37-letni biały mężczyzna zgłosił się do swojego gabinetu lekarza pierwszego kontaktu w celu wykonania badań kontrolnych po wizycie na oddziale ratunkowym (ED). Tydzień wcześniej został oceniony w miejscowym ostrym dyżurze z powodu nietypowego bólu w klatce piersiowej i bólu lewego ramienia. Na ostrym dyżurze wykonano badania krwi, EKG, RTG klatki piersiowej i tomografię komputerową klatki piersiowej, ale wyniki tych badań nie były dostępne podczas pierwszej wizyty u lekarza pierwszego kontaktu. Przy wypisie z ostrego dyżuru powiedziano mu, że serce nie jest przyczyną jego bólu i że powinien skontaktować się ze swoim lekarzem pierwszego kontaktu.
W gabinecie pacjent zgłosił, że od kilku miesięcy odczuwał ból w lewym ramieniu podczas wykonywania ciężkiej lub ciągłej pracy fizycznej; zauważył, że jego praca jako robotnika wymagała energicznej aktywności. Odpoczynek zdawał się powodować ustąpienie bólu. Zaprzeczył bólowi w prawym ramieniu lub budzeniu się przez ból w nocy. Przegląd systemów był bez zmian, a wywiad medyczny i chirurgiczny był negatywny.
W badaniu fizykalnym, kontrola jego tułowia oraz kończyn górnych i dolnych nie ujawniła żadnych widocznych nieprawidłowości. Badanie lewego barku i szyi było prawidłowe. Osłuchiwanie serca było bez zmian, ale badanie palpacyjne lewej kończyny górnej nie wykazało tętna ramiennego, promieniowego ani łokciowego. Puls w prawej kończynie górnej był w granicach normy. Nie stwierdzono obecności siniaków na tętnicach szyjnych i podobojczykowych. Podstawowe badanie dopplerowskie lewej kończyny górnej w okolicy ramiennej, promieniowej i łokciowej wykazało symetryczne dźwięki dopplerowskie. Pozostała część badania była bez zmian.
Dokumenty z ED i wyniki badań obrazowych pacjenta otrzymano w późniejszym terminie, po wizycie w gabinecie. EKG, wyniki badań krwi i RTG klatki piersiowej były prawidłowe. Wyniki tomografii komputerowej klatki piersiowej nie wykazały zatorowości płucnej. Radiolog zauważył łagodne zwężenie w lewej tętnicy podobojczykowej wtórne do niespecyficznych otaczających tkanek miękkich, które uznano za potencjalnie reprezentujące krwotok śródścienny lub zmiany miażdżycowe. Nie zidentyfikowano płata intymnego.
Ponieważ diagnoza pozostawała niejasna, pacjenta poproszono o przyniesienie do biura dysku zawierającego jego obrazy TK klatki piersiowej. Radiolog, którego poinformowano telefonicznie o historii pacjenta i wynikach badania, przejrzał obrazy TK i stwierdził, że oprócz zwężenia w lewej tętnicy podobojczykowej występują zmiany otaczające trzy odgałęzienia łuku aorty sugerujące zapalenie (patrz ryc. 1 i ryc. 2).
Na podstawie interpretacji radiologa zlecono dodatkowe badania laboratoryjne. Pełna morfologia krwi, kompleksowy panel metaboliczny, czas protrombinowy/częściowy czas tromboplastyny oraz panel lipidowy dały wyniki w granicach normy. Szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) wynosiła 12 mm/h (zakres referencyjny, 0 do 15 mm/h), a poziom białka C-reaktywnego (CRP) wynosił 4,9 mg/dl (zakres referencyjny, 0,1 do 4,9 mg/dl). Te wyniki laboratoryjne były zasadniczo nie do odróżnienia, co czyniło jego diagnozę bardziej nieuchwytną.
Pacjent został skierowany do chirurga naczyniowego z powodu jego natychmiastowych objawów. Chirurg wykonał badanie ujścia klatki piersiowej, w którym analizowano przebieg fali dopplerowskiej lewej tętnicy ramiennej, promieniowej i łokciowej ujścia klatki piersiowej podczas badania zakresu ruchu. Wyniki sugerowały możliwość wystąpienia zespołu ujścia piersiowego obejmującego lewą kończynę górną, z istotną wyjściową niewydolnością tętniczą. Angiogram CT wykazał krytyczne zwężenie lewej tętnicy podobojczykowej i pogrubienie ściany tętnicy. Odnotowano również zmiany zapalne, a na angiogramie TK opisano obawę przed „zapalnym zapaleniem naczyń”. Pacjent przeszedł zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego lewej tętnicy szyjnej, po którym jego ból lewego ramienia poprawił się.
Po operacji pacjent wrócił do gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej w celu oceny. Chociaż operacja zakończyła się sukcesem, rozpoznanie nadal nie było jasne, co wymagało dodatkowej oceny medycznej. Badanie fizykalne wykazało prawidłowe tętno w lewej kończynie górnej. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone OB 54 mm/h i poziom CRP 4 mg/dl (zakres referencyjny 0,1 do 0,8 mg/dl; użyto innego laboratorium, co tłumaczy inny zakres referencyjny). W świetle wyników badań laboratoryjnych pacjentki, przedwczesnej choroby naczyń tętniczych oraz badań obrazowych sugerujących stan zapalny jako rozpoznanie robocze przyjęto zapalenie tętnic Takayasu (TA).
Pacjent został skierowany do reumatologa, który zlecił powtórne badanie OB i CRP, przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów oraz badanie angiograficzne rezonansem magnetycznym prawej tętnicy ramiennej i głównych gałęzi aorty w celu wykluczenia innych rodzajów zapalenia tętnic. Na podstawie wyników badań u pacjenta rozpoznano TA. Zastosowano u niego wysokodawkowaną terapię kortykosteroidami (prednizon 60 mg/d). Po trzech miesiącach od włączenia prednizonu dołączono metotreksat w dawce 10 mg/d po.
Od czasu rozpoznania TA pacjentka zgłaszała dolegliwości związane z działaniami niepożądanymi kortykosteroidów w dużych dawkach (tj. bezsenność, przyrost masy ciała, podwyższone ciśnienie tętnicze).
Ciąg dalszy na następnej stronie >>
.