Plain radiographic findings in established osteonecrosis may be characteristic of the disease. W obszarze nasady kości, łukowata, podchrzęstna, jasna zmiana może być związana z obszarami fragmentarycznej utraty nieprzezroczystości kości, przeplatanej obszarami sklerotycznymi i zapadaniem się kości. W obszarze diametafialnym, blaszkowata zmiana o różnej wielkości jest zwykle otoczona sklerotyzacją w kształcie muszli i/lub zwapnieniami oraz zapaleniem okostnej. W płaskich lub złożonych kościach, niejednolite wyniosłości i stwardnienia są często związane z zapadnięciem się kości lub złamaniami (patrz obrazy poniżej).
Radiogram płaski u mężczyzny w średnim wieku z dyskomfortem w barku wykazuje nieregularnie uwapniony zawał kostny w diametafizycznej części prawej kości ramiennej. 
Zdjęcie rtg stawu biodrowego u 68-letniego mężczyzny z bólem stawu biodrowego wykazuje nierównomierne stwardnienie obu głów kości udowych, co jest zgodne z martwicą awaskularną. 
Zdjęcie radiologiczne miednicy u mężczyzny wykazuje zapadnięcie się głowy lewej kości udowej z powodu osteonekrozy. 
Zdjęcie radiologiczne prawego stawu kolanowego u 52-letniej kobiety z nagłym początkiem bólu prawego kolana wykazuje subtelną utratę gęstości kości w bliższym odcinku kości piszczelowej (strzałka). 
Radiogram lewego nadgarstka u mężczyzny z pourazową osteonekrozą kości łódeczkowatej wykazuje sklerotyzację proksymalnej części kości łódeczkowatej. 
Radiogram nadgarstka prawego u mężczyzny wykazuje stwardnienie, nieregularność i zapadnięcie kości księżycowatej zgodne z chorobą Kienböcka spowodowaną osteonekrozą. 
Osteonekroza głowy trzeciego śródstopia (tj. choroba Freiberga) u 60-letniej kobiety uwidoczniona jako spłaszczenie głowy trzeciego śródstopia, poszerzenie trzeciego śródstopia i rozszerzenie odpowiedniej podstawy paliczka bliższego. 
Radiogram lewego stawu skokowego u dorosłego pacjenta z osteonekrozą kości piętowej. Zwrócić uwagę na zwiększoną promienistość trzonu kości piętowej. 
Radiogram jamy brzusznej u pacjenta z chorobą sierpowatokrwinkową wykazuje uogólnione zgrubienie trabekuli kostnych z charakterystycznymi kręgami w kształcie litery H, spowodowane zaburzeniami wzrostu. Należy zwrócić uwagę na zwapniałą i obkurczoną śledzionę. 
Boczny widok kolana u nurka głębinowego pokazuje osteonekrozę dysbaryczną w diafazie kości udowej i piszczelowej. Zwróć uwagę na nieregularne złogi wapienne z muszlowatym wzorem, co jest typowe dla zawału kości. Osteonekroza pourazowa
Osteonekroza pourazowa zwykle jest następstwem złamania; większość przypadków występuje w miejscach o słabym ukrwieniu, takich jak głowa kości udowej, głowa kości ramiennej, kość talii lub kość łódkowata (patrz obraz poniżej).
Pourazowa osteonekroza prawej głowy kości udowej u kobiety. Zwrócić uwagę na łukowatą radiolukcję podchrzęstną wtórną do złamania podchrzęstnego i zapadnięcia. Zawałowa kość wydaje się nieprzezroczysta w wyniku ucisku. Głowa kości udowej jest najczęstszym miejscem występowania osteonekrozy, która jest dobrze znanym powikłaniem złamań i zwichnięć głowy kości udowej. Dodatkowo, podchrzęstne złamanie głowy kości udowej jest związane z osteonekrozą, przejściową osteoporozą biodra i chorobą Pastela (tj. szybko postępującą chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego).
Radiogramy uzyskane kilka miesięcy po wystąpieniu objawów mogą wykazywać promienisty półksiężyc równoległy do powierzchni stawowej, wtórny do podchrzęstnego zapadnięcia się martwiczej kości. Często widoczne jest spłaszczenie powierzchni stawowej, ale przestrzeń stawowa jest zachowana. Nieprzezierność głowy kości udowej jest zwiększona.
