Keywords
Olecranon process; Elbow joint; Epidermoid cyst
Wprowadzenie
Cysty epidermoidalne, zwane również torbielami naskórkowymi, naskórkowymi torbielami wtrętowymi lub torbielami infundibularnymi, są częstą łagodną zmianą śródskórną, która może wystąpić praktycznie w każdym miejscu ciała. Stanowią one 85-90% wszystkich wyciętych torbieli. Podobnie jak wszystkie prawdziwe torbiele, są one wyścielone nabłonkiem, a konkretnie nabłonkiem płaskim warstwowym. Są to na ogół bezbolesne, twarde, podskórne guzki, które są wypełnione resztkami keratyny. Nie stwierdzono predylekcji rasowej do rozwoju torbieli naskórkowych, ale występują one około dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Są one najczęściej postrzegane w trzeciej i czwartej dekadzie życia, ale mogą być postrzegane w każdym wieku . Chociaż mogą one wystąpić w dowolnym miejscu w organizmie, torbiele naskórkowe są najczęściej postrzegane na (w kolejności malejącej częstotliwości) twarzy, tułowia, szyi, kończyn i skóry głowy . Ortopeda najczęściej spotyka je na dłoni i palcach, ponieważ są to częste zmiany tkanek miękkich ręki.
Istnieje kilka mechanizmów, przez które torbiele te mogą powstać, ale wszystkie mają wspólny punkt końcowy, jakim jest wszczepienie elementów nabłonkowych do głębszych tkanek. Może to być wynikiem sekwestracji resztek naskórka podczas życia embrionalnego, okluzji jednostki pilosebaceous lub implantacji traumatycznej lub chirurgicznej. Teoretycznie, każda procedura chirurgiczna może spowodować powstanie torbieli naskórkowej, a ich powstawanie było związane z przeszczepami skórnymi i skórno-mięśniowymi, jak również biopsjami igłowymi .
Cysty naskórkowe mogą tworzyć się wewnątrz kości. Jest to często spotykane w końcowym paliczku, gdzie historia urazu, takiego jak zatrzaśnięcie palca w drzwiach, jest powszechna. Kiedy badane z prostej radiografii, prezentują się jako radiolucent lytic zmiany kostne z wyraźnie określonych granic, które rozszerzają kory kości .
Chociaż są to łagodne zmiany, mają one potencjał do transformacji złośliwej. W obecnej literaturze istnieje garstka opisów przypadków dokumentujących raka płaskonabłonkowego stwierdzonego w badaniu histologicznym wyciętych torbieli. Jednakże, zgłaszana częstość występowania transformacji złośliwej wynosi jedynie 0,045% . Mechanizm transformacji złośliwej nie został wyjaśniony ze względu na rzadkość występowania; sugeruje się jednak, że rolę odgrywają przewlekłe podrażnienia i powtarzające się urazy.
Przedstawiamy przypadek dużej torbieli naskórkowej występującej nad wyrostkiem rylcowatym kości łokciowej, który wydaje się być wcześniej niezgłaszany.
Raport przypadku
31-letni mężczyzna zgłosił się z dużą, niebolesną masą tuż przy bocznej powierzchni lewego wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Masa ta była obecna od kilku lat i stale zwiększała swój rozmiar, przy niewielkich objawach. Warto zauważyć, że pacjent miał wcześniej usuniętą podobną masę z okolicy głowy/szyi, gdzie podobny, minimalnie objawowy guzek rozwijał się powoli przez lata. W wywiadzie nie stwierdzono urazów ani wcześniejszych operacji szyi lub łokcia, ruch był prawidłowy, a w badaniu radiologicznym nie stwierdzono nieprawidłowości. Oba obrzęki szyi i łokcia zostały usunięte chirurgicznie z powodu niepokoju pacjenta i ich powolnego wzrostu w ciągu kilku lat. Badanie kliniczne guzka łokciowego ujawniło zimną masę, z głębokimi więzami, ale ruchomą powierzchowną skórą (Rycina 1). Wykonano nacięcie chirurgiczne bezpośrednio nad masą i wycięto en bloc strukturę torbielowatą o wymiarach około 5 cm × 4 cm, a twarde włókniste przyleganie do podskórnej granicy kości łokciowej zostało całkowicie usunięte przez wycięcie okostnej (ryc. 2 i 3). Struktura ta została nacięta na stole tylnym i stwierdzono dużą ilość zielonkawego, kazuistycznego materiału (Rycina 4). Cały preparat przesłano do analizy histologicznej. Po zbadaniu patolog stwierdził, że masa jest strukturą torbielowatą wyścieloną przez nijaki nabłonek płaski z obfitymi resztkami rogowymi. Ponadto stwierdzono również reakcję olbrzymiokomórkową typu ciało obce oraz ogniskowe rozszczepienia cholesterolu, które są zgodne z wcześniejszym pęknięciem. Co ważne, nie zauważono żadnych dowodów złośliwości (Rycina 5).
Rycina 1:Zdjęcie przedoperacyjne przedstawiające masę nad olecranonem.
Rysunek 2: Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające torbiel dostarczoną przez nacięcie skóry.
Rysunek 3: Nienaruszona torbiel po usunięciu.
Rysunek 4: Torbiel po otwarciu na tylnym stole sali operacyjnej, ukazująca zieloną, seropodobną substancję, która znajdowała się wewnątrz.
