Ocena poznawcza dla klinicystów | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Orientacja

Orientacja jest zwykle oceniana do czasu, miejsca i osoby; nie jest szczególnie wrażliwa, a nienaruszona orientacja nie wyklucza znaczących zaburzeń pamięci, zwłaszcza jeśli istnieją obawy dotyczące pamięci ze strony informatora.

Orientacja czasowa jest najbardziej pomocna i powinna obejmować porę dnia. Wielu normalnych ludzi nie zna dokładnej daty, a bycie poza nią o dwa dni lub mniej jest uważane za normalne przy formalnym punktowaniu. Odstępy czasowe są często słabo monitorowane przez pacjentów z delirium, umiarkowaną lub ciężką demencją oraz w zespole amnestycznym, i są łatwo sprawdzane poprzez pytanie o długość czasu spędzonego w szpitalu.

Miejsce powinno być potwierdzone, a pytanie o nazwę budynku (na przykład, ambulatorium), zamiast nazwy szpitala, często powoduje zaskakujący brak świadomości lokalizacji. Ponieważ często obecne są wskazówki wizualne i kontekstowe, jest to mniej wrażliwe niż orientacja w czasie.

Orientacja na osobę obejmuje imię, wiek i datę urodzenia. Dezorientacja w odniesieniu do nazwiska jest zwykle widoczna tylko w amnezji psychogennej. U pacjenta z afazją wcześniejsza rozmowa powinna była ujawnić prawdziwy deficyt, ale często stosuje się błędną etykietę „dezorientacji”, ponieważ tacy pacjenci albo nie rozumieją pytania, albo udzielają błędnej odpowiedzi. Biorąc pod uwagę wybór, zazwyczaj mogą wybrać własne imię.

Uwaga

Uwaga może być testowana na wiele sposobów, w tym serię 7s, zakres cyfr, pisownię „świata” od tyłu i recytację miesięcy roku w odwrotnej kolejności. Chociaż seryjne 7s jest powszechnie stosowane, często jest wykonywane nieprawidłowo przez osoby starsze, jak również przez pacjentów z osłabioną uwagą. Recytacja miesięcy roku w odwrotnej kolejności jest sekwencją bardzo wyuczalną i preferujemy ją jako miarę uwagi trwałej.

Digit span jest stosunkowo czystym testem uwagi i zależy od pamięci roboczej, ale nie jest specyficzny i może być upośledzony w delirium, ogniskowym uszkodzeniu lewego frontu, afazji i umiarkowanej lub ciężkiej demencji, ale powinien być normalny w zespole amnestycznym (na przykład zespół Korsakoffa lub uszkodzenie przyśrodkowego płata skroniowego). Zacznij od trzech cyfr i upewnij się, że są one wypowiadane pojedynczo, a nie zbite razem w sposób, w jaki recytuje się numer telefonu (np. 3-7-2-5, a nie 37-25, itd.). Normalna rozpiętość cyfr wynosi 6±1, w zależności od wieku i ogólnej sprawności intelektualnej. U osób starszych lub upośledzonych intelektualnie, 5 może być uważana za normalną. Rozpiętość wsteczna jest zwykle o jeden mniejsza niż rozpiętość do przodu. Przy wykonywaniu tego testu pomocne jest wypisanie liczb, które mają być użyte przed rozpoczęciem testu.

Pamięć

Specyficzne pytania dotyczące drogi przebytej do szpitala lub ostatnich wydarzeń na oddziale mogą być testowane bezpośrednio podczas rozmowy. Często stosowane jest również przypominanie sobie nazwiska i adresu lub nazw trzech przedmiotów. Jeśli nie zadba się o prawidłową rejestrację przedmiotów na początku tego testu, wyniki mogą być mylące lub wprowadzające w błąd. Słaba rejestracja, zwykle będąca cechą słabej uwagi lub dysfunkcji wykonawczych, może unieważnić wyniki przypominania lub rozpoznawania, które badają pamięć epizodyczną. Swobodne przypominanie sobie jest trudniejsze niż rozpoznawanie pozycji z listy. Testowanie u osób z upośledzeniem słuchu stanowi szczególne wyzwanie, ale można je przeprowadzić ustnie, stosując pisemne instrukcje, napisane dużym drukiem, po wręczeniu pacjentowi okularów.

