Discussion
Jest to pierwsze badanie opisujące wyniki appendikostomii i jej zastosowanie u dzieci w wieku przedszkolnym z ARM. Uzyskane wyniki przemawiają za wczesnym wykonywaniem appendektomii, jeszcze przed rozpoczęciem nauki szkolnej. Badanie wykazało również, że słaba zgodność z lewatywami doodbytniczymi wzmacnia wskazania do appendikostomii, ponieważ uzyskano zgodność z zarządzaniem jelitami.
Ponieważ zarządzanie jelitami jest niezbędne do osiągnięcia czystości kału zarówno w momencie rozpoczęcia nauki szkolnej, jak i dla przyszłej funkcji jelit, nawet aspekty psychologiczne muszą być respektowane przy rozważaniu appendikostomii.
Można zauważyć, że duży odsetek normalnych dzieci w wieku od 2 do 3 lat nadal używa pieluch, oddając stolce 1-3 razy dziennie. Jednak używanie przez nie pieluch nie powoduje, że są one określane jako nietrzymające moczu i nie można ich porównywać z dziećmi nietrzymającymi moczu urodzonymi z ARM, które oddają kilka stolców dziennie i rzadko są czyste pomiędzy nimi. Poza tym u opisywanych tu dzieci w 100% występują towarzyszące im wady rozwojowe, zwłaszcza wady kręgosłupa, co i tak może prognozować konieczność wykonania appendektomii w niedalekiej przyszłości. Dlatego uzasadnione jest wykonywanie appendikostomii nawet u jedno- lub dwuletnich niemowląt.
Populacja dzieci z ARM należąca do obszaru działania naszej jednej instytucji jest dobrze kontrolowana dzięki krajowemu rejestrowi noworodków, rejestrowi rozpoznań, rejestrom operacji i krajowemu numerowi identyfikacyjnemu. Częstość appendikostomii była podobna dla obu płci: 11/77 (14%) mężczyzn i 6/52 (12%) kobiet miało appendikostomię. Rozkład ten może budzić wątpliwości, ponieważ nietrzymanie stolca wśród kobiet z ARM jest częstsze niż u mężczyzn. Jedną z przyczyn różnicy płci może być fakt, że problemy wynikające z wad odbytu nie są tak często omawiane z kobietami, jak z mężczyznami, i dlatego kobietom może nie być oferowane takie samo leczenie, jak appendektomia.
Dzieci poddane appendektomii zostały opisane zgodnie z klasyfikacją Krickenbecka, co zostało już raz zrobione wcześniej. W porównaniu z tamtym badaniem rozkład appendikostomii wśród podtypów ARM był podobny dla przetok odbytniczo-odbytniczych i kroczowych, ale różnił się dla przetok odbytniczo-cewkowych i kloaki: 47%, 12%, odpowiednio, w tym badaniu w porównaniu z 25%, 20%, odpowiednio, w innym badaniu. Dzieci z przetokami odbytniczo-cewkowymi, odbytniczo-żuchwowymi i odbytniczo-miedniczkowymi mają zwykle doskonałe rokowanie czynnościowe, jeśli zostaną poddane technicznie poprawnemu zabiegowi rekonstrukcyjnemu. Istnieją jednak wyjątki od tej reguły, zwłaszcza gdy dziecko ma towarzyszącą wadę rozwojową w postaci uszkodzenia rdzenia kręgowego lub jest upośledzone neurologicznie. Dzieci te mają gorsze rokowanie i dlatego mogą odnieść korzyść z appendektomii.
W obecnym badaniu częstość występowania malformacji towarzyszących ARM u osób, u których wykonano appendektomię wynosiła 100%. Nieprawidłowości rdzenia kręgowego były obecne u 70%, a pęcherz neurogenny u 88%. Dane te są wyższe niż dane dotyczące wszystkich dzieci z ARM, u których anomalie towarzyszące występowały u 78%, a anomalie rdzenia kręgowego u 26%. Dlatego wydaje się, że anomalie w rdzeniu kręgowym i pęcherzu moczowym mogą być predyktorami przyszłej potrzeby appendektomii u noworodków z ARM.