Zmiany radiograficzne w urazowej osteonekrozie kości piętowej są opóźnione (o 1-3 miesiące) i uwidaczniają się wraz z osteoporozą otaczających kości, co powoduje względnie zwiększoną nieprzezierność trzonu kości piętowej. Wzrost promienistości może być związany z zapadaniem się powierzchni stawowej.
Okazjonalnie w proksymalnej części talerza widoczne jest podchrzęstne pasmo promieniste, które jest związane z resorpcją kości. Ten objaw impingementu Hawkinsa zwykle wskazuje na obecność żywej kości z nienaruszonym dopływem krwi (patrz zdjęcie poniżej).
Zwykły radiogram lewej kostki u pacjenta z urazem stawu skokowego wykazuje podchrzęstne pasmo promieniste (strzałka) w proksymalnym talusie, objaw impingementu Hawkinsa, który oznacza resorpcję kości i nienaruszony dopływ krwi. Osteonecrosis of the humeral head is usually a complication of a fracture of the anatomic neck or severe fracture dislocation. Wyniki radiograficzne są opóźnione; obejmują spłaszczenie, stwardnienie i nieregularność części powierzchni stawowej głowy kości ramiennej.
W kości łódeczkowatej, 10-15% złamań jest powikłanych osteonekrozą w proksymalnym biegunie kości łódeczkowatej. W obrazie radiologicznym widoczne jest względnie zwiększone zmętnienie w objętym zawałem biegunie kości łódeczkowatej. Pojawienie się tego objawu może być opóźnione o 4-8 tygodni, okres ten może być związany z opóźnionym zrostem lub brakiem zrostu złamania, zapadnięciem się części kości objętej zawałem i ostatecznie zmianami związanymi z wtórną osteoartrozą.
Osteonekroza nasady może wystąpić po urazie przypadkowym lub zawodowym. Proksymalna część nasady jest miejscem występowania AVN. Po urazie lub długotrwałym stresie, AVN może również dotyczyć kości księżycowatej; innych kości nadgarstka; kości stępu; kłykcia żuchwy; rzepki; okolicy panewki łopatki; oraz, sporadycznie, kości śródstopia.
Osteonekroza trzonów kręgów (tj. choroba Kümmella) zwykle występuje od tygodni do lat po ostrym urazie. Zwykle powoduje zapadnięcie się kręgów u mężczyzn lub kobiet w średnim lub starszym wieku. Zazwyczaj dotyczy to dolnego kręgu grzbietowego lub górnego lędźwiowego. Gaz może być widoczny w trzonie kręgu i może sięgać do mięśni psoas. Zmiany te są lepiej widoczne na tomografii komputerowej niż na innych obrazach.
Spontaniczny zawał głowy kości udowej jest rzadki i częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet, w grupie wiekowej 40-70 lat. Zawał może być jednostronny lub obustronny. Wygląd radiograficzny zależy od stopnia zaawansowania choroby. Rozpoznaje się mniejszą postać zawału głowy kości udowej, która dotyczy powierzchownego obszaru głowy kości udowej w rozkładzie segmentalnym. Choroba nie ma charakteru postępującego. Na zdjęciach radiologicznych może być widoczne zrazikowe lub segmentalne podkorowe ognisko, które może być otoczone sklerotycznym marginesem. Ta ostatnia jest lepiej widoczna w tomografii komputerowej.
Spontaniczna osteonekroza
Spontaniczna osteonekroza wokół kolana u dorosłych (tj. choroba Ahlbäcka) jest odrębną jednostką kliniczną, która częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. Najczęściej dotyczy ona przyśrodkowego kłykcia kości udowej, rzadziej przyśrodkowego lub bocznego kłykcia kości piszczelowej. Początkowe wyniki badań radiograficznych są zazwyczaj prawidłowe. Tygodnie lub miesiące później może być widoczne subtelne spłaszczenie i stwardnienie obciążonego kłykcia kości udowej lub piszczelowej. W przypadku braku leczenia dochodzi do dalszego obniżenia, stwardnienia i zwężenia przestrzeni stawowych. Jeśli dotknięty chorobą obszar jest niewielki, może dojść do samoistnego wyzdrowienia pod warunkiem unikania dźwigania ciężarów.
Konwencjonalna tomografia komputerowa może wykazać kanciaste lub klinowate obszary sklerotycznej kości oraz subtelne zapadanie się powierzchni kostnej, które nie jest wykrywane na zwykłych zdjęciach radiologicznych. Rozpoznanie samoistnej osteonekrozy kolana jest kwestionowane. Obecne teorie sugerują, że ta jednostka chorobowa jest w rzeczywistości podchrzęstnym złamaniem naprężeniowym, które najczęściej występuje w kłykciu przyśrodkowym kości udowej.