Anterogeralną pamięć niewerbalną można ocenić, prosząc osobę badaną o skopiowanie, a następnie przypomnienie sobie kształtów geometrycznych. Alternatywnie, możliwe jest ukrycie kilku przypadkowych przedmiotów w pokoju i poproszenie pacjenta o ich odszukanie kilka minut później. Jest to łatwe zadanie, a niezdolność do dobrego wykonania jest przekonującym objawem upośledzenia pamięci.

Sławne wydarzenia, ostatnie wyniki sportowe lub nazwiska ostatnich premierów mogą być wykorzystane do badania pamięci wstecznej bez informatora. Bardziej odległa ocena pamięci autobiograficznej wymaga potwierdzenia i może być stosunkowo zachowana we wczesnej fazie choroby Alzheimera. Autobiograficzne „luki”, gdzie dyskretne okresy czasu lub wydarzenia są zapominane, są charakterystyczną cechą TEA, o której była mowa wcześniej.

Język

Nazewnictwo

Stopień anomii jest przydatny jako ogólny wskaźnik ciężkości deficytu językowego i jest cechą charakterystyczną praktycznie u wszystkich pacjentów z afazją po udarze, w umiarkowanym stadium choroby Alzheimera, jak również w demencji semantycznej. Umiejętność nazywania wymaga integracji wizualnych, semantycznych i fonologicznych aspektów wiedzy o przedmiocie. Istnieje zauważalny efekt częstotliwości i zamiast używać bardzo powszechnych przedmiotów do testowania pacjenta, takich jak długopis lub zegarek, bardziej pouczające może być pytanie o nawijarkę, stalówkę, spinki do mankietów lub stetoskop. Parafazje fonemowe (na przykład, „baby flitter” dla „baby sitter”) i semantyczne („zegar” dla „zegarek” lub „jabłko” dla „pomarańcza”) mogą być również widoczne i odzwierciedlają patologię odpowiednio w obszarze Broca i tylnym obszarze perisylvian. Szerokie nadrzędne odpowiedzi, takie jak „zwierzę”, mogą być udzielane w odpowiedzi na obrazy, na przykład, wielbłąda, z postępującym upośledzeniem pamięci semantycznej widocznym w demencji semantycznej. Zmiany w tylnej części, szczególnie w zakręcie kątowym, mogą powodować dość wyraźną anomię w odniesieniu do obiektów rozpoznawanych wzrokowo i mogą być związane z aleksją.

Zrozumienie

Trudności ze zrozumieniem są często (błędnie) zakładane jako wynik upośledzenia słuchu. Skargi na trudności w korzystaniu z telefonu lub wycofywanie się z rozmów grupowych mogą być bardziej subtelnymi wskazówkami na ich obecność. Dobrze jest oceniać rozumienie w sposób stopniowany, zaczynając od prostych, a następnie bardziej złożonych instrukcji.

Użyj kilku popularnych przedmiotów (moneta, klucz, długopis) i poproś pacjenta o wskazanie każdego z nich po kolei w celu oceny rozumienia pojedynczych słów. Istnieje efekt częstotliwości, więc jeśli ten test wydaje się zbyt łatwy, należy wypróbować trudniejsze przedmioty w całym pokoju.

Zrozumienie zdań może być testowane za pomocą kilku wspólnych przedmiotów w celu opracowania złożonych składniowo poleceń. Na przykład, „dotknij długopisu, a następnie zegarka”, a następnie trudniejsze zdania, takie jak „dotknij zegarka, po dotknięciu kluczy i długopisu”. Można też zapytać: „Jeśli lew zjadł tygrysa, to kto pozostał?”. Zdolności składniowe są klasycznie upośledzone przy uszkodzeniach obszaru Broca lub przedniego obszaru wyspowego i często towarzyszą im błędy fonologiczne i słabe powtarzanie.

Zrozumienie pojęciowe (czyli rozumienie) może być oceniane przy użyciu tych samych obiektów – na przykład, który z tych przedmiotów jest używany do rejestrowania upływu czasu? Podobnie, można zapytać, który ptak lata głównie w nocy i skrzeczy? Ten typ nazywania do definicji pomaga wykluczyć deficyt wzrokowy, jednocześnie uzyskując dostęp do magazynu semantycznego.