Odsetek powikłań w tym badaniu wynosił 43%, co należy uznać za wysoki. Rodziny dzieci w wieku przedszkolnym poddawanych appendektomii muszą być o tym przedoperacyjnie poinformowane. Jednak odsetek powikłań w postaci zwężeń i przecieku był niższy niż u starszych dzieci z ARM (tab. 6). Być może młody wiek może być zaletą w unikaniu zwężeń, ponieważ wydaje się, że blizny przerostowe są mniej powszechne u młodszych dzieci. Różnica w odsetku powodzeń w porównaniu z wcześniejszymi doniesieniami może być rozwiązana poprzez zwrócenie uwagi na młody wiek dzieci, prospektywny charakter badania z częstymi i regularnymi wizytami w ośrodku chirurgii dziecięcej oraz różnicę w czasie trwania obserwacji w porównaniu z innymi doniesieniami. Brakuje wyników długoterminowych, powyżej 10 lat.
Ponadto, nie stosujemy żadnego zatyczki opisywanej jako skuteczna w zapobieganiu zwężeniu stomii u starszych dzieci. Zamiast tego u bardzo małych dzieci, które nie akceptują cewnikowania, stosujemy przycisk Chait, opisany wcześniej w odniesieniu do appendikostomii. Przycisk Chait może być przydatny przez długi czas, miesiące lub lata, prawdopodobnie działa jak korek i zapobiega zwężeniu. Z drugiej strony guzik Chaita może być powodem infekcji. appendikostomia kontynentalna może osiągnąć takie same lub lepsze wyniki niż te uzyskane przez nas, bez użycia guzika Chaita. Jednak powodem stosowania przycisku Chait jest częściowo unikanie tworzenia się zwężeń w stomii, a częściowo możliwe trudności w wykonaniu cewnikowania u małych dzieci.
Infekcja pooperacyjna była najczęstszym powikłaniem i wymagała leczenia antybiotykami u 1/3 pacjentów po medianie 2-3 tygodni po operacji. Tylko kilka innych badań przedstawiło infekcję pooperacyjną po appendektomii. Odnotowano 0% u 163 pacjentów z ARM i 12-43% wśród dzieci z różnymi rozpoznaniami, w tym z ARM. Odsetek zakażeń w naszej grupie dzieci jest wyjątkowo wysoki. Można to tłumaczyć bardzo ścisłą obserwacją naszych pacjentów i tendencją do reagowania na drobne problemy z raną, definiując je jako uleczalne zakażenie rany. Z drugiej strony podawana liczba 0% zakażeń u 163 pacjentów z ARM jest niewiarygodnie niska w porównaniu z naszymi wynikami. W naszym ośrodku zmieniono rutynę na wczesną kontrolę lekarską po 7-10 dniach po operacji, aby wcześnie rozpocząć leczenie ewentualnej infekcji.
Najbardziej nieoczekiwanym wynikiem był brak wstecznego wycieku kału wśród dzieci w wieku przedszkolnym, w porównaniu z wcześniej podawanymi wskaźnikami wycieku wynoszącymi 6% wśród pacjentów z ARM i 21-43% wśród pacjentów z różnymi rozpoznaniami z medianą wieku 8 lat. Przyczyny braku przecieku wstecznego u małych dzieci można jedynie spekulować. Być może zastawka wyrostka robaczkowego jest bardziej kontynentna u młodszych dzieci, co mogłoby tłumaczyć niską częstość występowania przecieku u dzieci w wieku przedszkolnym. Również dobra zgodność do codziennego płukania jelita grubego, które zostały zgłoszone, może przynieść niski opór w okrężnicy, co może zminimalizować ciśnienie wsteczne i wtórny leakage.
Innym powodem może być technika operacyjna. Technika stosowana w tym badaniu jest bardzo prosta, bez żadnych cecal okładów lub mobilizacji kątnicy, tylko szwy wyrostka robaczkowego do skóry. W przeciwieństwie do naszych wyników, w jedynym wcześniejszym badaniu porównującym powikłania u dzieci młodszych (5,5 roku) i starszych (9,1 roku) zastosowano nieco inną technikę operacyjną i stwierdzono, że przeciek i konieczność ręcznej ewakuacji były większe u dzieci młodszych. W niektórych badaniach wykazano, że opaska na jelito ślepe jest niezbędna, aby uniknąć dużej częstości wycieków; w innych badaniach wykazano, że opaska na jelito ślepe jest zbędna .