Rysunek 5: Przekroje histologiczne usuniętej torbieli. A. Przekrój ukazujący nijaki nabłonek płaski wyściełający torbiel. B. Przekrój ukazujący resztki keratyny z reakcją komórek olbrzymich ciała obcego. Nie znaleziono histologicznych dowodów złośliwości.
Dyskusja
Ten przypadek reprezentuje nietypową prezentację torbieli naskórkowej w klinice ortopedycznej. Jej umiejscowienie w bezpośredniej bliskości kaletki maziowej może być mylone z zapaleniem kaletki maziowej, które jest częstą jednostką chorobową w klinikach ortopedycznych. Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że torbiel nie dotyczyła kaletki maziowej i że są to dwie różne patologie, które leczy się w zupełnie inny sposób. Zapalenie kaletki maziowej jest zapaleniem kaletki maziowej, która zawiera płyn maziowy i zapewnia praktycznie beztarciowy ruch pomiędzy kaletką maziową a cienką, pokrywającą ją tkanką miękką. Ogólnie rzecz biorąc, zapalenie objawia się jako obrzęk bezpośrednio nad olecranon z minimalną tkliwością. Może, ale nie musi pojawić się rumień i ciepło, w zależności od sterylności zapalenia kaletki, a normalny zakres ruchu jest zachowany. Wstępne leczenie zapalenia kaletki maziowej wymaga aspiracji, zastosowania opatrunków uciskowych i niesteroidowych środków przeciwzapalnych. Ten algorytm leczenia byłby nieodpowiedni w przypadku torbieli naskórkowej, a aspiracja może spowodować fałszywe założenie septycznego zapalenia kaletki maziowej, ponieważ kazeinowe resztki keratyny mogą wydawać się podobne do wydzieliny ropnej. Badania laboratoryjne pozwoliłyby skorygować diagnozę, ale pacjent może zostać poddany niepotrzebnemu leczeniu antybiotykami zanim to nastąpi. Dodatkowo, tak jak w przypadku wszystkich prawdziwych torbieli, konieczne jest całkowite wycięcie ściany torbieli, aby zapewnić, że nie dojdzie do jej nawrotu, a najlepiej zrobić to usuwając nienaruszoną, obwodowo zdefiniowaną masę.
Torbiele w okolicy łokcia są rzadkie i zazwyczaj są to torbiele zwojowe lub synowialne, ale ważne jest, aby pamiętać o takiej możliwości, ponieważ zdarzają się, jak w naszym przypadku. Ważne jest również, aby pamiętać, że chociaż rzadko, zdarza się złośliwa transformacja łagodnych torbieli i dlatego wszystkie wycięte torbiele powinny być wysyłane do rutynowego badania histologicznego.
Przedstawiamy rzadką prezentację podskórnej torbieli naskórkowej w bliskiej odległości od bursy olecranon. Ważne jest, aby zauważyć, że w badaniu fizykalnym masa ta była oddzielona od błony maziowej, dzięki czemu możliwe było wykonanie wycięcia en block. Dodatkowo wszystkie wycięte torbiele powinny być przesłane do rutynowej oceny histologicznej, ponieważ transformacja złośliwa jest możliwa, choć rzadka.
- Fromm LJ, N Zeitouni (2015) Epidermal Inclusion Cyst.
- Henderson MM, MW Neumeister, RA Bueno (2014) Jr, Nowotwory rąk: I. skin and soft-tissuetumorsof the hand. PlastReconstrSurg133: 154e-164e.
- ZiadiS, et al. (2010)Squamous cell carcinoma arising from an epidermal inclusion cyst: A casereport. N Am J Med Sci2: 46-47.
- Bhatt V, M Evans, TJ Malins (2008) Squamous cell carcinoma arising in the lining of anepidermoid cyst within the sublingual gland–a case report. Br J Oral MaxillofacSurg46: 683-685
- Hayes D (1982)Traumatic epidermoid cyst of the ulna.
- Cameron DS, RL HilsingerJr (2003)Squamous cell carcinoma in an epidermal inclusion cyst:case report. Otolaryngol Head Neck Surg129: 141-143.
- Patel K, et al. (2006) Epidermal inclusion cyst of phalanx: a case report and review of the literature.Skeletal Radiol35: 861-863.
- Chiu MY, ST Ho (2007)Squamous cell carcinoma arising from an epidermal cyst. Hong Kong Med J 13: 482-484.
- Lopez-Rios F, et al. (1999)Squamous cell carcinoma arising in a cutaneous epidermal cyst: casereport and literature review. Am J Dermatopathol21: 174-177.
- Wasserman AR, LD Melville, RH Birkhahn (2009)Septic bursitis: a case report and primerfor the emergency clinician. J Emerg Med37: 269-272.
- Blackwell JR, et al. (2014)Olecranon bursitis: a systematic overview. Shoulder & Elbow6: 182-190.
- Reilly JP, JA Nicholas (1987) The chronically inflamed bursa.Clin Sports Med6: 345-370.
- McAfee JH, DL Smith (1988)Olecranon and prepatellar bursitis. Diagnosis and treatment.West J Med149: 607-610
- Singh RA, et al. (2014)Unusual cases of elbow locking due to synovial cysts: a report of two cases.Bull HospJt Dis (2013)72: 308-310.
- Zarezadeh A, et al. (2012)Intraosseous ganglion cyst of olecranon.Int J Prev Med3: 581-584.