Powtórzenie

Używaj serii słów i zdań o coraz większej złożoności. Powtórzenie „hipopotam”, po którym następuje zapytanie o naturę zwierzęcia, ocenia przetwarzanie fonologiczne, artykulacyjne i semantyczne jednocześnie. Inne przydatne słowa to „bakłażan”, „szmaragd” i „obwód”. Podczas tego zadania należy uważnie słuchać, czy nie występują parafazje fonemowe. Powtarzanie zdań może być testowane za pomocą dobrze znanego wyrażenia: „No ifs, ands or buts”, które jest nieco zaskakująco trudniejsze niż powtórzenie „The orchestra played and the audience applauded”.

Reading

Nieumiejętność rozumienia zazwyczaj idzie w parze z nieumiejętnością czytania na głos, ale odwrotna sytuacja niekoniecznie jest prawdziwa. Sprawdź to, wpisując proste polecenie „Zamknij oczy” lub używając kilku zdań z pobliskiej gazety. W przypadku stwierdzenia deficytu czytania należy go dokładniej scharakteryzować.

Pacjenci z tzw. czystą aleksją wykazują zjawisko czytania litera po literze, z częstymi błędami w identyfikacji liter. Dysleksja zaniedbana, obserwowana w przypadku uszkodzenia prawej półkuli, jest zwykle ograniczona do początkowej części słowa i może przybierać formę opuszczeń lub substytucji (np. „land” na „island”, „fish” na „dish”). Dyslektycy powierzchniowi mają trudności z czytaniem słów z nieregularną pisownią (na przykład „apartament”, „wiolonczelista”, „ciasto”), co wskazuje na załamanie powiązania słów z ich podstawowymi znaczeniami semantycznymi i jest jedną z cech charakterystycznych demencji semantycznej. Głębokie dyslektycy nie są w stanie odczytać wiarygodnych nie-słów (na przykład „neg”, „glem”, „deak”) i popełniają błędy semantyczne („kanarek” dla „papugi”).

Pisanie

Pisanie jest bardziej podatne na zakłócenia niż czytanie i obejmuje koordynację zarówno centralnych (ortografia) i bardziej peryferyjnych (tworzenie liter) komponentów. Centralne dysgrafie wpływają zarówno na pisownię, jak i ortografię. Zespoły te są analogiczne do tych, które są widoczne w nabytych dysleksji i mogą być testowane podobnie.

Ogólnie, nienaruszona ortografia ustna w obliczu upośledzenia pisowni sugeruje dyspraksję pisarską lub dysgrafię zaniedbania. Pierwsza z nich skutkuje wysiłkowym i często nieczytelnym pismem z częstymi błędami w kształcie lub orientacji liter. Nieprawidłowe jest również kopiowanie. W zwyrodnieniu korowo-podstawnym (CBD) często obserwuje się mieszaną centralną i obwodową dysgrafię z błędami ortograficznymi, które mają tendencję do bycia fonologicznie wiarygodnymi. Dysgrafia zaniedbania skutkuje błędami w pisowni początkowej części słów i jest często związana z innymi niedominującymi deficytami płata ciemieniowego w zakresie zdolności wzrokowo-przestrzennych i funkcji percepcyjnych.

Akalkulia

Akalkulia odnosi się do niezdolności do czytania, pisania i rozumienia liczb i nie jest dokładnie tym samym, co niezdolność do wykonywania obliczeń arytmetycznych (anarithmetrica). Chociaż proste obliczenia są wystarczające dla większości celów, pełna ocena tej umiejętności wymaga od pacjenta pisania liczb pod dyktando, kopiowania liczb i czytania ich na głos. Pacjent powinien być również poproszony o wykonanie arytmetyki ustnej, obliczeń pisemnych, a na koniec powinien być sprawdzony pod względem zdolności rozumowania arytmetycznego (na przykład: „Jeśli ktoś kupuje dwa przedmioty kosztujące 1,27 funta i jeden kosztujący 70 pensów, ile reszty otrzymałby oferując banknot o nominale 5 funtów”).

