Q: What Is the Best Treatment for Duodenal or Ampullary Adenoma, and What Is the Current Recommendation for Surveillance After Treatment?
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
A: Guzy wyrostka robaczkowego w przeszłości występowały późno, z żółtaczką, krwawieniem, nawracającym zapaleniem trzustki lub niedrożnością dwunastnicy i były leczone za pomocą radykalnej pankreatoduodenektomii oraz, rzadziej, przezodbytniczej resekcji i podwójnej sfinkteroplastyki. Endoskopia w tym przypadku była ograniczona diagnostycznie do pobrania tkanki, a terapeutycznie do założenia stentu żółciowego lub sfinkterotomii u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego z żółtaczką obturacyjną. Obecnie większość gruczolaków jest wykrywana przypadkowo podczas badań przesiewowych w kierunku refluksu lub dyspepsji lub w trakcie obserwacji gruczolaków pętli C u pacjentów z zespołem Gardnera.
Wcześniejsze rozpoznanie pozwala na endoskopową, a nie chirurgiczną resekcję, ale ani endoskopowa papillektomia, ani miejscowa ablacja guza nie powinny być rozważane w odosobnieniu. W przypadku przypadkowego wykrycia należy wykonać wiele biopsji, aby wykluczyć złośliwość lub guz o nietypowej histologii, taki jak carcinoid (ryc. 1). Pacjenci bezobjawowi z kolei niezmiennie wymagają wykonania tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej oraz oznaczenia markerów nowotworowych, w tym CEA i CA 19-9. Zakładając, że tomografia komputerowa i biopsja nie wykażą złośliwości, podjęto szereg prób zdefiniowania nieresekcyjności endoskopowej. Do tych ostatnich zalicza się bardzo duże (4-5 cm) zmiany, owrzodzoną brodawkę, zmiany, które rozciągają się na boki i obejmują więcej niż 30%-50% światła dwunastnicy oraz twarde zmiany, których nie udaje się unieść po wstrzyknięciu podśluzówkowym. Podobnie, polipy, które rozciągają się na znaczną długość (0,5 do 1,0 cm) do przewodu żółciowego lub trzustki, jak wykazano w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) lub cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP), są przez wielu uważane za nieresekcyjne endoskopowo (Rycina 2). Rola, jaką endoskopowa ultrasonografia (EUS) lub ultrasonografia wewnątrzprzewodowa (IDUS) odgrywa u chorych z gruczolakami ampułkowatymi, jest kontrowersyjna. Niektórzy endoskopiści uważają, że EUS powinna być wykonywana u wszystkich pacjentów z gruczolakami ampułki, aby wykluczyć ryzyko resekcji u pacjentów z inwazyjnym nowotworem złośliwym. Ja używam EUS wybiórczo i rezerwuję ją dla pacjentów, u których TK protokołu trzustki nie wykazuje złośliwości, ale u których miejscowe naciekanie lub kwestia możliwości resekcji endoskopowej pozostaje niepewna.
Technika
Technicznie, z wyjątkiem bezobjawowych i niepowiększających się mikrogruczolaków brodawki Vatera (które są praktycznie wszechobecne u pacjentów z zespołem Gardnera), gruczolaki ampułkowe powinny być leczone. Jak wspomniano wcześniej, historyczne leczenie było zwykle wykonywane chirurgicznie, albo z przezodbytniczą papillektomią z jednoczesną sfinkteroplastyką, albo z procedurą Whipple’a.
Endoskopowe leczenie gruczolaków ampułki było początkowo ograniczone do bezpośredniej ablacji termicznej, najczęściej za pomocą lasera Nd-YAG, ale obecnie jest częściej wykonywane za pomocą argonowej koagulacji plazmowej (APC). Oba sposoby leczenia wiążą się z obrzękową niedrożnością ujścia trzustkowo-żółciowego z następową żółtaczką, zapaleniem dróg żółciowych lub obturacyjnym zapaleniem trzustki. W związku z tym, metody te są obecnie stosowane głównie do leczenia resztek tkanki gruczolakowatej na obrzeżach miejsca po papillectomii. Z kolei papillektomia werblowa może być wykonywana fragmentarycznie w przypadku zmian mniejszych niż 2 do 3 cm, ale zazwyczaj może być wykonana w ramach pojedynczej resekcji z użyciem prądu mieszanego. U wszystkich pacjentów przed resekcją wykonuję ECPW, aby upewnić się, że nie ma wzrostu guza do drzewa trzustkowo-żółciowego (PB) (patrz Rycina 2), a także aby określić punkty orientacyjne ułatwiające drenaż PB po resekcji.
Obrazy: Kozarek RA
Niektórzy endoskopiści wykorzystują wstrzyknięcie brodawki podśluzówkowej w celu zbuforowania ściany dwunastnicy przed resekcją, jak również w celu zdefiniowania znaku braku „podnoszenia” w przypadku naciekającego nowotworu. Ja tego nie robię. Takie wstrzyknięcia często zacierają płaszczyzny tkanek i wymagają znacznie większego natężenia prądu elektrycznego, aby ułatwić przecięcie brodawki.
