Dostępność kilku nowych doustnych antykoagulantów bezpośrednich (DOAC) nie sprawia, że system klinik antykoagulacyjnych powołanych do wspierania podawania warfaryny staje się niepotrzebny, ale raczej stanowi bodziec do „ponownego wyobrażenia” sobie, co te kliniki mogą zrobić, aby szerzej poprawić bezpieczeństwo pacjentów, według jednej z perspektyw.
.JPG)
A revamped anticoagulation clinicwould have three central roles: selection of the most appropriate treatmentregimen, reduction of serious bleeding risks, and enhancement of adherence, GeoffreyBarnes, MD (University of Michigan Medical School; Ann Arbor), and colleagueswrite in a perspective published online this week in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
„Anticoagulationclinic support and consultation should be used to ensure safe, high-qualityanticoagulation care,” they say.
Ponad 3000 klinik antykoagulacyjnych działa w Stanach Zjednoczonych w celu wsparcia pacjentów leczonych warfaryną z migotaniem przedsionków, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i mechaniczną wymianą zastawki z ciągłym monitorowaniem laboratoryjnym i dostosowaniem dawki asneed. Wykazano, że system ten zapobiega wizytom na oddziale ratunkowym, hospitalizacjom i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
Od 2009 roku zatwierdzono cztery leki z grupy DAAC – dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), rywaroksaban (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals), apiksaban (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) i edoksaban (Savaysa; Daiichi Sankyo). Leki te nie wymagają monitorowania INR i częstego dostosowywania dawki, co skłania wielu do kwestionowania dalszej potrzeby istnienia poradni przeciwzakrzepowych, piszą autorzy.
„Jednakże, zamiast pomniejszać znaczenie poradni przeciwzakrzepowych, uważamy, że rosnąca liczba DOAC stwarza pilną potrzebę rozszerzenia tradycyjnej roli poradni przeciwzakrzepowej”, mówią.
Przemyślana klinika antykoagulacyjna mogłaby pomóc w podjęciu decyzji o wyborze najbardziej odpowiedniego leku i dawki dla konkretnego pacjenta, wykorzystując doświadczenie wyspecjalizowanych farmaceutów i pielęgniarek, którzy już tam pracują, twierdzą Barnes i współpracownicy.
Ta sama specjalistyczna wiedza mogłaby być wykorzystana podczas długotrwałego monitorowania w celu złagodzenia poważnego ryzyka krwawienia, które może się rozwinąć z powodu pogarszającej się funkcji nadnerczy, oraz w celu nawigowania potrzebą przerwania antykoagulacji, gdy pacjenci wymagają procedur. „Czas potrzebny do zatrzymania antykoagulantu przed i po procedurze różni się znacznie w zależności od leku, funkcji nerek pacjenta i ryzyka krwawienia proponowanej procedury,” zauważają autorzy.
I wreszcie, uaktualniona klinika może zachęcać do przestrzegania tych wybranych schematów leczenia, służąc jako ośrodek do rozwiązywania pytań i wątpliwości pacjentów w sposób ciągły, mówią.
Obstacles to Transition
Zmiana roli klinik antykoagulacyjnych wymagałaby modyfikacji zwyczajowych wzorców postępowania i potencjalnie wymagałaby przerobienia polityk instytucjonalnych, „aby upoważnić wyspecjalizowane pielęgniarki i farmaceutów do zarządzania tymi szczególnymi scenariuszami klinicznymi” – podkreślają Barnes i współpracownicy.
Ale podstawowym wyzwaniem jest wyzwanie finansowe. „Wraz z rosnącym wykorzystaniem DOAC systemy opieki zdrowotnej i ubezpieczyciele mogą być skłonni do zniechęcania do korzystania z klinik antykoagulacyjnych i unikania płacenia za te usługi” – piszą autorzy. „Jest to szczególnie prawdziwe, ponieważ istniejące badania efektywności kosztowej leków DOAC nie uwzględniały kosztów obsługi poradni antykoagulacyjnej.”
Przezwyciężenie tej przeszkody ekonomicznej może zależeć od przekształcenia klinik antykoagulacyjnych w szersze kliniki bezpieczeństwa leków, zajmujące się szerokim spektrum pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego leczonych lekami wysokiego ryzyka. Obejmowałoby to pacjentów przyjmujących antagonistów receptora mineralokortykoidowego na nadciśnienie lub niewydolność serca lub tych, którzy przyjmują amiodaron do kontroli arytmii, na przykład.
„Klinika bezpieczeństwa leków wykorzystałaby istniejącą infrastrukturę kliniki antykoagulacyjnej z pielęgniarkami i farmaceutami, ekspertami zaprojektowanymi do podłużnego monitorowania leków w celu zmniejszenia powikłań z różnych skutecznych, ale potencjalnie niebezpiecznych leków sercowo-naczyniowych”, mówią autorzy. „W ten sposób uzasadnienie biznesowe wspierające klinikę bezpieczeństwa leków byłoby nawet większe niżthat bardziej wąsko ukierunkowanej kliniki antykoagulacji.”
Źródło:
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;Epubahead of print.
Related Stories:
- Pharmacy May Help Ameliorate Substantial Variation in Dabigatran Adherence
- Poor Adherence to Dabigatran Common, Linked with Worse Clinical Outcomes
- Nonvalvular A-fib Patients More Likely to Remain on Dabigatran Than Warfarin
.