Spontaniczna osteonekroza stawu skokowego u dorosłych (tj. zespół Muellera-Weissa) może wystąpić, szczególnie u kobiet. Podstawowe cechy radiologiczne obejmują przyśrodkową lub grzbietową wypukłość części kości lub całej kości navicular.
Zjawiska te są często związane z deformacją w kształcie przecinka spowodowaną zapadnięciem się bocznej części kości. Choroba może być obustronna lub asymetryczna i może być związana z patologicznymi złamaniami. Choroba może mieć czasem charakter postępujący, wiąże się z silnym bólem i niepełnosprawnością. Zespół ten różni się od osteochondrozy kości stępu, która występuje u dzieci (tj. choroba Köhlera).
Osteonekroza wtórna do choroby Cushinga
Osteonekroza wtórna do choroby Cushinga występuje w wyniku nadmiernego stężenia endogennych steroidów. Większość steroidów jest obecna w trzonach kręgów. Charakterystycznymi cechami są osteoporoza, osteoskleroza, podchrzęstne cienie radiolukcyjne, klinowanie i/lub zapadanie się kości oraz fragmentacja kości związana ze stosunkowo prawidłową przestrzenią stawową.
Choroba Gauchera
Osteonekroza, która dotyczy nasady i diafizy jest znanym powikłaniem choroby Gauchera i jest powszechnie związana z bólem kości. W kościach długich występują naprzemiennie pasma stwardnień i przebarwień. Wyniki te są związane z zapaleniem okostnej i wyglądem kości w kości, identycznym z tym, jaki obserwuje się w chorobie sierpowatej.
Hemofilia
Osteonekroza może być powikłaniem hemofilii i jest zwykle stwierdzana w głowie kości udowej i kości talowej (patrz obraz poniżej). Zawał kości jest wynikiem krwotoku śródkostnego z następowym zapadnięciem się kości lub krwotokiem śródkostnym i wzrostem ciśnienia wewnątrzstawowego, co powoduje upośledzenie naczyń krwionośnych i ostateczną osteonekrozę. Cechy radiograficzne są podobne do cech osteonekrozy pourazowej. Ossification related to bleeding in the periarticular region may be apparent.
Plain abdominal radiograph in a 19-year-old man with hemophilia. Osteonekroza prawej głowy kości ramiennej połączona ze zwapniałym krwiakiem w lewej pachwinie. Choroba Caissona lub osteonekroza dysbaryczna
Dwa rodzaje zmian kostnych występujących u pacjentów z osteonekrozą dysbaryczną mogą być zidentyfikowane na radiogramach: zmiany pozastawowe, które są częstsze i dotyczą głównie głowy kości ramiennej i kości udowej, oraz zmiany diaphysealne i metaphysealne, które występują w pewnej odległości od stawu.
Zmiany okołostawowe są często spotykane w okolicy głowy kości udowej i ramiennej. Są one przedstawiane jako obszary radiotopowe, kuliste, segmentowe obszary radiotopowe, które mogą w końcu dawać efekt śnieżnej czapy, radiolukcyjne pasma podkorowe określane jako objaw półksiężyca oraz zapadanie się kości i fragmentacja.
Zmiany w obrębie kośćca i śródkostnej są przedstawiane jako nieokreślone ogniska radiotopowe, nieregularne śródkostne obszary zwapnień przypominające skorupy oraz, rzadko, ubytki radiolukcyjne. Zmiany te mogą być jednostronne lub obustronne.
Zapalenie trzustki
Steonekroza jest znanym powikłaniem zapalenia trzustki; jest ona zwykle związana z przewlekłymi lub nieaktywnymi postaciami zapalenia trzustki (patrz obrazek poniżej). Zajęcie nasady kości charakteryzuje się cętkowanym wyglądem lub lukami przeplatanymi sklerozą, podchrzęstnymi obszarami radiolukcyjnymi oraz częściowym lub całkowitym zapadnięciem się kości. Zaangażowanie diaphyseal i metaphyseal jest związane z radiolucencją, zwapnieniami i tworzeniem nowej kości okostnej. Najczęściej zajęte są dystalna kość udowa i proksymalna kość piszczelowa.
