LETTERS TO THE EDITOR
DRUG INTERACTIONS AND POSSIBLE SEROTONIN SYNDROME IN A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, PhD.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, PhD in Pharmacy3
1 Asystent doktora w Departamencie Narkotyków i Leków w Szkole Nauk Farmaceutycznych Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazylia).
2 student w Departamencie Leków i Medykamentów w Szkole Nauk Farmaceutycznych Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazylia).
3 Farmaceuta Kliniczny. Jednostka optymalizacji farmakoterapii. Sevilla-Spain
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 November 2013
Aceptado: 02 February 2014
DEAR EDITOR
Depresja związana z fibromialgią może być leczona selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takimi jak fluoksetyna, paroksetyna lub citalopram; lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna lub milnacipran) (1, 2). U chorych z fibromialgią w kilku metaanalizach wykazano skuteczność leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TCA) amitryptyliny, które zmniejszają ból, zmęczenie, depresję i zaburzenia snu. Dodatkowo, tramadol, pregabalina i gabapentyna są innymi opcjami leczenia.
Bruksizm jest rzadkim efektem wtórnym związanym z lekami o silnym działaniu serotoninergicznym. Jednak stosowanie TCAs, SSRIs i opioidowych leków przeciwbólowych było związane z zespołem serotoninergicznym (3, 4). Częstość występowania zespołu serotoninergicznego wynosi około 17% u chorych z migreną, depresją, zaburzeniami lękowymi i panicznymi (5), natomiast u chorych z fibromialgią nie jest jeszcze znana. Zespół serotoninergiczny charakteryzuje się oznakami i objawami pobudzenia, tachykardii, zwiększonego napięcia, drżenia, gorączki, duszności, biegunki, dezorientacji umysłowej i bezsenności (3-5). W tym kontekście opisujemy możliwy bruksizm indukowany lekami u pacjentki z fibromialgią połączoną z depresją.
Pełną i integralną ocenę farmakoterapii 46-letniej kobiety rasy kaukaskiej, u której rozpoznano fibromialgię połączoną z depresją, przeprowadzono zgodnie z propozycjami Stranda i wsp. (2004) (6). Leki stosowane przez pacjentkę to: amitryptylina 25mg, (0-0-1); tramadol retard 150mg (1-0-1); acetaminofen 650mg (1-1-1); simwastatyna 20mg, (1-0-0) i esomeprazol 20 mg, (1- 0-0). Po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia wystąpiło zgrzytanie zębami. Kompleksowo oceniono potrzeby farmakologiczne pacjentki i po wykryciu problemów przesłano raport do jej lekarza, aby zaproponował zmiany w farmakoterapii w celu zminimalizowania negatywnego efektu klinicznego (bruksizm) doświadczanego przez pacjentkę (tabela 1).
Odnotowano niezaspokojony problem farmakoterapeutyczny z konieczności, ponieważ pacjentka skarżyła się na ból, który próbowała rozwiązać poprzez zwiększenie dawki acetaminofenu. W celu zrozumienia i ilościowego określenia jej percepcji bólu opracowano drabinę analgetyczną od zera do dziesięciu (zero bólu nieakceptowalnego i dziesięć bez bólu). Pacjentka zgłaszała percepcję bólu pomiędzy dwa-trzy. Stwierdzono więc potencjalną interakcję farmakodynamiczną i farmakokinetyczną pomiędzy tramadolem, acetaminofenem i amitryptyliną, która może być związana z rozwojem zespołu serotoninergicznego. W związku z tym zaproponowaliśmy lekarzowi odstawienie acetaminofenu i zastąpienie tramadolu pregabaliną (150mg/dobę) (tabela 1).
Lekarz pacjentki zaakceptował propozycję postępowania farmakoterapeutycznego. W kolejnych dniach po odstawieniu acetaminofenu i zastąpieniu tramadolu pregabaliną uzyskano ustąpienie negatywnego wyniku leczenia. Jeśli chodzi o leczenie bólu, pacjentka sklasyfikowała objaw między siedem a osiem, zgodnie z drabiną analgetyczną.
Dane sugerują, że u pacjentki wystąpił zespół serotoninergiczny, ponieważ po zaproponowanej interwencji farmaceutycznej objawy zgłaszane przez pacjentkę ustąpiły. Rozpoznanie zespołu serotoninergicznego opiera się przede wszystkim na wykluczeniu i silnym podejrzeniu na podstawie aktualnej terapii lekowej pacjenta.
Amitryptylina i tramadol są lekami o działaniu serotoninergicznym, które hamują wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny. Ponadto, główny szlak metaboliczny tramadolu przebiega za pośrednictwem enzymów CYP 2D6, które mogą być częściowo hamowane przez amitryptylinę. W związku z tym trójcykliczny lek przeciwdepresyjny może hamować metabolizm tramadolu, co może być istotnym czynnikiem przyczyniającym się do wystąpienia zespołu serotoninowego (7). Co więcej, amitryptylina i acetaminofen konkurują o wątrobową koniugację z kwasem glukuronowym i siarkowym, opóźniając ich eliminację. Co więcej, przerwanie przyjmowania acetaminofenu sprzyja ustąpieniu interakcji farmakokinetycznej.
Możliwa interakcja farmakodynamiczna i farmakokinetyczna pomiędzy amitryptyliną, tramadolem i acetaminofenem może tłumaczyć bruksizm jako kliniczną manifestację zespołu serotoninergicznego. Negatywny wynik leczenia był leczony przez zastąpienie tramadolu pregabaliną i przez odstawienie acetaminofenu.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Pharmacological treatment of fibromyalgia and other chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Update in clinical toxicology. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsychiatryczne powikłania powszechnie stosowanych leków w opiece paliatywnej. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S czuman E. Serotonin toxicity revisited. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. The impact of pharmaceutical care practice on the practitioner and the patient in the ambulatory practice setting: twenty- five years of experience. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Avoiding serotonin syndrome: the nature of the interaction between tramadol and selective serotonin reuptake inhibitors. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.