Dyskusja
Apendicektomia pozostaje powszechnie wykonywanym zabiegiem w trybie nagłym, którego głównym wskazaniem jest podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Chociaż NCEPOD stosował nieco inną metodę badania, kiedy ostatnio zajmował się tym zagadnieniem,1 jest jasne, że konsultanci chirurdzy byli wtedy znacznie rzadziej obecni, szczególnie po 18.00 i w weekendy. W tamtym czasie starsi oficerowie domowi wykonywali około jednej trzeciej zabiegów u dorosłych bez pomocy starszego personelu na sali operacyjnej. Dotyczyło to również dzieci. Przyjmuje się, że w miarę możliwości appendektomia może być wykonywana między godziną 8.00 a 24.00; chorzy rzadko wymagają operacji w nocy. Większość appendektomii jest obecnie wykonywana w ciągu dnia i wieczorem.
W obecnym badaniu dzieci w wieku poniżej 5 lat były na ogół znieczulane w obecności konsultanta anestezjologa, ale byliśmy zaskoczeni liczbą dzieci w wieku 5-15 lat, które były znieczulane przez stosunkowo młodszy personel. W przypadku dorosłych konsultant anestezjolog był obecny tylko w 28% przypadków, zwykle gdy zabieg wykonywany był w ciągu dnia w dni powszednie. Konsultant jest najprawdopodobniej obecny, jeśli operacja odbywa się w godzinach dziennych i może to odzwierciedlać szkolenie juniorów lub brak juniorów – nie możemy tego stwierdzić na podstawie danych. Młodszy personel częściej znieczula pacjentów, bez obecności konsultanta, w godzinach wieczornych i nocnych. Nie stanowi to problemu, o ile zostali oni odpowiednio przeszkoleni. Niewielu pacjentów było znieczulanych przez rejestratorki specjalistyczne. Może to odzwierciedlać zaangażowanie tego stopnia w położnictwo i intensywną terapię, a nie chirurgię ogólną, nagłe obowiązki.
Interesujące jest, aby zauważyć, jak rzadko chirurdzy w klasie starszego oficera domowego wykonują teraz appendicektomię bez nadzoru. W ciągu ostatniej dekady doszło do poważnych zmian w schematach pracy, a dalsze zmiany nastąpią wraz z wejściem w życie europejskiej dyrektywy dotyczącej czasu pracy. Szkolenie na stopień starszego oficera domowego w chirurgii ogólnej zostało skrócone i jest obecnie wyraźniej powiązane z rotacją szkoleniową w wielu regionach. W związku z tym lekarze spędzają mniej czasu jako senior house officers w chirurgii ogólnej i rzadko osiągają poziom kompetencji wymagany do wykonywania appendektomii bez nadzoru.
W badaniu przeprowadzonym wśród 95 chirurgicznych senior house officers liczba wykonywanych appendektomii zmniejszyła się o połowę po zmianie tradycyjnego dyżuru na dyżur zmianowy.3 Dane te sugerują, że pozorne kompetencje do wykonywania otwartej appendektomii uzyskuje się w pierwszych latach szkolenia surgical registrar. Ten stopień wykonuje prawie połowę wszystkich appendektomii i znacznie więcej appendektomii, które są wykonywane w godzinach wieczornych i nocnych.
