Dear Editor,
Przedstawiamy przypadek 63-letniego mężczyzny, z wywiadem ostrego zawału serca (AMI) i angioplastyki 10 lat wcześniej, który był bezobjawowy w momencie prezentacji. Mężczyzna oświadczył, że nie był poddawany rutynowej obserwacji klinicznej i dlatego został skierowany na badanie echokardiograficzne w celu oceny czynnościowej. Stwierdzono umiarkowane poszerzenie i dysfunkcję lewej komory (LV), choć z ograniczeniem oceny koniuszka, bez informacji o obecności tętniaka lub skrzepliny. W celu identyfikacji restenozy w stencie wykonano angiografię komputerową naczyń wieńcowych (CCTA), a obrazy wykazały widoczną subokluzję dystalnie od stentu w tętnicy przednio-dolnej (ryc. 1A) oraz dużego tętniaka ze ścieńczeniami ciemieniowymi w segmentach przednich/anteroseptalnych przyśrodkowych, segmentach przegrodowych/ przednio-bocznych i wierzchołku LV. Nie było możliwe wykrycie istotnego skurczowego balonowania, ponieważ w części wewnątrzwłośniczkowej znajdowała się duża skrzeplina, która była mylona z normalną grubością ściany LV. Skrzeplina miała wygląd zorganizowany, aczkolwiek bez cech zwapnienia, i była wyraźnie hipodensyjna, o nieruchomym aspekcie i bez wzmocnienia kontrastowego, co prawdopodobnie utrudniało jej identyfikację we wstępnej ocenie (echokardiograficznej) (ryciny 1B i 1C1C).
A: CCTA z krzywą rekonstrukcji pokazującą prawdopodobne niedrożności za stentem (strzałka). B,C: Tomografia komputerowa serca w płaszczyźnie osiowej podłużnej, w projekcji pseudo-dwujamowej, ukazująca obszar tętniaka LV z wyraźnym ścieńczeniem przedniej ściany przyśrodkowej (grubość 2 mm – kolor pomarańczowy) i prawidłową grubością w przednim segmencie podstawnym. Należy zwrócić uwagę na dużą skrzeplinę symulującą prawidłową grubość ściany LV (kolor zielony).
Tętniak serca jest poważnym powikłaniem zawału mięśnia sercowego (występującym w 5-38% przypadków), będącym najczęstszym powikłaniem mechanicznym, zwykle prowadzącym do ograniczeń fizycznych i mającym negatywny wpływ na jakość życia(1-4). Definiuje się ją jako ścieńczenie i poszerzenie ściany mięśnia sercowego, z wyraźnymi granicami, prowadzące do akinezji lub dyskinezji jednego lub więcej segmentów mięśnia sercowego podczas skurczu komór(1,2-5). Zazwyczaj dotyczy przednio-bocznej części LV, ponieważ ukrwienie ściany przedniej jest w dużym stopniu zależne od tętnicy przednio-dolnej(2,3). Tętniak komorowy rozwija się w ciągu 2-10 dni po AMI, ujawniając się w ciągu pierwszego roku po zawale, z częstością 30-35% u pacjentów, którzy przebyli AMI(4-6). Tętniak wewnątrzwłośniczkowy, jako objaw wtórny, występuje u około 40-60% pacjentów(4) i jest wynikiem procesu zapalnego toczącego się w obszarze wsierdzia objętym AMI, wiąże się z istniejącą w zawale hipokinezją i nadkrzepliwością, zwiększając ryzyko wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego po 3. miesiącu życia u pacjentów z tętniakiem komorowym. Tętniaki LV charakteryzują się szerokim spektrum objawów, od braku objawów do duszności, niewydolności serca, dławicy piersiowej, a także ciężkich manifestacji, takich jak ostry obrzęk płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa i pęknięcie komory(5-7). W leczeniu ciężkich, opornych na leczenie przypadków wskazane są zabiegi chirurgiczne, takie jak plastyka, wycięcie/szycie, imbrykacja i wstawienie łaty(8). W przedstawionym przypadku, pomimo rozległego obszaru dyskinezy lewokomorowej z tworzeniem się tętniaka i przylegającą skrzepliną wewnątrzwłośniczkową, pacjent pozostawał bezobjawowy, co jest rzadkością w przypadku dużych tętniaków i zostało zdiagnozowane dopiero dzięki CCTA, nieinwazyjnej metodzie, która nie tylko umożliwia postawienie diagnozy, ale również zapewnia dokładne pomiary i może być wykorzystana w obserwacji pooperacyjnej(1,4-6,9-11). Rutynowe badania przesiewowe, takie jak echokardiografia, często nie pozwalają na ocenę koniuszka LV, nawet przy dobrym oknie dostępu(1,2,7). Poza umożliwieniem postawienia diagnozy, wyniki CCTA sprzyjały przestrzeganiu przez pacjentów zasad leczenia.