Po wykonaniu podstawowej ERCP i papillektomii wykonuję sfinkterotomię dróg żółciowych, stosując prąd mieszany lub pulsacyjny, oraz sfinkterotomię trzustki przy użyciu czystego prądu ciętego (ryc. 3), umieszczając stenty w obu przewodach w celu ochrony przed obrzękową niedrożnością ujść przewodów (ryc. 4). Niekiedy wymagane jest leczenie APC brzegów lub niewielkich obszarów krwawienia. Dane z wieloośrodkowej, retrospektywnej serii badań Catalano i wsp. wykazały 17% częstość występowania zapalenia trzustki u pacjentów, u których nie założono stentu vs 3,3% pacjentów poddanych profilaktycznemu stentowaniu przewodu trzustkowego. Ponadto późniejsze zwężenie sfinkterotomii PD zmniejszyło się z 18,4% pacjentów do 1,1% u chorych, u których wykonano profilaktyczne stentowanie. Chociaż wczesne i późne powikłania żółciowe były porównywalne między pacjentami, którzy mieli lub nie mieli stentowania dróg żółciowych, wczesne przypadki zapalenia dróg żółciowych i cholestazy zmieniły moje wzorce praktyki na korzyść umieszczenia protezy u większości pacjentów.
Wyniki
Obecnie istnieją liczne serie, które sugerują, że termiczna ablacja brodawki jest związana z wyższym profilem efektów ubocznych, mniej skuteczną eradykacją gruczolaka ampułki i potrzebą znacznie większej liczby interwencji w porównaniu z brodawkolektomią. Co więcej, wydaje się, że istnieje 3 do 4-krotnie zwiększone ryzyko ostatecznego rozwoju nowotworu złośliwego w porównaniu z brodawkolektomią. W związku z tym ablacja termiczna powinna odgrywać „pewną” rolę w leczeniu gruczolaków ampułkowych, zazwyczaj w celu „poprawienia” marginesów miejsca resekcji lub leczenia tkanki gruczolakowatej (mikrogruczolaków) w miejscu po papillektomii, które często występują w zespole Gardnera.
Han i Kim opublikowali wspaniały przegląd dotyczący papillektomii. Ich przegląd obejmował 800 przypadków opublikowanych jako opisy przypadków, streszczenia i serie kliniczne. Około jedna czwarta pacjentów miała zespół Gardnera, a trzy czwarte sporadyczne gruczolaki. Pacjenci zgłaszali się z żółtaczką, zapaleniem dróg żółciowych, zapaleniem trzustki, utratą masy ciała lub przewlekłym zapaleniem dróg żółciowych; lub, co częstsze, byli wykrywani podczas przesiewowych badań endoskopowych. Zmiany większe niż 3 cm, jak również pacjenci z gruczolakami Gardnera, mieli mniejsze szanse na długotrwałe skuteczne leczenie, chociaż 80% wszystkich pacjentów miało długotrwałe wyleczenie. U 10% pacjentów w niektórych seriach wykryto nowotwór złośliwy, wymagający ostatecznej operacji. Powikłania proceduralne wynosiły około 10%, najczęściej były to krwawienia lub zapalenie trzustki, a odsetek perforacji wahał się od 0% do 3%. W tej złożonej serii pacjentów wystąpiła pojedyncza śmiertelność proceduralna.
Późniejsza obserwacja
Nie tylko pacjenci z gruczolakami ampułkowatymi resekowanymi endoskopowo potrzebują wycofania stentu oraz inspekcji i biopsji miejsca papillektomii w ciągu 4 do 6 tygodni, ale również potrzebują długoterminowej obserwacji. Badania kontrolne obejmują kolonoskopię podstawową w celu upewnienia się, że nie ma współistniejących gruczolaków jelita grubego, a także ocenę miejsca ampulektomii za pomocą bocznego wziernika. W zależności od pacjenta i założenia całkowitej eradykacji gruczolaka ampułkowatego, badania przesiewowe powinny być wykonywane co najmniej raz w roku przez pierwsze 3 lata, a częściej u pacjentów z podstawowymi zaburzeniami genetycznymi.
W przeglądzie Han i Kim odnotowano 15% odsetek nawrotów. Wskaźnik ten jest w najlepszym razie szacunkowy, ponieważ „nawroty” między 1 a 3 miesiącem po resekcji są znacznie bardziej prawdopodobne w związku z niekompletną resekcją niż prawdziwym nawrotem. Niemniej jednak, choroba resztkowa lub nawracająca jest zwykle łatwo obsługiwana endoskopowo, a wskaźniki nawrotów są prawdopodobnie porównywalne z 12,5% wskaźnikami zgłaszanymi u pacjentów poddanych otwartej chirurgicznej przezodbytniczej papillektomii z powodu gruczolaków ampułki.
Choć jasne jest, że endoskopowa papillektomia wyparła chirurgię u większości pacjentów ze zmianami podatnymi na leczenie, jasne jest również, że istnieją zmiany, które są lepiej obsługiwane chirurgicznie. Należą do nich owrzodzone lub naciekane zmiany, pacjenci, u których w wyciętych wycinkach stwierdzono obecność złośliwego nowotworu, pacjenci z zespołem Gardnera, u których brodawka może być tylko jednym z setek dużych i powiększających się gruczolaków pętli C, zmiany rozciągające się na znaczną odległość w głąb drzewa PB oraz ci, u których gruczolak obejmuje znaczną obwodową część ściany pętli C. Ryciny od 1 do 4 przedstawiają papillektomię u pacjenta z grupy wysokiego ryzyka, u którego stwierdzono znaczną dysplazję, ale w wyciętym wycinku nie stwierdzono złośliwości.
Excerpted from:
Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.
- Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
- Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
- Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
- Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
- Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
- Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.
- Więcej informacji na temat serii Curbside Consultation in Gastroenterology:
- Witaj Healio.com/Books/Gastroenterology.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.