Przypadek
65-letni mężczyzna, pensjonariusz domu opieki, został skierowany na izbę przyjęć z kaszlem produktywnym, gorączką i niskim ciśnieniem tętniczym krwi, z rozpoznaniem zachłystowego zapalenia płuc. W wywiadzie ma nadużywanie tytoniu, nadciśnienie tętnicze i udar prawej tętnicy środkowej mózgu. W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono stężenie hemoglobiny 9,0 g/dl. Następnego dnia po przyjęciu hipotensja ustąpiła, a pacjent czuje się znacznie lepiej po podaniu dwóch litrów płynów dożylnych i antybiotyków. Jego poziom hemoglobiny wynosi jednak 7,9 g/dl. Nie ma śladów krwawienia. Czy temu hospitalizowanemu pacjentowi należy przetoczyć krew?
Przegląd
Kiedy należy przetoczyć czerwone krwinki jest pytaniem klinicznym, z którym często spotykają się hospitaliści. Osoby z ostrą utratą krwi, przewlekłą utratą krwi, niedokrwistością spowodowaną chorobą przewlekłą i niedokrwistością hemolityczną często otrzymują transfuzje. Hospitaliści pełniący funkcję konsultantów mogą zostać zapytani, kiedy przetoczyć krew pacjentom w okresie okołooperacyjnym.
Oszacowano, że do 25% przetaczanych w Stanach Zjednoczonych krwinek czerwonych jest niewłaściwych.1-4 Wielu lekarzy dokonuje przetoczeń na podstawie liczby, a nie obiektywnych wyników. Nadużywanie jest powszechne z powodu szerokiej dostępności krwinek czerwonych, przekonania, że powikłania są rzadkie, oraz nieuzasadnionego lęku przed niekorzystnymi wynikami, jeśli pacjentowi nie przetoczono krwi.
Tachykardia, niskie ciśnienie tętnicze i zmniejszające się wysycenie krwi tlenem to objawy, które lekarze mogą wykorzystać przy podejmowaniu decyzji o przetoczeniu. Zmiany elektrokardiograficzne związane z niedotlenieniem tkanek mogą wystąpić przy poziomie hemoglobiny <5 g/dL u zdrowych dorosłych. Badania wykazują, że śmiertelność i zachorowalność gwałtownie wzrasta przy poziomie <5,0 do 6,0 g/dl.5 Obecnie nie istnieje żaden diagnostyczny test serologiczny na niedotlenienie tkanek, które jest fizjologicznym powodem podawania krwinek czerwonych.
Transfuzja krwinek czerwonych może być terapią ratującą życie; nie jest to jednak łagodna interwencja. Szacuje się, że w 10% przypadków transfuzji wystąpi jakieś zdarzenie niepożądane.6 Przetaczanie krwinek czerwonych naraża pacjentów na hemolityczne reakcje poprzetoczeniowe, zakażenia i ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją.7,8 Dodatkowo ponoszone są niepotrzebne koszty ekonomiczne, a ograniczone zasoby są odsuwane od innych pacjentów.
