Laparoscopic management of cecum and ascending colon hernia through the foramen of Winslow

Abstract

Herniation of gastrointestinal structures through the foramen of Winslow is rare, with patients presenting with nonspecific symptoms. Opisujemy 47-letnią kobietę, która zgłosiła się z uogólnionym, przerywanym, kolkowym bólem brzucha trwającym od 4 dni. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała zmiany zgodne z przepukliną połączenia krętniczo-kątniczego przez otwór Winslowa. Wykonano laparoskopowe wspomagane wewnętrzne zmniejszenie przepukliny z resekcją jelita krętego i zespoleniem krętniczo-kątniczym z boku na bok. Z powodu objawów niedokrwienia wycięto kątnicę i końcowe odcinki jelita krętego. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, pacjentka została wypisana w drugiej dobie po operacji. W trakcie obserwacji nie wystąpiły żadne oznaki lub objawy sugerujące powikłania lub nawrót choroby.

WSTĘP

Przepukliny rozworu Winslowa są rzadkie, stanowiąc jedynie 8% przepuklin wewnętrznych. Przepuklina może dotyczyć każdego z narządów wewnętrznych (jelito cienkie, kątnica, okrężnica poprzeczna, pęcherzyk żółciowy), a większość pacjentów zgłasza się z bólem w nadbrzuszu. Czynniki predysponujące obejmują anomalie anatomiczne, w tym duży otwór Winslowa, nadmiar krezki lub mezokolonu oraz częściowe przyleganie jelit do tylnej ściany jamy brzusznej. Inne czynniki, takie jak ciąża i przejadanie się, które mogą zwiększać ciśnienie wewnątrzbrzuszne, zostały zgłoszone, aby predysponować pacjentów do przepuklin rozwidlenia Winslowa .

Stan ten jest często niedostatecznie rozpoznany, co powoduje opóźnienia w diagnostyce i leczeniu, ze wskaźnikiem śmiertelności do 49% . Jednak dzięki powszechnemu stosowaniu zaawansowanych technik obrazowania diagnostycznego, takich jak tomografia komputerowa (CT), śmiertelność znacznie spadła do 5%. Niestety, lekarze nadal stoją przed koniecznością leczenia pacjentów z przepukliną rozworu Winslowa. Większość serii przypadków wymaga laparotomii, a tylko nieliczne doniesienia wskazują na preferowanie laparoskopii. W przypadkach, w których przepuklina jest nadal żywa, leczenie polega na zmniejszeniu przepukliny i zapobieganiu jej nawrotom. Niewiele jest jednak doniesień opisujących wyzwania związane z zastosowaniem technik laparoskopowych u chorych z przypadkami skomplikowanymi, takimi jak wciągnięcie jelita przez otwór Winslowa.

Przedstawiamy przypadek kobiety z uogólnionym bólem brzucha, u której tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała obecność wewnętrznego przepuklenia przez otwór Winslowa.

PREZENTACJA PRZYPADKU

47-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z uogólnionym bólem brzucha trwającym od czterech dni. Ból miał charakter przerywany i kolkowy, łagodnie reagował na analgezję. Towarzyszyły mu wymioty i rozdęcie brzucha, z bezwzględnym zaparciem. Pacjentka zaprzeczyła, aby doświadczyła podobnego ataku w przeszłości. Jej wywiad medyczny i chirurgiczny był bez zmian, a ona sama zgłaszała jedynie nieregularne cykle miesiączkowe. Nie zgłaszała również żadnych urazów w przeszłości.

Podczas badania fizykalnego stwierdzono, że pacjentka ma stabilne parametry życiowe: temperatura, 36,7°C; tętno, 88 uderzeń na minutę; i saturacja tlenem, 100% powietrza w pomieszczeniu. Badanie jamy brzusznej ujawniło łagodne rozdęcie brzucha z uogólnioną tkliwością, ale bez stwardnienia lub sztywności; brzuch był tympaniczny przy wstrząsaniu, a cyfrowe badanie odbytnicy było bez zmian. Postawiono tymczasową diagnozę niedrożności jelit.

Badania laboratoryjne, w tym pełna morfologia krwi, mocznik i analiza oraz profil krzepliwości, były w granicach normy. Badanie rentgenowskie jamy brzusznej wykazało poszerzone jelito grube z niewielką ilością płynów powietrznych, bez gazu w odbytnicy i bez powietrza pod przeponą (ryc. 1). Tomografia komputerowa jamy brzusznej z doustnym i dożylnym podaniem kontrastu wykazała, że kątnica była odwrócona ku górze i ustawiona przednio w stosunku do okrężnicy poprzecznej, a także wgłębiała się do otworu Winslowa (otwór między żyłą główną dolną a żyłą wrotną). Jelito ślepe zajęło mniejszy worek, zostało wypchnięte gazem i spowodowało efekt masy na żołądku i korzeniu wątroby, z towarzyszącym wewnątrzwątrobowym poszerzeniem dróg żółciowych. Towarzyszyło temu poszerzenie proksymalnych odcinków jelita cienkiego i zapadnięcie się pętli jelita grubego dystalnie (ryc. 2). Wyniki te były zgodne z obturacyjną przepukliną wewnętrzną do worka mniejszego przez otwór Winslowa.