Funkcja wykonawcza

Istnieje szeroki zakres umiejętności, które obejmuje termin „funkcja wykonawcza”. Z tego powodu, jeśli podejrzewa się deficyty, warto przetestować tę umiejętność na kilka różnych sposobów, aby scharakteryzować ją bardziej precyzyjnie.

Płynność literowa i kategorialna

Płynność literowa i kategorialna słowna są bardzo użytecznymi testami i powinny stanowić część podstawowej oceny poznawczej. Słabe wyniki obu tych testów są powszechne w dysfunkcjach wykonawczych. Pacjenci są proszeni o wypowiedzenie jak największej liczby słów zaczynających się na określoną literę alfabetu (F, A i S są powszechnie używanymi literami). Nazwy własne oraz generowanie przykładów z jednego rdzenia (np. garnek, garnki, garncarz) nie są dozwolone. Biegłość w posługiwaniu się kategoriami polega np. na pytaniu o jak największą liczbę zwierząt w ciągu jednej minuty. Młodzi dorośli mogą podać 20 zwierząt, 15 zwierząt to poziom nisko przeciętny, a mniej niż 10 to poziom zdecydowanie upośledzony. Płynność literowa jest zwykle trudniejsza (wynik 15 słów na literę jest normalny), a osoby z patologią podkorową lub czołową osiągają słabe wyniki w obu pomiarach, ale gorsze w płynności literowej. Z kolei pacjenci z deficytami semantycznymi, takimi jak demencja semantyczna lub choroba Alzheimera, mają wyraźniejsze upośledzenie w zakresie kategorii. Można wprowadzić udoskonalenia, takie jak kategorie psów, w celu wykrycia bardziej subtelnych deficytów.

Impulsywność, szacunki poznawcze, perseweracja i przysłowia

Uważa się, że impulsywność odzwierciedla niepowodzenie hamowania reakcji i jest widoczna w patologii dolnego frontu. Może być oceniana za pomocą zadania Go-No-Go. Badający instruuje pacjenta, aby stuknął raz w odpowiedzi na pojedyncze stuknięcie i aby wstrzymał się z odpowiedzią na dwa stuknięcia. Test ten może być utrudniony poprzez zmianę początkowej reguły po kilku próbach (np. „stuknij raz, gdy stuknę dwa razy, i wcale, gdy stuknę raz”). Zdolność do zmiany zadania i hamowanie niewłaściwych lub perseweracyjnych reakcji można również ocenić, prosząc pacjenta o skopiowanie krótkiej sekwencji naprzemiennych kwadratów i trójkątów, a następnie kontynuowanie jej na całej stronie. Perseweracja w rysowaniu jednego lub drugiego kształtu może być widoczna w deficytach płatów czołowych, ale test jest stosunkowo mało czuły. Dalsze kliniczne przykłady perseweracji obejmują palilalię lub palilogię, które charakteryzują się powtarzaniem dźwięków lub słów, odpowiednio, podczas gdy powtarzanie tego, co się słyszy, jest znane jako echolalia.

Test szacunków poznawczych może wywoływać dziwaczne lub nieprawdopodobne odpowiedzi u pacjentów z dysfunkcją czołową lub wykonawczą. Chociaż jest to test formalny, z określonymi normami punktacji, można go wykonać przy łóżku chorego, pytając, na przykład, o wysokość wieży pocztowej, liczbę ludności Londynu lub prędkość typowego konia wyścigowego. Pytania o podobieństwo między dwoma podobnymi koncepcyjnie obiektami mogą być użyte do oceny rozumowania wnioskowego, które może być zaburzone w ten sam sposób. Najpierw testowane są proste pary, takie jak „jabłka i pomarańcze” lub „biurko i krzesło”, a następnie pary bardziej abstrakcyjne, takie jak „miłość i nienawiść” lub „rzeźba i symfonia”. Pacjenci zazwyczaj odpowiadają, dość konkretnie, że dwa obiekty są „różne” lub że są „niepodobne”, zamiast tworzyć abstrakcyjne pojęcie łączące pary. Często utrzymuje się to pomimo zachęty do rozważenia innych sposobów, w jakie przedmioty te są podobne. Badanie znaczenia przysłów prawdopodobnie mierzy podobną umiejętność, ale jest wysoce zależne od zdolności edukacyjnych i tła kulturowego przed chorobą.