Jedną słabą stroną badania jest to, że objawy były rejestrowane retrospektywnie u 1/3 pacjentów. Informacje te nadal są wiarygodne, ponieważ zostały zebrane poprzez kontakt z rodzicami i z dokumentacji częstych notatek w aktach. Kolejną słabą stroną jest to, że skala objawów Krickenbecka jest bardziej odpowiednia do pomiaru przedoperacyjnego, a słaba do pomiaru pooperacyjnego, ponieważ w pierwotnej pracy zalecono, aby rejestracja opierała się na stwierdzeniu „jakie byłyby objawy, gdybyś ty/twoje dziecko nie miał/-a żadnej kontroli jelit”. W celu osiągnięcia równowagi, pytania pooperacyjne w badaniu opierały się na sytuacji: „gdyby twoje dziecko miało tylko appendikostomię.”
Co więcej, należy wziąć pod uwagę ryzyko stronniczości, gdy chirurg operujący jest zaangażowany w badanie takie jak to, ponieważ wynik może mieć tendencję do faworyzowania operacji. Zdajemy sobie z tego sprawę i staraliśmy się zminimalizować stronniczość poprzez powierzenie obserwacji dwóm lekarzom, którzy nigdy nie spotkali pacjentów i nie byli lekarzami operującymi.
Wyniki kwestionariuszy pokazują, że zużycie czasu na lewatywę antegrade jest znaczne i podobne do wcześniejszych badań. Jest to bardzo ważny punkt w informacji przedoperacyjnej, szczególnie dla rodzin, które mają niewielkie doświadczenie z lewatywami doodbytniczymi. Prawidłowo wdrożony program postępowania z jelitem grubym trwa jeden tydzień. Może to być prawdą, jeśli dziecko i jego opiekunowie zaakceptują konieczny reżim i będą się go trzymać. Jeżeli nie, potrzebny jest dłuższy okres wypróbowania częstotliwości i rodzaju lewatywy. Czasami opóźniona akceptacja czasu trwania procedury lewatywy w codziennym życiu opóźnia przestrzeganie i czystość kału. Dlatego konieczne jest poinformowanie rodzin, że może upłynąć wiele miesięcy, zanim płukanie jelita grubego zacznie dobrze funkcjonować, ponieważ należy wypróbować indywidualną ilość i rodzaj lewatywy, nawet jeśli wcześniej wykonano lewatywę doodbytniczą.
Informacja przedoperacyjna powinna również obejmować omówione już ryzyko dużej częstości powikłań pooperacyjnych oraz fakt, że przycisk Chaita jest przydatny przez długi okres, czasem latami, zwłaszcza u mniejszych dzieci, u których cewnikowanie mogłoby być kłopotliwe ze względu na ich aktywność fizyczną.
Wyniki tego badania nie mogą wspierać długoterminowego niepowodzenia appendicostomii omówionych w poprzedniej literaturze, gdzie 40% dzieci przestało używać appendicostomii po 5 latach głównie z powodu problemów . Mimo, że czas obserwacji w naszym badaniu był wystarczająco długi: mediana 5 lat, tylko 3/17 (18%) przestało używać appendikostomii. Dzieci te rozwinęły kontrolę jelit w późniejszym okresie życia po okresie utrzymywania czystości kałowej z powodu stosowania appendikostomii. Nie oznacza to jednak, że operacja ta nie była wskazana u tych pacjentów w okresie ich życia, kiedy mieli poważne problemy z nietrzymaniem stolca. Powodem, dla którego ci trzej pacjenci zaprzestali stosowania appendektomii, było to, że radzili sobie bez lewatyw. Wszystkie z nich poleciłyby appendicostomię innym.
Wcześniejsze długoterminowe follow-ups pokazały, że zwężenie i reoperacje pojawią się później pooperacyjnie, ze średnim czasem około 8 miesięcy . W naszym badaniu powikłania pojawiły się wcześniej. Być może powody, również do tych ustaleń, mogą być związane z młodym wiekiem.