Szczyt zachorowań na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przypada na drugą dekadę życia, natomiast nieczęsto mamy do czynienia z zapaleniem wyrostka robaczkowego u dzieci poniżej 3 roku życia. Częstość występowania wynosi około 2,3% wszystkich dzieci z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego w tej młodej grupie wiekowej. Niezdolność małego dziecka do komunikowania się z rodzicami lub klinicystami, nietypowy wygląd i inne choroby towarzyszące mogą opóźnić rozpoznanie. Tak więc, perforowane wyrostki robaczkowe mogą być już obecne w 60-100%, gdy diagnoza jest wykonywana u małych dzieci. Niektórzy chirurdzy preferowali natychmiastowe operacje, nawet jeśli powikłania śród- i pooperacyjne były wyższe, ponieważ niedojrzałość anatomiczna i nieodpowiednia bariera omentalna małych dzieci może prowadzić do dyfuzji zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak niektóre badania wykazały, że zdolność do lokalizacji wewnątrzotrzewnowych procesów zapalnych jest dobrze rozwinięta. Masa wyrostka robaczkowego jest wykrywana w czasie prezentacji u około 33 do 50% małych dzieci poniżej 3 roku życia .
Pomimo, że niektóre przeglądy donoszą, że antybiotykoterapia jest bezpieczna i skuteczna, leczeniem pierwszego rzutu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego pozostaje appendektomia, zwłaszcza laparoskopowa. Najlepsza strategia leczenia APA jest bardzo kontrowersyjna. Natychmiastowa appendektomia może być trudna technicznie ze względu na zniekształconą anatomię i trudności w zamknięciu kikuta wyrostka robaczkowego z powodu zapalnych tkanek. Rzadko, ale zdarza się, że eksploracja musi zakończyć się resekcją jelita krętego lub prawostronną hemikolektomią z powodu problemów technicznych lub podejrzenia nowotworu złośliwego z powodu zniekształconych tkanek. Tak więc, nieoperacyjne postępowanie jest sugerowane z powodu dobrego i szeroko udokumentowanego wskaźnika sukcesu. Wadą nieoperacyjnego postępowania jest to, że rzeczywista patologia pozostaje niejasna i że zapalenie wyrostka robaczkowego może „powrócić” po skutecznym leczeniu nieoperacyjnym. Wiele badań wskazywało, że ryzyko nawrotu i niewykrytych poważnych chorób było bardzo niskie i wspierało leczenie nieoperacyjne . W 2015 roku wytyczne World Society of Emergency Surgery Jerusalem sugerowały również, że postępowanie nieoperacyjne było rozsądnym leczeniem pierwszego rzutu dla APA . Weber i Di Saverio opowiedzieli się za podejściem klinicznym, które jest dostosowane do indywidualnych okoliczności pacjenta i odzwierciedlające realia sytuacyjne każdego pacjenta . Jednak badania te koncentrują się głównie na dorosłych i starszych dzieciach. Niewiele jest doświadczeń dotyczących nieoperacyjnego leczenia APA u dzieci w wieku poniżej 3 lat.
W naszym przeglądzie wskaźnik powodzenia nieoperacyjnego leczenia APA wynosił 94% w ciągu pierwszych 3 lat życia. Jest to wynik podobny do wyników poprzednich badań, w których odsetek powodzeń wahał się od 84 do 98% u dorosłych i dzieci. Powikłania pooperacyjne natychmiastowej appendektomii były wyraźnie wyższe, a laparoskopowa appendektomia występowała znacznie rzadziej u dzieci młodszych niż 3 lata. Wskazało to, że nieoperacyjne leczenie APA jest lepsze niż natychmiastowa appendektomia u dzieci młodszych niż 3 lata.
Trójka dzieci z APA nie odpowiedziała na leczenie nieoperacyjne. Wśród nich dwoje pacjentów wróciło do szpitala i wymagało dożylnego podawania antybiotyków oraz 5-dniowego pobytu w szpitalu z powodu nawracającego bólu. Stan jednego dziecka pogorszył się podczas antybiotykoterapii i wymagało ono wczesnej appendektomii. Odsetek wczesnych appendektomii wynosił tylko 2% podczas leczenia nieoperacyjnego u małych dzieci poniżej 3 roku życia. Nasz wysoki odsetek powodzeń w leczeniu nieoperacyjnym może być związany z naszą strategią postępowania nieoperacyjnego. Uogólnione zapalenie otrzewnej lub jawna niedrożność jelit zostały wykluczone z leczenia nieoperacyjnego APA. W tych warunkach klinicznych, zgodnie z naszymi doświadczeniami, trudno było odnieść sukces w leczeniu APA u starszych dzieci.
An appendicolith, lub fecalith, składa się z odessanego materiału kałowego, śluzu z uwięzionym fosforanem wapnia i solami nieorganicznymi. Wyrostek robaczkowy od dawna był uważany za ważną przyczynę APA. Uważano, że obecność wyrostka robaczkowego w APA oznacza niepowodzenie leczenia nieoperacyjnego i sugerowano natychmiastową appendektomię. Niektóre badania wskazują jednak, że APA z wyrostkiem robaczkowym można leczyć nieoperacyjnie, a natychmiastowa appendektomia nie jest konieczna u starszych dzieci. Według naszej wiedzy, nieoperacyjne leczenie APA z wyrostkiem robaczkowym nie było systematycznie opisywane u dzieci w wieku poniżej 3 lat.
W odniesieniu do wpływu wyrostków robaczkowych na nieoperacyjne leczenie APA, wskaźnik biegunki i poziomy CRP były wyższe w grupie z wyrostkiem robaczkowym w porównaniu z grupą bez wyrostka robaczkowego; jednak nie miały one wpływu na wyniki leczenia nieoperacyjnego, w tym LOS w szpitalu i ogólny wskaźnik powodzenia. Odsetek powodzeń nieoperacyjnych w grupie z wyrostkiem robaczkowym wyniósł 96,3%. Hence, APA with an appendicolith can be treated nonoperative and the presence of an appendicolith does not affect the therapeutic effect in young children less than 3 years of age.
It is allowed to diagnose children appendicitis by CT scan in our country and Simanovsky N et al. had reported non-diagnostic or equivocal US in the evaluation of acute abdominal pain in children younger than 10 years old is probably sufficient to justify the additional CT radiation burden . U większości małych dzieci wykonywano tomografię komputerową, ponieważ rozpoznanie ultrasonograficzne było niepewne, istniało niewielkie doświadczenie w nieoperacyjnym leczeniu APA, a wpływ wyrostka robaczkowego na wyniki kliniczne był niejasny. Skuteczność diagnostyczna USG zależy od techniki badającego, a wykrycie obecności lub braku wyrostka robaczkowego w APA nie zawsze jest łatwe. Obecnie w naszym szpitalu wyraźnie zmniejszono zastosowanie tomografii komputerowej z powodu wyższego wskaźnika powodzenia leczenia nieoperacyjnego i braku korelacji między wynikami klinicznymi a obecnością wyrostka robaczkowego, jeśli APA można rozpoznać za pomocą USG.
Ten przegląd ma pewne ograniczenia. Było to badanie jednoośrodkowe. Liczba pacjentów była mała z powodu niższej zachorowalności i wyższej przedoperacyjnej błędnej diagnozy. Innym ograniczeniem było to, że dane były zbierane retrospektywnie. Mogło to prowadzić do pewnego stopnia stronniczości. Aby potwierdzić nasze wnioski dotyczące optymalnego postępowania z APA u małych dzieci, konieczne są dodatkowe badania prospektywne z większą liczbą uczestników.
.