Hypertension 2008
Poprzednie badania wykazały ścisły związek między uszkodzeniem mikronaczyniowym w mózgu i nerkach a ciśnieniem tętna lub sztywnością tętnic. W przerwaniu błędnego koła między uszkodzeniami małych i dużych tętnic nie wszystkie substancje są równie dobre, jak powiedział Prof. Stéphan Laurent, MD (Departament Farmakologii i Inserm U872, Szpital Europejski Georges Pompidou, Paryż, Francja), prezydent ESH w Prezydenckim Wykładzie ESH.
Prędkość fali tętna i ciśnienie centralne
Sztywność tętnic i odbicia fali są obecnie dobrze akceptowane jako najważniejsze determinanty wzrostu ciśnienia skurczowego i tętna w starzejących się społeczeństwach. Nieinwazyjny pomiar sztywności aorty, poprzez prędkość fali tętna szyjno-piersiowego (PWV), został zalecony w wytycznych ESH/ESC z 2007 roku dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym, w celu oceny stopnia uszkodzenia tętnic i dostosowania intensywności leczenia przeciwnadciśnieniowego.
Pomiar PWV jest ogólnie akceptowany jako najprostsza, nieinwazyjna, solidna i powtarzalna metoda, za pomocą której można określić sztywność tętnic. PWV szyjno-piersiowa jest pomiarem bezpośrednim i odpowiada szeroko akceptowanemu modelowi propagacyjnemu układu tętniczego. PWV jest zwykle mierzona metodą prędkości „stopa-stopa” na podstawie różnych kształtów fali. Stopa” fali jest definiowana na końcu rozkurczu, kiedy rozpoczyna się strome wznoszenie czoła fali. Czas tranzytu to czas przemieszczania się „stopy” fali na znaną odległość. Zazwyczaj są one uzyskiwane przezskórnie na prawej tętnicy szyjnej wspólnej i prawej tętnicy udowej (tj. PWV „szyjno-udowa”), a opóźnienie czasowe (Δt, czyli czas przejścia) mierzy się między stopami obu fal. PWV jest obliczana jako PWV = D (metry)/Δt (sekundy).
Mierzona wzdłuż aorty i drogi aortalno-biodrowej, jest najbardziej istotna klinicznie, ponieważ aorta i jej pierwsze gałęzie są tym, co „widzi” lewa komora, a zatem są odpowiedzialne za większość patofizjologicznych efektów sztywności tętnic. PWV szyjno-piersiowa była wykorzystywana w większości badań epidemiologicznych wykazujących wartość predykcyjną sztywności aorty dla zdarzeń CV.
Wskaźnik augmentacji
Kształt fali ciśnienia tętniczego jest złożeniem fali ciśnienia do przodu wytworzonej przez skurcz komór i fali odbitej. Fale odbijają się od obwodu, głównie w punktach rozgałęzień lub w miejscach niedopasowania impedancji. W elastycznych naczyniach u młodych osób, ze względu na niską PWV, fala odbita ma tendencję do powracania do nasady aorty w czasie rozkurczu. W przypadku sztywnych tętnic u osób starszych, PWV wzrasta i fala odbita wraca do tętnic centralnych wcześniej, dodając się do fali naprzód i zwiększając ciśnienie skurczowe i tętno. Zjawisko to można określić ilościowo za pomocą wskaźnika augmentacji (AIx) – zdefiniowanego jako różnica między drugim i pierwszym szczytem skurczowym (P2-P1) wyrażona jako procent ciśnienia tętna.
Centralny indeks augmentacji i centralne ciśnienie tętna wykazały niezależne wartości predykcyjne dla śmiertelności z wszystkich przyczyn u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek oraz zdarzeń CV u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej i u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w badaniu CAFÉ.
Niszczący wpływ lokalnego ciśnienia tętna (PP) został dobrze wykazany na duże tętnice i w mniejszym stopniu na małe tętnice. Podwyższone PP może stymulować hipertrofię, remodeling lub rarefaction w mikrokrążeniu, prowadząc do zwiększonego oporu dla średniego przepływu. Ostatnie badania wykazały ścisły związek między uszkodzeniem mikrokrążenia w mózgu i nerkach a ciśnieniem tętna lub sztywnością tętnic. Istotnie, wykazano istotne i niezależne związki między sztywnością tętnic szyjnych a wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR) u pacjentów z łagodną do umiarkowanej przewlekłą chorobą nerek, między ciśnieniem tętna ramiennego a GFR u starszych pacjentów z nigdy nieleczonym izolowanym nadciśnieniem skurczowym oraz między sztywnością tętnic a zaburzeniami poznawczymi u osób starszych uczęszczających do poradni geriatrycznej.
Błędne koło, które należy przerwać
Błędne koło między uszkodzeniem małych i dużych tętnic można zilustrować następującymi przykładami:
- zwiększony stosunek ściany do światła i rarefakcja małych tętnic są głównymi czynnikami wzrostu średniego BP;
- wyższe średnie BP z kolei zwiększa sztywność dużych tętnic, poprzez obciążenie sztywnych elementów ściany tętnicy przy wysokich poziomach BP;
- zwiększona sztywność dużych tętnic jest główną determinantą zwiększonego PP, które z kolei uszkadza małe tętnice, jak widać powyżej, i sprzyja rozwojowi przerostu lewej komory, pogrubieniu intima-media szyjki i pęknięciu blaszki miażdżycowej.
Wykazano, że te różne rodzaje uszkodzeń narządów docelowych są związane ze zdarzeniami CV. Leczenie przeciwnadciśnieniowe powinno przerwać to błędne koło, aby zwiększyć możliwości odwrócenia uszkodzenia narządów docelowych i zmniejszenia ryzyka zdarzeń CV. Nie wszystkie klasy farmakologiczne są pod tym względem jednakowe. Wielokrotnie wykazano, że inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, diuretyki i blokery kanału wapniowego zmniejszają sztywność tętnic, centralne ciśnienie tętnicze i wskaźnik augmentacji oraz uszkodzenie małych tętnic. Natomiast beta-blokery nie rozszerzające naczyń mają przeciwne działanie, tj. zwiększają centralne BP i wskaźnik augmentacji oraz nie zmniejszają uszkodzenia małych tętnic.
Te dane farmakodynamiczne mogą być paralelne z dużymi próbami klinicznymi z wynikiem. W badaniach LIFE i badaniach, odpowiednio, leczenie oparte na losartanie i amlodipinie okazało się bardziej skuteczne niż leczenie oparte na atenololu w celu zmniejszenia liczby zdarzeń CV. Łącznie dane te sugerują również, że terapia oparta na zapisach z tętnicy ramiennej może przeceniać wpływ leków blokujących receptory na centralne skurczowe ciśnienie tętnicze w aorcie i niedoceniać skuteczności inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, leków moczopędnych i blokerów kanału wapniowego.
.