Lekarze szpitalni powinni być w stanie opisać wskazania do przetaczania krwinek czerwonych i rozumieć dowody przemawiające za i przeciw jego stosowaniu. Lekarze, którzy doceniają ryzyko i korzyści wynikające ze stosowania krwinek czerwonych, mają tendencję do przetaczania mniejszej ilości krwi niż ci, którzy są mniej poinformowani. 9, 10
Przegląd danych
Wyniki ogólne: Pomimo długiej historii transfuzji czerwonych krwinek, która sięga 1818 roku, kiedy to James Blundell z powodzeniem uratował kobietę wykrwawiającą się z powodu krwotoku poporodowego, zgromadzono niewiele dowodów na jej właściwe stosowanie. W latach 80. XX wieku odkrycie ludzkiego wirusa niedoboru odporności wywołało obawy dotyczące bezpieczeństwa produktów krwiopochodnych. Stało się to bodźcem do badań i debaty nad praktyką przetaczania czerwonych krwinek, z rosnącą liczbą publikacji, w których nie popiera się przetaczania w celu uzyskania arbitralnego wyniku, na przykład „reguły 10/30”, która odnosiła się do hemoglobiny 10 g/dl lub hematokrytu 30%.9
Badania obserwacyjne wzbudziły obawy poprzez powiązanie zachorowalności i śmiertelności z użyciem czerwonych krwinek. Wśród 1 958 pacjentów chirurgicznych, którzy odmówili transfuzji krwi ze względów religijnych, zaobserwowano wzrost śmiertelności, gdy poziom hemoglobiny wynosił <6,0 g/dL. Poziom hemoglobiny wyższy niż 7,0 g/dl nie wykazywał zwiększonej śmiertelności.11 W niedawnym kompleksowym przeglądzie uwzględniono 272 596 pacjentów chirurgicznych, urazowych i z oddziałów intensywnej terapii w 45 badaniach obserwacyjnych. W przeglądzie uwzględniono badania z punktami końcowymi, w tym śmiertelność, zakażenia, zespół dysfunkcji wielonarządowej i zespół ostrej niewydolności oddechowej, i stwierdzono, że transfuzje wiążą się z większym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności.12 (patrz ryc. 1, str. 20)
Większe wskaźniki zakażeń związanych z transfuzjami występowały u pacjentów z urazami pooperacyjnymi, ostrymi urazami, nowotworami przewodu pokarmowego poddawanych zabiegom chirurgicznym, operacjom pomostowania aortalno-wieńcowego, operacjom stawu biodrowego, oparzeniom, chorobom krytycznym i pacjentom wymagającym wentylacji. (patrz Rycina 2, str. 21)12 Zwiększone ryzyko infekcji jest prawdopodobnie spowodowane przejściową depresją układu odpornościowego wywołaną transfuzją krwinek czerwonych. Przedłużony pobyt w szpitalu u pacjentów po operacji kolorektalnej i na oddziale intensywnej terapii był związany z transfuzjami.13
kliknij, aby powiększyć
Rycina 1: Związek między przetoczeniem krwi a ryzykiem zgonu (iloraz szans i 95% przedział ufności
Metaanaliza nielicznych randomizowanych badań kontrolowanych przemawia za restrykcyjnym stosowaniem krwinek czerwonych. Przewaga dowodów pochodzi z badania Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC).14 W tym randomizowanym badaniu kontrolnym u krytycznie chorych pacjentów medycznych i chirurgicznych wykazano, że strategia restrykcyjna (wyzwalacz transfuzji <7,0 g/dl) była równie skuteczna jak strategia liberalna (wyzwalacz transfuzji <10,0 g/dl). (patrz ryc. 3, str. 22) Rzeczywiście, pacjenci w restrykcyjnym ramieniu badania, którzy byli mniej chorzy i w wieku poniżej 55 lat, mieli niższy wskaźnik śmiertelności niż ci, którym przetaczano krew w sposób liberalny.15 Do tej pory nie przeprowadzono szpitalnych randomizowanych badań kontrolnych oceniających wyniki pacjentów z niedokrwistością niebędących pacjentami oddziałów intensywnej terapii.
Dowody te przyczyniły się do powstania rosnącego konsensusu, że restrykcyjne stosowanie krwi skutkuje poprawą wyników leczenia pacjentów. U pacjentów bez choroby sercowo-naczyniowej dowody sugerują, że większość pacjentów toleruje poziom hemoglobiny 7,0 g/dl.5
Pacjenci kardiologiczni
Dowody doświadczalne i kliniczne sugerują, że pacjenci z chorobą sercowo-naczyniową gorzej tolerują niedokrwistość. Pacjenci z chorobą wieńcową są bardziej narażeni na niekorzystne wyniki leczenia niż pacjenci bez choroby wieńcowej, jeśli nie otrzymają transfuzji czerwonych krwinek.11,16
kliknij, aby powiększyć
Rycina 2: Związek między przetoczeniem krwi a ryzykiem powikłań infekcyjnych (iloraz szans )
Mięsień sercowy ma wyższy współczynnik pochłaniania tlenu w porównaniu z tkankowym współczynnikiem pochłaniania tlenu, co czyni go bardziej wrażliwym na niedokrwistość.17,18 Obecność choroby serca może wymagać podwyższenia progu przetaczania krwi; dokładny zalecany próg pozostaje jednak kontrowersyjny. Restrykcyjna strategia przetaczania krwinek czerwonych (utrzymanie stężenia hemoglobiny między 7,0 g/dl a 9,0 g/dl) wydaje się bezpieczna u większości krytycznie chorych pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego.14
Dane dotyczące pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) są bardziej sprzeczne. W niektórych badaniach stwierdzono zwiększoną śmiertelność, a w innych ACS zmniejszyła się wraz ze stosowaniem krwinek czerwonych.19-21 Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, kiedy należy podawać krwinki czerwone pacjentom z chorobą wieńcową.