Płatowata, nieregularna zmiana sklerotyczna charakterystyczna dla zawału kości widoczna jest w proksymalnej śródkostnej części prawej kości ramiennej u pacjenta z zapaleniem trzustki. Ciąża
Osteonekroza w ciąży wydaje się być ściśle związana z porodem. Najczęściej dotyczy głów kości udowej i ramiennej.
Toczeń rumieniowaty układowy
Patogeneza osteonekrozy u pacjentów z SLE nie jest jasna, a rola steroidów jest spekulatywna. Ogólny obraz radiologiczny zawałów kostnych jest podobny do zawałów u chorych bez SLE. Najczęściej zajęte są: głowa kości ramiennej, kłykcie kości udowej, plateau kości piszczelowej i talia. Niezwykłą cechą jest zajęcie małych kości nadgarstka, dłoni i stóp; przykładami są nadgarstek, stęp, głowy kości śródstopia i śródręcza.
Osteonekroza spowodowana promieniowaniem
Narażenie na wewnętrzne lub zewnętrzne, przypadkowe lub diagnostyczne i/lub terapeutyczne promieniowanie może powodować różnorodne zmiany kostne, w tym zaburzenia wzrostu, zawał kości, skoliozę oraz łagodne i złośliwe nowotwory. Zmiany kostne są zwykle związane z dawką i wiekiem. Różne części szkieletu w różny sposób reagują na ekspozycję na promieniowanie. Większość zmian kostnych powstaje w wyniku wtórnej ekspozycji na promieniowanie podczas radioterapii nowotworów tkanek miękkich. Częstymi miejscami uszkodzenia są żuchwa, czaszka, łopatka, mostek i ramię. Uważa się, że wartość progowa dla uszkodzenia kostnego wynosi 3000 cGy, a śmierć komórek następuje przy 5000 cGy.
Promieniotwórcze zapalenie kości objawia się cętkowanym wyglądem z mieszaniną osteoporozy, zwiększonego zmętnienia i gruboziarnistego wzoru trabekularnego, widocznym na zdjęciach radiologicznych. Zmiany popromienne pojawiają się w różnych kościach w różnym czasie od pierwszego urazu. Osteonekroza żuchwy pojawia się zwykle po roku od ekspozycji na promieniowanie; w innych miejscach okres utajony jest dłuższy. Osteonekroza jest znacznie częstsza w żuchwie niż w innych kościach ze względu na jej zwartą strukturę kostną i słabe ukrwienie.
Dodatkowo, żuchwa jest narażona na większą dawkę promieniowania ze względu na jej powierzchowne położenie. Martwica kości jest zwykle łagodna i może być aseptyczna lub związana z infekcją. Osteonekroza objawia się jako źle zdefiniowany obszar zniszczenia kości bez sekwestru. Związana z osteonekrozą masa tkanek miękkich jest nietypowa; obecność elementu tkanek miękkich sugeruje nawrót nowotworu.
Nekroza popromienna czaszki występuje zwykle po minimalnej dawce promieniowania 3500 cGy. W obrazie radiologicznym widoczne są mieszane obszary lityczne i sklerotyczne w obrębie kalwarii. Jeśli osteonekroza jest związana z martwicą tkanek miękkich, może dojść do infekcji i/lub zapalenia kości.
Osteonekroza obręczy barkowej może być następstwem radioterapii z powodu raka piersi. Osteopenia jest powszechna po radioterapii i często wiąże się z dezorganizacją trabekuli kostnej, która przypomina wyniki badań w chorobie Pageta. Patologiczne złamania żeber są częste i często mnogie. Krawędzie złamań żeber wykazują resorpcję, a końcówki są często spiczaste lub sklerotyczne. Złamania obojczyka i łopatki są często związane ze złamaniami żeber.
Martwica popromienna kości ramiennej może rozwinąć się nawet 7-10 lat po radioterapii. Zmiany obejmują plamistą resorpcję kości, złamania i martwicę głowy kości ramiennej ze zsunięciem nasady bliższej głowy kości ramiennej.
Martwica popromienna mostka może być następstwem leczenia raka piersi. Zmiany kostne mogą być łagodne i objawiać się jako osteoporoza, nieprawidłowe wzory trabekularne, zlokalizowane luksy i skleroza. Poważniejsze zmiany obejmują nieprawidłowości w ustawieniu ze zlokalizowanym pectus excavatum lub całkowitą martwicą jednego lub więcej segmentów mostka.
