Chirurgiczne leczenie osteoradionekrozy
Kilku autorów nawiązało do wysokiego wskaźnika zachorowalności, który może wynosić do 55%,22-31 podczas podejmowania rekonstrukcji z powodu zaawansowanej ORN szczęk. Dziewięćdziesiąt pięć procent przeżycia płatów jest uważane za standardowy akceptowalny wynik w rekonstrukcjach z użyciem płatów wolnych unaczynionych i bez wcześniejszej radioterapii, ale w serii 53 pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję z powodu ORN, odnotowano wskaźnik 85%.30
Chociaż pacjenci ci są narażeni na ryzyko powikłań związanych z gojeniem się ran, które mogą być śmiertelne, wielu z nich ma nieskomplikowaną operację i wraca do zdrowia co najmniej tak samo dobrze jak ci, którzy przeszli podobne operacje, ale nie mają ORN. W jednym z ostatnich badań określono średni czas pobytu w szpitalu na 19 dni.32 Rozpoznane schorzenia współistniejące, takie jak złe odżywianie, cukrzyca i nadużywanie alkoholu, mogą zwiększać ryzyko problemów z gojeniem. W jednym z badań stwierdzono, że palenie tytoniu zmniejsza ryzyko nawrotu ORN.30 W innym badaniu stwierdzono, że im dłuższy jest czas wystąpienia ciężkiej ORN od daty radioterapii, tym większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań.25 Jeśli jednak leczenie tlenem hiperbarycznym (hyperbaric oxygen, HBO) nie powiedzie się, wówczas u chorych z ORN istnieje większe ryzyko powikłań po wolnym transferze tkanek niż u osób nie poddanych wcześniej działaniu HBO.26,27 Poza tym trudno jest przewidzieć, u których chorych wystąpią powikłania po rekonstrukcji z powodu ORN. Niedawny przegląd Cochrane, o którym była mowa wcześniej, wskazuje, że w tych przypadkach HBO może przynieść marginalne korzyści.6 Żadna konkretna metoda rekonstrukcji nie wydaje się powodować mniejszej lub większej liczby powikłań.
Niemal zawsze mamy do czynienia z ubytkiem złożonym, a wprowadzenie płata unaczynionego, a nie szypułkowego, prawdopodobnie pozwoli uzyskać lepszy wynik funkcjonalny i estetyczny, wraz z lepszym gojeniem dzięki nowemu ukrwieniu. Jednakże, wybór płata wolnego lub szypułkowego jest w pewnym stopniu zdeterminowany stanem sprawności pacjenta. Biorąc pod uwagę, że większość ORN pojawia się w ciągu 2 lat od leczenia, a pacjenci ci zostali poddani radykalnej radioterapii i często radykalnemu zabiegowi chirurgicznemu, jest mało prawdopodobne, aby stanowiło to problem. W idealnym przypadku, ponieważ w większości przypadków tylko jedna strona szyi jest poważnie dotknięta radioterapią i często operacją, do zespolenia szypuły należy wykorzystać przeciwległą stronę szyi. Często brakuje naczyń dawcy na szyi, gdzie doszło do uszkodzenia w wyniku radioterapii, a zarówno żyła jak i tętnica mogą być niezwykle kruche i rozerwać się podczas ostrożnego odsłaniania lub szycia. Głębokie naczynia szyjne niżej w szyi są często oszczędzone od uszkodzeń radioterapii i są rozsądny rozmiar. Jeśli drenaż żylny jest problemem, żyła szyjna może być przecięta tuż nad łokciem i przetransponowana do szyi. Możliwe jest użycie pętli żyły głowowej pomiędzy wielkimi naczyniami na szyi, ale są one często zbyt uszkodzone, aby mogły być użyte. Dlatego rozwiązaniem może być pętla między żyłą pachową a tętnicą. Wreszcie, naczynia sutkowe wewnętrzne mogą być również pobierane w połowie długości mostka i transponowane do szyi. Chociaż tętnica jest prawie zawsze odpowiednia pod względem średnicy i przepływu, venae comitantes są mniej stałe. Nie ma jednak powodu, dla którego nie można tego uzupełnić przez transpozycję żyły głowowej. Kolejnym etapem jest określenie, którego płata złożonego użyć.