Operacja jest obecnie nauczana jako registrar i wielu konsultantów znajduje się wykonujących tę samą operację, którą wykonali jako juniorzy. Miejmy nadzieję, że będzie to w sytuacji, w której przekazują swoje umiejętności młodszemu personelowi, ale wraz ze zmniejszeniem godzin pracy lekarzy juniorów pojawia się problem, że juniorzy nadal znajdują czas na własne szkolenia. Przy skróconym szkoleniu, zaangażowanie ekspozycji w procedury takie jak appendicektomia staje się coraz ważniejsze, zwłaszcza że chirurdzy muszą nauczyć się radzić sobie z trudnymi przypadkami, jak również z tymi rutynowymi. Ekspozycja na wystarczającą liczbę przypadków do szkolenia nie zawsze może być możliwa. Aby to spotęgować, wydaje się, że częstość przyjmowania pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego znacznie spadła w ciągu ostatniej dekady.4
As well as informing us who performs appendicectomy, and when, the data collected by NCEPOD also reveal which surgical approach is used. Większość pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego były zarządzane przez standardowe „gridiron” lub krzywoliniowe „Lanz” – typ podejścia, ale znaczna liczba miała ich wyrostek usunięty przez laparotomii nacięcia. Rany po laparotomii niosą ze sobą większe ryzyko przepukliny i zachorowalności niż rany po standardowym nacięciu, są prawdopodobnie mniej estetyczne i wiążą się z dłuższym okresem rekonwalescencji. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania, być może z powodu zapalenia otrzewnej lub obaw związanych z wiekiem pacjenta, klinicyści powinni rozważyć, czy dalsze badania (na przykład tomografia komputerowa) lub laparoskopia diagnostyczna mogą pomóc. Potrzeba nacięcia laparotomii u pacjenta z zapaleniem wyrostka robaczkowego jest prawdopodobnie rzadka i zastanawiamy się, ile z tych przypadków mogło być odpowiednio zarządzanych przez standardowe nacięcie, być może z laparoskopią wcześniej, aby potwierdzić diagnozę?
Przedstawione tutaj dane wskazują, że obecnie większość pacjentów, którzy przechodzą laparoskopową appendektomię, robi to z konsultantem obecnym i niewielu jest wykonywanych przez juniorów bez nadzoru. Może to sugerować, że niewielu rejestratorek staje się kompetentnych w wykonywaniu appendektomii laparoskopowej podczas szkolenia lub niewielu chirurgów zostało przekonanych o jej zaletach.
W ostatnich latach niektórzy chirurdzy opowiedzieli się za przejściem na appendektomię laparoskopową.5 Zwolennicy podejścia laparoskopowego powołują się na jego zalety, w tym pewniejszą diagnostykę i minimalizację problemów z raną. Przegląd Cochrane 45 randomizowanych badań wykazał pewne potencjalne korzyści z podejścia laparoskopowego6 , ale można argumentować, że są one minimalne, a w większości instytucji podejście laparoskopowe jest prawdopodobnie droższe niż otwarte. Być może największą barierą dla bardziej powszechnego stosowania podejścia laparoskopowego będzie trudność w osiągnięciu kompetencji podczas szkolenia.7 Na przykład, według doniesień, chirurdzy dziecięcy mogą wykonywać średnio tylko 1,6 zabiegów laparoskopowych i asystować przy 2,3 każdego roku podczas 6-letniego szkolenia. Jeśli dalsze badania poprą ruch w kierunku laparoskopowej appendektomii, obecni pracownicy nie będą odpowiednio przeszkoleni do tego podejścia.
Ta praca skupiła się na operacji appendektomii i nie przeglądaliśmy pacjentów, którzy przeszli diagnostyczną laparoskopię dla podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego, u których wyrostek robaczkowy nie został usunięty. Ostatnie retrospektywne badanie laparoskopii z powodu bólu brzucha8 potwierdziło zapalenie wyrostka robaczkowego u 910 z 1042 pacjentów, u których podejrzewano ten stan. Normalnie wyglądający wyrostek robaczkowy został usunięty, jeśli nie znaleziono innej przyczyny bólu brzucha, ale nie podano informacji, ile z nich zostało następnie przeklasyfikowanych jako stan zapalny w badaniu patologicznym. Autorzy przyznają, że jest to kontrowersyjne. Laparoskopia diagnostyczna jest z pewnością umiejętnością, której powinniśmy uczyć naszych stażystów, ale czy dopuszczalne jest usuwanie prawidłowego wyrostka robaczkowego tylko dla celów szkoleniowych, czy też nie, to już inna debata!