Zwiększenie liczby zakażeń szpitalnych wywołanych przez wielolekooporne pałeczki Gram-ujemne wymusiło opracowanie nowych antybiotyków. W ostatnich miesiącach FDA zatwierdziła 2 nowe antybiotyki, ceftolozan/tazobaktam i ceftazydym/awibaktam, do leczenia zakażeń wewnątrzbrzusznych (razem z metronidazolem) i zakażeń dróg moczowych.1 Od czerwca 2016 r. ceftazydym/awibaktam został zatwierdzony w Europie do leczenia szpitalnego zapalenia płuc, w tym przypadków związanych z wentylacją mechaniczną i zakażeń wywołanych przez Gram-ujemne drobnoustroje tlenowe, przy ograniczonych możliwościach leczenia.2 Nie ma udokumentowanych dowodów na stosowanie tych leków w warunkach szpitalnych w domu (hospital at home, HAH), co jest nie tylko tańszą metodą leczenia, ale także radykalnie zmniejsza możliwość wewnątrzszpitalnej transmisji bakterii.
Opisujemy pierwszy przypadek podania ceftazydymu/awibaktamu w ramach programu hospital at home. Omówiono w nim 62-letniego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, u którego niedawno rozpoznano (luty 2016 r.) ostrą białaczkę szpikową i który był w trakcie leczenia chemioterapią. Został przyjęty na hematologię w celu przeprowadzenia cyklu konsolidacyjnego, a jako powikłanie miał przetrwałą bakteriemię wywołaną przez wielolekooporną Klebsiella pneumoniae o rozszerzonym spektrum beta-laktamaz (ESBL) wtórną do owrzodzenia krzyżowego. Początkowo chory był leczony empirycznie imipenemem/chilastatyną i kolistyną. Ponieważ gorączka utrzymywała się, a posiewy krwi były ponownie dodatnie, rozszerzono antybiogram i wykazano wrażliwość tylko na ceftazydym/awibaktam, a oporność nawet na ceftolozan/tazobaktam (minimalne stężenie hamujące 8). W związku z tym, w świetle tych wyników, mimo że nie było to wówczas wśród zatwierdzonych wskazań (obecnie jest), podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia ceftazydymem/awibaktamem. Ze względu na stabilność kliniczną pacjenta skontaktowano się z HAH w celu dokończenia leczenia. Kontynuowano podawanie ceftazydymu/avibaktamu w dawce 2/0,5 g/8 h, co wymagało infuzji pompowej i 2 wizyt domowych (lek jest stabilny w postaci rozcieńczonej i nieschłodzonej przez 12 h1). Nie wystąpiły żadne wybitne incydenty ani związane z nimi działania niepożądane, a monitorowany wymaz z odbytnicy i posiewy krwi były ujemne.
Zakażenia szpitalne są szóstą główną przyczyną zgonów zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie.3 Zakażenia wywołane przez bakterie Gram-ujemne mają szczególną zdolność do nabywania nowych mechanizmów oporności na antybiotyki, zwłaszcza jeśli znajdują się pod presją antybiotyków. Ponieważ w ostatnich latach opracowano niewiele nowych antybiotyków, dostępnych jest niewiele opcji terapeutycznych do zwalczania tych zakażeń. Przypadki bakteriemii szpitalnych wywołanych przez bakterie Gram-ujemne stanowią 30% tych zakażeń. Do najczęstszych drobnoustrojów należą gatunki Klebsiella, jak w naszym przypadku. Szczególnie istotnym problemem jest również wzrost oporności na cefalosporyny o szerokim spektrum działania i karbapenemy.3 Wśród przypadków bakteriemii szpitalnych wywołanych przez K. pneumoniae, w Stanach Zjednoczonych 27,1% było opornych na cefalosporyny trzeciej generacji, a 10,8% na karbapenemy, przy czym w Europie wskaźniki oporności są jeszcze wyższe.3 Dlatego w tym zakresie niezbędne jest posiadanie nowej broni terapeutycznej, takiej jak ceftazydym/awibaktam, antybiotyk zatwierdzony 25 lutego 2015 r. Antybiotyk ten jest aktywny wobec szerokiej grupy bakterii Gram-ujemnych, Enterobacteriaceae, a nawet Pseudomonas aeruginosa. Jest natomiast minimalnie aktywny wobec Acinectobacter, beztlenowców i bakterii Gram-dodatnich.4 Jest dobrze tolerowany (najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi w badaniu REPRISE były działania żołądkowo-jelitowe, w tej samej proporcji w 2 częściach badania – z ceftazydymem/awibaktamem i bez niego – bez innych istotnych działań niepożądanych).5 Ponadto wykazał aktywność wobec karbapenemazy K. pneumoniae, czyli KPC,6 klasy A, kodowanej przez geny plazmidowe, co wyjaśniałoby jego większą zdolność do rozprzestrzeniania się. Ponadto należy zauważyć, że leczenie antybiotykami obserwowane bezpośrednio na oddziałach HAH w Hiszpanii okazało się bezpieczne, skuteczne i prawdopodobnie bardziej ekonomiczne (nie ma jednoznacznych danych, które by to potwierdzały).7 Ponadto kolejną zaletą wykazaną szczególnie w tym przypadku – i do tej pory nie zbadaną – jest możliwość podawania antybiotyku w domu. To znacznie zmniejszyłoby możliwość przeniesienia bakterii.
Podsumowując, podanie ceftazydymu/awibaktamu w warunkach HAH w wybranych przypadkach drastycznie zmniejszyłoby koszty związane z przyjęciem do szpitala, a także powikłania związane z pobytem w szpitalu; nie podważyłoby leczenia wskazanego dla pacjenta i pomogłoby kontrolować transmisję wewnątrzszpitalną. Dlatego uważamy, że w odpowiednich okolicznościach należy rozważyć jego stosowanie w warunkach domowych.
Finansowanie
Autorzy oświadczają, że nie otrzymali środków finansowych na przeprowadzenie tego badania.
.