Uważa się, że trzyetapowy test Lurii, zadanie sekwencjonowania ruchów, jest zadaniem lewego płata czołowego i jest omówiony bardziej szczegółowo poniżej.

Apraksja

Dokładna ocena apraksji powinna obejmować następujące elementy:

• Imitacja gestów, zarówno znaczących (na przykład machanie, salutowanie, znak autostopowy), jak i bez znaczenia (pozycje rąk zorientowane na ciało i nie-ciało) (rys. 1). Gesty znaczące powinny być również sprawdzane na komendę.

• Używanie wyobrażonych przedmiotów (uczesz włosy, umyj zęby, wyrzeźb bochenek chleba). Częstym błędem jest używanie części ciała jako narzędzia, np. palca jako szczoteczki do zębów. Rzeczywiste użycie przedmiotu na ogół przynosi lepsze wyniki niż jego naśladowanie i jest typowe dla tak zwanej apraksji ideomotorycznej.

• Ruchy policzkowe (zdmuchiwanie świecy, wystawianie języka, kaszel, oblizywanie warg).

• Ocenę uzupełnia zadanie sekwencyjne, takie jak trzystopniowe polecenie Lurii (pięść, krawędź, dłoń) lub test naprzemiennych ruchów rąk. To ostatnie zadanie jest wykonywane, po zademonstrowaniu, z wyciągniętymi ramionami i naprzemiennym otwieraniem i zamykaniem palców każdej ręki w taki sposób, że jedna ręka otwiera się, a druga zamyka w pięść.

Funkcja przestrzenna

Neglect

Neglectwo przestrzeni osobistej i pozaprzestrzennej jest zwykle spowodowane przez uszkodzenia prawej półkuli – zwykle dolnej ciemieniowej lub przedczołowej. Deficyty mogą być ujawnione przez jednoczesną dwustronną stymulację czuciową lub wzrokową, albo przez przeprowadzenie przez pacjenta dwusiecznej linii o zmiennej długości. Zadania eliminacji liter i gwiazd są podobnymi, bardziej formalnymi zadaniami. Pacjentom z zaniedbaniem przedmiotowym nie udaje się skopiować jednej strony przedmiotu, a zaniedbujący dyslektycy mogą nie odczytać początku linii lub słowa. Pacjenci z anosognozją zaprzeczają, że są hemiplegiczni lub nawet, że dotknięta kończyna należy do nich.

Apraksja ubraniowa i konstrukcyjna

Chociaż deficyty w ubieraniu się i zdolności konstrukcyjnych są określane mianem apraksji, są one najlepiej postrzegane jako zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, a nie motoryczne. Kopiowanie trójwymiarowych kształtów, takich jak kostka druciana, pięciokąty zazębiające się lub konstruowanie tarczy zegara z liczbami (rys. 2) są dobrymi testami zdolności konstrukcyjnych i mogą również podkreślić zaniedbanie, jeśli jest obecne. Zmiany lewostronne mają tendencję do nadmiernego upraszczania w kopiowaniu, podczas gdy zmiany prawostronne mogą powodować nieprawidłowe relacje przestrzenne pomiędzy częściami składowymi figury. Apraksję ubraniową można łatwo sprawdzić, każąc pacjentowi założyć ubranie, które zostało wywrócone na lewą stronę.

Agnostycyzm wzrokowy

Agnostycyzm wzrokowy obiektowy powoduje niepowodzenie w rozpoznawaniu obiektów pomimo odpowiedniej percepcji. Osoby z apercepcyjną agnozją wzrokową mają normalne podstawowe funkcje wzrokowe, ale nie radzą sobie z bardziej złożonymi zadaniami obejmującymi identyfikację i nazywanie obiektów. Są jednak w stanie nazywać obiekty na podstawie opisu lub dotyku, co wskazuje na zachowaną podstawową semantyczną reprezentację obiektu. Zjawisko to opisywane jest w przypadku rozległego, obustronnego zawału potyliczno-skroniowego. W przypadku asocjacyjnej agnozji wzrokowej deficyt odzwierciedla zaburzenie zmagazynowanej wiedzy semantycznej i dotyczy wszystkich modalności mających dostęp do tej informacji. Typowe są zmiany w przedniej części lewego płata skroniowego. Aby zbadać te zespoły, konieczna jest ocena nazywania i opisywania obiektów, a także nazywania dotykowego, nazywania niewidzianych obiektów do opisu oraz zdolności do dostarczania informacji semantycznej o nienazwanych przedmiotach.

