360º widok dystalnej części odbytnicy. Przejście endoskopu przez odbytnicę (15 cm) i ominięcie zastawek Houston jest zwykle łatwe. Należy starać się insuflować jak najmniejszą ilością powietrza.
2. Okrężnica esicza charakteryzuje się elastycznością i podczas wprowadzania może osiągnąć 40-70 cm. Po wyprostowaniu rurki esica mierzy już tylko 30-35 cm, dlatego tak ważna jest ocena zmian podczas wprowadzania, aby nie dopuścić do ich niezlokalizowania podczas usuwania. Wprowadzenie umożliwia ruch rotacyjny „korkociąg” z lekko wygiętą końcówką endoskopu. W przypadku uchyłków należy wprowadzać endoskop bardzo ostrożnie, pamiętając, że kierunek światła jest zwykle prostopadły do otworu uchyłka. Czasami, w bardzo dużej esicy, zwiększenie sztywności, jeśli dostępna jest sztywność zmienna, ułatwia przejście (ryc. 4). Morfologia pętli esicy z podstawą wprowadzenia w kształcie odwróconej litery „V” umożliwia ruchy rotacyjne nad nią, powodując stosunkowo często problemy z wprowadzeniem. Dobra technika przechodzenia przez pętlę esicy i połączenie esicy z okrężnicą zstępującą ułatwia pełne wykonanie kolonoskopii.
3. Aby przejść przez połączenie esicy z okrężnicą zstępującą, ważne jest wyprostowanie kolonoskopu i odsysanie, pomocne jest też zastosowanie ucisku brzucha w podbrzuszu. Posuwanie się od odbytnicy, w tylnej części miednicy, do esicy znajdującej się w przedniej części jamy brzusznej i ponownie do przestrzeni zaotrzewnowej (okrężnica zstępująca) tworzy ruch spiralny zwany „pętlą N”. Przymusowe wprowadzenie rurki powiększa tę pętlę, natomiast usunięcie jej endoskopem w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara zmniejsza ją i ułatwia progresję. Jeśli wprowadzimy zbyt długi kolonoskop do esicy, to zwykle wytwarza on pętlę, która ułatwia zapętlenie się końcówki endoskopu. W takich przypadkach lepiej jest kontynuować progresję aż do 90 cm, co z reguły dotyczy zgięcia śledzionowego. W tym sensie wyprostowanie rurki przez pociągnięcie do tyłu i utrzymanie obrotu zgodnie z ruchem wskazówek zegara umożliwia jej posuwanie się do przodu.
4. Ogólnie, dzięki umocowaniu zaotrzewnowemu, przejście przez okrężnicę zstępującą jest zwykle łatwe. Jeżeli kolonoskop jest wyprostowany, staranna kontrola ruchów wprowadzających, ssania i rotacji końca dystalnego ułatwia przejście do okrężnicy poprzecznej. Ogólnie, przy wyprostowanej rurce, odległość od odbytu do zgięcia śledzionowego wynosi 50 cm, a utrzymywanie się pętli lub pierścieni jest główną przyczyną trudności podczas wprowadzania. Należy unikać nadmiernego splątania końcówki i ssania, w czym pomocny może być ucisk brzucha, niewielki obrót rurki w prawo lub zmiana pozycji. Przejście przez okrężnicę poprzeczną z jej trójkątną morfologią jest zwykle łatwe, z wyjątkiem przypadków wiotkości brzucha, w których ręczny ucisk nadbrzusza może być bardzo pomocny.
5. Aby przejść przez zgięcie wątrobowe, ponownie konieczne jest wyprostowanie rurki (70-80 cm długości od odbytu). Ogólnie rzecz biorąc, konieczne jest wykonanie pewnego rodzaju podwójnego obrotu, najpierw w prawo, zgodnie z polem widzenia (skośnie do tyłu w przewodzie pokarmowym), a następnie w lewo (skośnie do przodu). Przechodząc nad nim, należy odessać powietrze, aby umożliwić progresję. Po przejściu przez górny koniec kątnicy (zastawka krętniczo-kątnicza) należy zastosować insuflację w celu jej rozprężenia. Rozpoznanie otworu wyrostka robaczkowego, a czasami trzech podłużnych wypustek, które zbiegają się wokół niego, potwierdza dotarcie do dna jelita ślepego. Usunięcie końcówki endoskopu umożliwia eksplorację zastawki, a na jej proksymalnym brzegu można zaobserwować typowe nacięcia wskazujące na obszar kryzowania.
6. Eksploracja jelita krętego jest konieczna u pacjentów, u których podejrzewa się chorobę Leśniowskiego-Crohna, niezależnie od tego, czy zastawka jest uszkodzona, czy nie. Wskaźnik intubacji jelita krętego waha się między 74-100% w rękach ekspertów. Doświadczenie endoskopisty i wygląd zastawki to jedyne dwie niezależne zmienne związane z kaniulacją jelita krętego. Prawidłowe ustawienie kolonoskopu w okolicy krętniczo-kątniczej jest istotnym etapem kaniulacji, polegającym na ogólnym wyprostowaniu kolonoskopu (ryc. 5). U chorego w pozycji leżącej na wznak zastawka znajduje się na godzinie 9, dlatego zaleca się odgięcie endoskopu do tyłu w celu oddzielenia wargi dolnej i obrócenia rurki w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, co jest uwarunkowane obrotem ręki i ciała w lewo. Z pacjentem w pozycji leżącej na lewym boku, pozycja zastawki znajduje się pomiędzy godziną 6 a 7, z podobnymi ruchami kaniulacyjnymi. Jeśli zastawka jest położona zgodnie z ruchem wskazówek zegara między godziną 12 a 1, kaniulacja będzie możliwa dzięki kombinacji zgięcia endoskopu w górę i obrócenia rurki w prawo. W przypadku zastawek o bardzo cienkich wargach, retrowersja endoskopu w okolicy jelita ślepego może pomóc w ich identyfikacji. W tym przypadku endoskop jest usuwany, aby wyprostować końcówkę przed penetracją endoskopu do jelita krętego. Kiedy endoskop jest już na miejscu, ważne jest, aby insuflować w celu umiejscowienia rurki i uniknięcia jej usunięcia z kątnicy.
7. Żadna eksploracja endoskopowa nie może być zakończona bez dokładnej inspekcji usunięcia: endoskop musi powrócić przez prąd perystaltyczny, insuflacja jest kontrolowana, a urządzenie wyprostowane. Na ogół podczas procesu usuwania wykonywane są biopsje lub nieplanowane procedury terapeutyczne1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, redaktorzy. The colonoscope Insertion Tube, in Colonoscopy. Principles and Practice, : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editors. Kolonoskopia i sigmoidoskopia giętka, w: Praktyczna endoskopia przewodu pokarmowego. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Colonoscopy: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editors. Basic Procedure: Insertion Technique in Colonoscopy. Principles and Practice : Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, red. Sedation, analgesia and monitoring for endoscopy, in Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety, : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, red. Ileoskopia końcowa: Technique. In Ileoskopia. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rome: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. The importance of Complete Colonoscopy and Exploration of the Cecal region In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Rome: Springer; 2012.
.