To było podczas zajęć paramedycznych, och tak wiele lat temu, kiedy po raz pierwszy to usłyszałem: „Jeśli nie możesz założyć rurki w ciągu 30 sekund, przerwij próbę i wentyluj przez jakiś czas.”
Moi instruktorzy sparafrazowali to w bardziej praktycznych słowach, napominając nas, abyśmy wstrzymywali oddech, gdy rozpoczynamy próbę intubacji. „Kiedy ty musisz wziąć oddech, pacjent również” – przypominali nam.
Koncepcja ta została wzmocniona podczas niezliczonych stacji umiejętności NREMT, gdzie rutynowo oblewaliśmy kandydatów za zajęcie więcej niż 30 sekund przy pojedynczej próbie intubacji. Ci biedni kandydaci pokonywali drogę wstydu z powrotem do obszaru trasowania, aby zająć miejsce obok innych nieudanych kandydatów, którzy popełnili niewybaczalny grzech zapominając powiedzieć: „Poproszę mojego profesjonalnego partnera o hiperwentylację pacjenta, podczas gdy ja przygotuję swój sprzęt.”Nauczono mnie również, że kaniula nosowa może dostarczyć maksymalnie 44 procent tlenu i że maski nieoddychające mogą dostarczyć więcej niż 95 procent tlenu.
Okazało się, że żadna z powyższych rzeczy nie była prawdą.
W tamtych czasach moi instruktorzy nie poświęcali wiele czasu na rozwodzenie się nad gradientami stężeń i krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny. Dopiero po latach dowiedziałem się, że hiperwentylacja to zła rzecz i że desaturacja odpowiednio preoksygenowanego pacjenta trwa dość długo. Jeśli pacjent jest odpowiednio preoksygenowany, prawdopodobieństwo wyrządzenia szkody przez pośpieszną próbę intubacji w czasie krótszym niż 30 sekund jest znacznie większe niż prawdopodobieństwo wywołania stanu hipoksji.
Innymi słowy, możesz sobie pozwolić na to, aby się nie spieszyć.
Obecne zalecenia dotyczące preoksygenacji przed ETI to podanie co najmniej ośmiu pełnych objętości oddechowych 100-procentowego tlenu przez BVM lub zastosowanie maski nieoddychającej z prędkością 15 l/min przez cztery minuty. Oczywiście maska nieoddychająca wymaga również utrzymania odpowiedniego ułożenia dróg oddechowych w tym czasie.
Utrzymuj głowę pacjenta uniesioną tak, aby zewnętrzny otwór słuchowy był wyrównany z wcięciem mostkowym. Płaszczyzna twarzy pacjenta powinna być równoległa do sufitu, a nie odchylona do tyłu.
Preoksykowany tymi metodami zdrowy dorosły człowiek potrzebuje aż ośmiu minut, aby zdesaturować się do spO2 poniżej 90 procent. Po tym czasie szybko robi się nieprzyjemnie. Ale nawet zmniejszając tę liczbę o połowę w przypadku osób otyłych lub z przewlekłą patologią płuc, nadal masz minuty na zabezpieczenie rurki, a nie sekundy.
Jednak istnieje sposób na utrzymanie odpowiedniego natlenienia podczas próby ETI: Oksygenacja bezdechowa za pomocą kaniuli nosowej, pomysł głoszony przez dr Richarda Levitana, guru zarządzania drogami oddechowymi i profesora nadzwyczajnego medycyny w Jefferson Medical College. Jak dr Levitan wyjaśnił to w Emergency Physicians Monthly:
Powszechnie uważa się, że maska bezoddechowa jest szczytem możliwości podawania tlenu, ale efektywne FiO2 z tych masek może nie tworzyć optymalnego utlenowania wstępnego przy przepływie 15 lpm. Dzieje się tak dlatego, że zmierzona ilość tlenu wdechowego w podgłośni z maską nieoddychającą przy przepływie 15 l/min wynosi tylko 60-70%. Powodem tego jest mieszanie się gazów wydychanych przez pacjenta z podawanym tlenem, a także gromadzenie się gazów wydychanych w nosogardzieli. Ciche oddychanie wymaga przepływu nawet do 30 l/min; maksymalne wstępne natlenienie przy użyciu luźno dopasowanego aparatu oddechowego może wymagać przepływu nawet do 48 l/min. Wykazano, że tlen donosowy o wysokim przepływie przepłukuje nosogardło tlenem, a następnie, gdy pacjenci się inspirują, wdychają wyższy procent tlenu wdechowego.
Aby zastosować procedurę dr Levitana, wystarczy dodać kaniulę donosową o przepływie 15 l/min do wstępnego natleniania za pomocą BVM lub maski nieoddychającej i utrzymywać ją w ruchu do momentu zabezpieczenia rurki i wznowienia wentylacji. Kaniula nosowa pozwoli Ci osiągnąć poziom dostarczania tlenu nieosiągalny przy użyciu samego BVM lub maski bezoddechowej i zapewni gradient ciśnienia, który utrzyma kapilary pęcherzyków płucnych nasycone tlenem tak długo, jak będzie to konieczne do zabezpieczenia dróg oddechowych. W badaniach naukowcy byli w stanie utrzymać nasycenie tlenem bezdechowych pacjentów na poziomie 98% przez okres do 100 minut.
Jedyną wadą jest to, że wymaga drugiego źródła tlenu, i tak, gromadzenie się CO2 jest nadal problemem, ale takim, który może być łatwo odwrócony po zabezpieczeniu środków do skutecznej wentylacji pacjenta.
Spróbuj tego w swojej praktyce klinicznej, i kup sobie i swoim pacjentom trochę dodatkowego czasu, aby gładko, nietraumatycznie wprowadzić rurkę do tchawicy przy pierwszym przejściu.
Aby dowiedzieć się więcej o utlenowaniu bezdechowym i innych technikach maksymalizacji utlenowania wstępnego, przeczytaj te dwa doskonałe artykuły:
- NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)
- Preoksygenacja, reoksygenacja i intubacja w opóźnionej sekwencji na oddziale ratunkowym
.