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Decyzja o przetoczeniu krwi w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego uwzględnia miejsce i etiologię krwawienia, dostępność leczenia oraz ryzyko dalszego krwawienia. Po opanowaniu utraty krwi należy podjąć decyzję, jak leczyć niedokrwistość. Obecnie nie przeprowadzono badań dotyczących wyników u pacjentów, którzy otrzymali i nie otrzymali krwi z powodu ostrego lub przewlekłego krwawienia z przewodu pokarmowego.
Dodatkowo nie przeprowadzono badań określających, kiedy należy przetaczać krew pacjentom z przewlekłą utratą krwi z przewodu pokarmowego. Badania pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego i chorobą sercowo-naczyniową wykazały wzrost śmiertelności, ale nie wiadomo, czy stosowanie określonych czynników wyzwalających transfuzję wpływa na wyniki w tej grupie.
kliknij, aby powiększyć
Rysunek 3: Szacunki Kaplana-Meiera dotyczące przeżycia w ciągu 30 dni od przyjęcia na OIT w grupach o strategii restrykcyjnej i liberalnej
W opinii ekspertów u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego stosowanie krwinek czerwonych powinno być oparte na dostępnych dowodach. U pacjentów bez choroby serca transfuzja czerwonych krwinek jest rzadko wymagana po ostatecznym leczeniu i zaprzestaniu utraty krwi, chyba że stężenie hemoglobiny wynosi <7,0 g/dL.22
Back to the Case
Pacjentowi opisanemu w naszym przypadku nie należy przetaczać krwi, chyba że ma on kliniczne oznaki lub objawy hipoksemii tkankowej. Należy rozpocząć odpowiednie badania w kierunku niedokrwistości, a w przypadku ustalenia jej etiologii zastosować ostateczne leczenie lub interwencję.
Podsumowanie
Bez objawów klinicznych niedotlenienia tkanek, niedokrwistości objawowej lub hemoglobiny <7,0 g/dl, nie zaleca się przetaczania krwinek czerwonych, chyba że u pacjenta występuje aktywne OZW lub istotna choroba wieńcowa. TH
Dr Dressler jest zastępcą dyrektora programu, asystentem profesora medycyny, Division of General Internal Medicine, Emory University Hospital, Atlanta. Dr VanderEnde jest asystentem profesora medycyny, Wydział Ogólnej Medycyny Wewnętrznej, Szpital Uniwersytecki Emory, Atlanta.
4. Palermo G, Bove J, Katz AJ. Patterns of blood use in Connecticut. Transfusion. 1980;20(6):704-710.
5. Carson JL, Reynolds RC. W poszukiwaniu progu transfuzji. Hematology. 2005;10(Suppl 1):86-88.
6. Walker RH. Special report: transfusion risks. Am J Clin Pathol. 1987;88(3):374-378.
7. Blajchman MA, Vamvakas EC. The continuing risk of transfusion-transmitted infections. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.
8. Spiess BD. Risks of transfusion: outcome focus. Transfusion. 2004;44(Suppl 12):4S-14S.
10. Wilson K, MacDougall L, Fergusson D, Graham I, Tinmouth A, Hebert PC. The effectiveness of interventions to reduce physician’s levels of inappropriate transfusion: what can be learned from a systematic review of the literature. Transfusion. 2002;42(9):1224-1229.
12. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2008;36(9):2667-2674.
14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators, Canadian critical care trials group. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.
16. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation. 2005; 111(16):2042-2049.
19. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA. 2004; 292(13):1555-1562.
21. Hebert PC, Fergusson DA. Czy transfuzje trafiają w sedno sprawy? JAMA. 2004;292(13):1610-1612.
22. Hearnshaw S, Travis S, Murphy M. The role of blood transfusion in the management of upper and lower intestinal tract bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterology. 2008;22(2):355-371.