Jeśli w ocenie przedoperacyjnej podjęto decyzję o użyciu wolnego naczyniowego płata złożonego, to najpierw należy określić wymagania kostne. Oczywiste jest, że ORN musi być resekowana do kości krwawiącej, co zwykle można ocenić dość dokładnie za pomocą obrazowania. Po drugie, należy określić, która kość może ulec osteoradionekrotyzacji po operacji. Zawsze istnieje pokusa, aby nie resekować kłykcia i ewentualnie kości wieńcowej, pozostawiając zmienne ilości kości ramiennej, ponieważ ta część żuchwy jest nienośna dla zębów, a więc rzadko dotknięta ORN. Dzięki temu rekonstrukcja będzie łatwiejsza do wykonania i można się spodziewać lepszej funkcji żuchwy, jeśli do artykulacji zostanie użyty naturalny kłykieć. Jednakże, być może z powodu pogorszenia ukrwienia podczas operacji, niezależnie od tego, jak duży lub mały jest ten proksymalny fragment, zawsze istnieje duże ryzyko, że po operacji dojdzie do jego martwicy (ryc. 45.4), dlatego kłykieć powinien zostać zastąpiony i zrekonstruowany (ryc. 45.5). Szansa, że pozostała żuchwa ulegnie osteoradionekrozie w ciele nie jest prawdopodobna, ale po zbliżeniu się do kąta, pozostała proksymalna żuchwa jest zagrożona osteoradionekrozą w przyszłości i dlatego powinna zostać wycięta. Przy określaniu prawdopodobieństwa dalszej utraty kości z powodu ORN po operacji, niepokojąca jest obecność zębów mogących wymagać ekstrakcji lub powodować sepsę, szczególnie w okolicy żuchwy. Jeśli zęby te przylegają do resekowanego obszaru, problem można rozwiązać poprzez poszerzenie obszaru kości przeznaczonego do resekcji. Podczas rekonstrukcji osteocutaneous, gdy konieczne jest usunięcie zębów po stronie przeciwnej, jeśli została ona napromieniowana, ten segment kości jest zwykle zastępowany przez wydłużenie długości unaczynionego przeszczepu kostnego. Jednak użyteczną alternatywą jest transpozycja komponentu tkanek miękkich złożonego wolnego unaczynionego płata w celu pokrycia ubytków poekstrakcyjnych, jak to miało miejsce w celu zapobieżenia ORN po stronie kontralateralnej na ryc. 45.6B, zamiast zastępowania bardzo długiego obszaru żuchwy (patrz ryc. 45.5A i B). Niestety, wczesne oznaki ORN można zauważyć w kłykciu (ryc. 45.6C), który został później wycięty.
W odniesieniu do wymagań dotyczących tkanek miękkich w planowaniu rekonstrukcji w przypadku ORN, oprócz wymagań dotyczących tkanek miękkich w celu zamknięcia każdego ubytku, konieczne może być uwzględnienie dwóch dodatkowych czynników. Po pierwsze, szyja ipsilateralna powinna być otwarta, nawet jeśli zespolenie ma być kontralateralne. Pamiętając o tym, że radioterapia uszkadza wszystkie tkanki, zarówno twarde jak i miękkie, do zamknięcia szyi najlepiej użyć elipsy z wolnej unaczynionej skóry i tkanki podskórnej. Działa to jak wyspa nowej tkanki pomiędzy dwoma stronami nacięcia szyi lub przetoki szyjnej, która może być obecna. Niezastosowanie się do tego zalecenia może spowodować wydłużony czas gojenia się szyi, jak również przetoki skórnej. Po drugie, gdy doszło do znacznego zniszczenia kości, szczególnie w przypadku złamania patologicznego, zarówno wewnętrzna jak i zewnętrzna tkanka miękka może ulec skurczeniu i zwłóknieniu, co wymaga wprowadzenia znacznie zwiększonej szerokości tkanki miękkiej, aby umożliwić korektę położenia żuchwy.