Prosopagnozja

Prosopagnozja nie może rozpoznać znajomych twarzy. Często inne wskazówki, takie jak chód, głos lub charakterystyczne ubranie, są wykorzystywane do pomocy w identyfikacji. Deficyt może nie być całkowicie wybiórczy w stosunku do twarzy, a często drobnoziarnista identyfikacja w obrębie kategorii może być również zaburzona (na przykład marka samochodu, rodzaj kwiatów). Pacjenci są zazwyczaj w stanie scharakteryzować poszczególne rysy twarzy, a ponieważ podstawowa wiedza (semantyczna) związana z konkretną osobą nie jest zaburzona, zdolność do tworzenia atrybutów danej twarzy, jeśli jest ona nazwana, pozostaje nienaruszona. Uszkodzenie dolnej części kości potyliczno-skroniowej leży u podstaw tego upośledzenia i jest często związane z defektem pola, achromatopsją lub czystą aleksją. W zespołach urojeniowej błędnej identyfikacji, takich jak zespół Capgrasa, pacjenci są przekonani, że oszust, który wygląda identycznie, zastąpił bliskiego krewnego. Występuje to w demencji i schizofrenii, i istnieje sugestia, że powiązanie atrybutów afektywnych z twarzą może być odłączone od przetwarzania jej identyfikacji.

Deficyty kolorów

Deficyty przetwarzania kolorów, takie jak achromatopsja (utrata zdolności rozróżniania kolorów) są często związane z czystą aleksją po uszkodzeniu przyśrodkowej części kości potyliczno-skroniowej, po zawale lewej tylnej tętnicy mózgu. Agnozja barw upośledza zadania wymagające odtworzenia informacji o kolorze (na przykład „Jakiego koloru jest banan?”), a anomia barw (na przykład „Jakiego koloru jest to?”) odnosi się do specyficznych zaburzeń nazywania kolorów pomimo nienaruszonej percepcji i wiedzy o kolorach, prawdopodobnie spowodowanych odłączeniem struktur językowych w płacie skroniowym od kory wzrokowej.

Na uwagę zasługuje kilka rzadkich zespołów. Zespół Balinta składa się z triady symultanagnozji (niezdolność do uczestniczenia w więcej niż jednym elemencie złożonej sceny w tym samym czasie), ataksji wzrokowej (niezdolność do kierowania sięganiem lub wskazywaniem pomimo odpowiedniej wizji) i apraksji okultystycznej (niezdolność do dobrowolnego kierowania sakkadami do celu wzrokowego). Pola mogą być pełne, gdy są poddawane silnym bodźcom, a odruchy okoruchowe są nienaruszone. Zespół ten powstaje w wyniku obustronnego uszkodzenia okolicy górno-przyśrodkowo-potylicznej, co powoduje zaburzenie grzbietowego („gdzie”) strumienia przetwarzania wzrokowego, łączącego wzrokowe i ciemieniowe obszary asocjacyjne. Możliwe przyczyny to zatrucie tlenkiem węgla, zawał wododziałowy, leukodystrofia oraz wariant tylnokorowy choroby Alzheimera. Zespół Antona to agnozja wzrokowa, w której chory zaprzecza istnieniu jakiegokolwiek deficytu i może próbować poruszać się w otoczeniu, jednak bez powodzenia. W osobliwym zjawisku zwanym ślepowidzeniem, bodźce wzrokowe mogą wywoływać reakcję pomimo ślepoty korowej. Jest to prawdopodobnie pośredniczone przez przetwarzanie percepcyjne w strukturach podkorowych i jądrach pnia mózgu.

.