Jednostronne lub obustronne złamania szyjki kości udowej są zgłaszane u 2% pacjentów narażonych na napromienianie miednicy. Złamania te są często podkrętarzowe. Często przed złamaniem dochodzi do zmian sklerotycznych i wzrostu zmętnienia trabekularnego w szyjce kości udowej. Złamania zwykle goją się normalnie z obfitym tworzeniem modzeli. Opisano również występowanie Protrusio acetabuli po radioterapii miednicy; stan ten może być związany ze zwapnieniem otrzewnej. W spojeniu łonowym mogą wystąpić zmiany nie do odróżnienia od osteitis pubis.
Radionekroza stawów krzyżowo-biodrowych może powodować poszerzenie i nieregularność przestrzeni stawowej. Stan ten jest często związany ze stwardnieniem, które często jest symetryczne i obustronne. Po radioterapii może dojść do patologicznych złamań kości miednicy; mogą one obejmować kość krzyżową i obejmować jedną lub obie kości unerwienia.
Powikłania wynikające z osteonekrozy
Powikłania wynikające z osteonekrozy są zwykle dobrze widoczne na zdjęciach radiologicznych. Nieprawidłowości chrzęstne, takie jak zwłóknienia, nadżerki i zwężenia przestrzeni stawowych, mogą dotyczyć stawów. Zmiany o charakterze wtórnej osteoartrozy mogą być widoczne w przypadkach znacznego zapadnięcia się powierzchni stawowej, do którego dochodzi po zawale. W stawie mogą być widoczne luźne ciała, chrzęstne lub osteochondralne, osadzone w zagłębionej części kości lub w maziówce.
W obszarach zawału kości może wystąpić zwyrodnienie torbielowate, szczególnie w diafizie kości rurkowatych. Wygląda to jak dobrze odgraniczony, rozszerzający się obszar osteolityczny, który ulega erozji kory. Dobrze odgraniczona torbiel i brak przerwania ciągłości kory pomagają w różnicowaniu torbieli ze zwyrodnieniem złośliwym.
Zwyrodnienie złośliwe (np. mięsak) jest znanym powikłaniem zawału kości niezależnie od etiologii. Częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet; pacjenci są zwykle w wieku 40-70 lat. Zazwyczaj zajęta jest dystalna część kości udowej lub proksymalna część kości piszczelowej, chociaż inne miejsca mogą być również dotknięte chorobą. Wygląd radiograficzny to masa tkanki miękkiej związana z destrukcją kości w miejscu wcześniejszego zawału kości.
Stopień ufności
Radiograficzne cechy zawału kości pojawiają się dopiero po kilku miesiącach od wystąpienia objawów; dlatego też zwykła radiografia nie jest czułą techniką w wykrywaniu zawału kości. Jednak zwykła radiografia odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej.
Fałszywe wyniki dodatnie/ujemne
Wczesne radiograficzne cechy zawału kości, szczególnie w obszarze śródkostnym kości długich, są mało swoiste. Niewyraźne obszary radiolukcji mogą imitować infekcje i procesy nowotworowe. Osteochondritis dissecans może imitować samoistną osteonekrozę w okolicy kolana.
Wyniki radiograficzne w osteonekrozie dysbarycznej są nie do odróżnienia od wyników osteonekrozy wynikającej z innych przyczyn. Praktycznie identyczne cechy można zaobserwować w przypadku wysp kostnych. Osteonekroza trzonu kręgu może być trudna do różnicowania ze złamaniem osteoporotycznym i zapadnięciem kręgów wtórnym do nowotworu złośliwego.
Tworzenie się torbieli po zawale kości jest czasami trudne do różnicowania ze zwyrodnieniem złośliwym, szczególnie we wczesnych stadiach, kiedy torbiele są słabo odgraniczone. Mimiką złośliwej degeneracji zawałów kości są włókniakomięsaki, złośliwe włókniste histiocyty, chrzęstniakomięsaki i, rzadko, kostniakomięsaki.
Osteonekroza żuchwy spowodowana promieniowaniem może być trudna do odróżnienia od nawrotu nowotworu. Inne obszary osteonekrozy popromiennej mogą naśladować zapalenie kości. Osteonekroza popromienna obręczy barkowej może imitować chorobę Pageta. W spojeniu łonowym mogą wystąpić zmiany nie do odróżnienia od zapalenia kości łonowej, z radionekrozą. Radionekroza stawów krzyżowo-biodrowych może imitować osteitis condensans ilii.
.