Zażądano konsultacji chirurgicznej i zaproponowano laparoskopowe wspomagane zmniejszenie przepukliny wewnętrznej z resekcją jelita krętego i zespoleniem bok do boku. Jak wykazano podczas laparoskopii, kątnica i końcowe jelito kręte wraz z wyrostkiem robaczkowym uległy przepuklinie przez otwór Winslowa (Wideo 1). Zarówno kątnica, jak i końcowe jelito kręte były wyraźnie rozdęte i prawdopodobnie słabiej unaczynione (ryc. 3). W konsekwencji dokonano resekcji kątnicy i końcowego odcinka jelita krętego (ryc. 4).

Postępowanie pooperacyjne pacjentki było bez powikłań. Zaczęto ją odżywiać przezroczystym płynem, a następnie w drugiej dobie przeszła na pokarmy stałe. Pacjentka została wypisana i nie miała żadnych oznak ani objawów sugerujących powikłania lub nawrót choroby podczas ostatniej obserwacji.

DISCUSSION

W ostatnich doniesieniach zmniejszenie przepukliny było rzadko związane z cekopeksją u pacjentów z zajęciem jelita krętego. Według niektórych autorów, prawa kolektomia jest preferowaną opcją u pacjentów z niedokrwieniem jelita. Inni autorzy donoszą o wykonywaniu igłowej dekompresji jelita w celu zmniejszenia uwięźniętych przepuklin, ale procedura ta była wykonywana tylko w warunkach laparotomii i/lub po resekcji prawej okrężnicy. W 2011 roku laparoskopia została z powodzeniem zastosowana u pacjenta z przepukliną rozworu Winslowa. Następnie kilku badaczy donosiło o bezpieczeństwie i wykonalności podejścia laparoskopowego, nawet w przypadkach, które wymagały resekcji jelita. Dlatego najlepszym podejściem jest proponowanie operacji laparoskopowej w przypadkach, w których rozpoznanie jest przedoperacyjnie podejrzewane. W tym przypadku zastosowaliśmy podejście laparoskopowe i zmniejszyliśmy wewnętrzną przepuklinę, a następnie wykonaliśmy resekcję jelita krętego i zespolenie bok do boku.

Pacjent w naszym raporcie przedstawił niespecyficzne objawy brzuszne, jak to zwykle bywa u pacjentów z przepukliną rozworu Winslowa. Ze względu na niespecyficzny charakter objawów diagnostyka różnicowa jest szeroka i powinna obejmować przypadki ostrego brzucha; u kobiet należy również brać pod uwagę choroby ginekologiczne. Niemniej jednak coraz szersze zastosowanie technik obrazowych ułatwia diagnostykę przedoperacyjną, a tomografia komputerowa jamy brzusznej jest zalecana jako preferowana metoda obrazowania. W przypadku naszego pacjenta, wyniki tomografii komputerowej jamy brzusznej, w tym obecność poszerzonej kątnicy w worku mniejszym, z towarzyszącym poszerzeniem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, jak również poszerzenie proksymalnych odcinków jelita cienkiego i zapadnięcie się pętli jelita grubego dystalnie, sugerowały rozpoznanie. Te wyniki pozwoliły nam zidentyfikować stan i zapewnić leczenie chirurgiczne w odpowiednim czasie.

W poprzednich doniesieniach o przepuklinie przez otwór Winslowa, najczęstszym przewodem pokarmowym, który był zaangażowany, było jelito cienkie (63%), a następnie kątnica i okrężnica wstępująca (30%); tylko w 7% przypadków przepuklina obejmowała okrężnicę poprzeczną . Opisywano również przypadki przepukliny pęcherzyka żółciowego lub uchyłka jelita cienkiego. Wynik jest ogólnie korzystny w tych przypadkach po operacji, z jednym raportem opisującym 0% śmiertelności w przeglądzie przypadków opublikowanych przed 2011 rokiem. U naszej pacjentki przebieg pooperacyjny był bez powikłań, została wcześnie wypisana do domu i nie prezentowała żadnych komplikacji ani nawrotów podczas wizyt kontrolnych. U naszej pacjentki nie zamykaliśmy otworu z uwagi na duże ryzyko jatrogennego urazu w tej okolicy (naczynia wątrobowe) oraz fakt, że otwór może zostać zatarty przez zrosty pooperacyjne, co czyni zbędnym jego chirurgiczne zamykanie. Nie osiągnięto również konsensusu co do zapobiegania przyszłym przepuklinom poprzez zamknięcie otworu, wykonanie cekopeksji lub resekcji jelita. W praktyce nie opisywano również nawrotów u pacjentów, u których wykonano laparoskopową operację przepukliny rozworu Winslowa.

Ogółem przepukliny rozworu Winslowa występują rzadko, a pacjenci zwykle zgłaszają się z niespecyficznymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, takimi jak ból brzucha. Metody obrazowania mogą pomóc lekarzom w postawieniu wczesnej diagnozy i zapewnieniu szybkiej interwencji chirurgicznej. Laparoskopia może być idealnym rozwiązaniem w przypadkach rozpoznanych przedoperacyjnie.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Nie zgłoszono.

.