Z wyżej wymienionych powodów, o ile wymagana długość kości nie przekracza długości półżuchwy, płat łopatki może być lepszy od płata strzałkowego, ponieważ łopatka jest w stanie wprowadzić większą ilość tkanek miękkich zastępczych (ryc. 45.7) do miejsca dawczego, które prawie zawsze można zamknąć przede wszystkim za pomocą łopatki, a nie kości strzałkowej. Długość szypuły może być problematyczna, zwłaszcza gdy konieczne jest zespolenie płata w kontralateralnej szyi. Do pewnego stopnia można to rozwiązać przez umieszczenie komponentu kostnego jak najdalej od szyi po stronie przeciwnej, nawet jeśli oznacza to resekcję pozornie zdrowej kości żuchwy. Alternatywnie, płat może być oparty na naczyniach piersiowo-grzbietowych i kącie łopatki z jej szypułą użytą do rekonstrukcji ubytku.
Unaczyniony przeszczep grzebienia biodrowego jest użyteczną metodą rekonstrukcji, szczególnie gdy szyja po stronie przeciwnej może być użyta do zespolenia, ponieważ szypuła jest krótka. Leczenie przypadków ORN z wykorzystaniem komponentu mięśniowego do jamy ustnej i komponentu tkanek miękkich do szyi i policzka zostało opisane przez Urkena i współpracowników33 w badaniu obejmującym dużą liczbę przypadków obustronnych. Jednakże staranna selekcja pacjentów przed operacją jest kluczowa w odniesieniu do żywotności szypuły skórnej, ponieważ perforatory mogą być nieobecne lub nie pochodzić z głębokiej tętnicy biodrowej okalającej.
Chociaż komponent kostny jest ograniczony w złożonym płacie promieniowym przedramienia, płat ten został opisany jako użyteczna metoda rekonstrukcji ORN. Doskonały komponent tkanek miękkich tego płata może uczynić go szczególnie użyteczną metodą rekonstrukcji, a jego długa szypuła może być użyta do dotarcia do przeciwległej strony szyi. Ostatecznie, każdy płat złożony może być użyty do leczenia ORN. Przy określaniu, który płat należy zastosować, należy wziąć pod uwagę nie tylko czynniki istotne dla pacjenta, ale również to, z którym płatem chirurg czuje się najlepiej. Zwłaszcza w przypadku ubytków bocznych, płat tylko z tkanek miękkich może być opcją. Funkcja i estetyka nie będą prawdopodobnie tak dobre, jak w przypadku zastosowania płata złożonego, ale operacja będzie nieuchronnie prostsza. Chociaż czas operacji będzie krótszy, nie jest to prawdopodobne, aby stanowiło to problem, ponieważ pacjenci, których stan sprawności pozwala na wykonanie wolnego przeszczepu tkanek miękkich, będą prawdopodobnie zdolni do wykonania wolnego przeszczepu tkanek złożonych. W rzadkich przypadkach, gdy wolna unaczyniona rekonstrukcja kompozytowa jest pozornie udana pod względem żywotności tkanki, ale ulega ona stopniowej degradacji w ciągu miesięcy lub lat, jest to jedna z okoliczności, w których odpowiednie jest wolne przeniesienie tkanek miękkich. Pokusa założenia nowego płata kompozytowego jest ogromna, ale z doświadczenia autora wynika, że powtarzany kompozytowy wolny transfer tkankowy podlega zasadzie malejących zwrotów: paradoks udanego, ale funkcjonalnie niesprawnego wolnego płata (ryc. 45.8) jest bardzo trudny do rozwiązania, a długi okres opatrywania rany może być jedyną opcją.
Żadna konkretna metoda rekonstrukcji nie wydaje się powodować mniejszej lub większej liczby powikłań. Jednak w konsekwencji przejrzenia wyników tej serii, podczas rekonstrukcji z powodu ORN zawsze wprowadzamy wolny transfer tkankowy do szyi i jamy ustnej, albo podskórnie, albo odsłonięty w postaci łopatki skórnej.32 Odkąd tak postępujemy, mniej ran uległo poważnemu pęknięciu.
.