DISCUSSION
Większość danych wskazuje, że podwyższenie stężenia ALP w surowicy występuje z powodu przyspieszonej syntezy de novo enzymu i późniejszej regurgitacji do surowicy.1,2 Podwyższone stężenie ALP jest częstym wynikiem badań laboratoryjnych w raku jelita grubego, zwłaszcza z przerzutami do wątroby.6 Stwierdziliśmy, że poziomy ALP w surowicy są znacząco różne wśród pacjentów z przerzutami do wątroby i bez nich. Stwierdzenie to jest spójne z poziomami w momencie diagnozy, jak również z poziomami końcowymi. Pacjenci z przerzutami do wątroby mają znacznie gorsze rokowanie w porównaniu do tych bez przerzutów. Pacjenci z podwyższonym końcowym poziomem ALP mają 5,5-krotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do wątroby w porównaniu z pacjentami z prawidłowym poziomem ALP. Wynik ten jest istotny, gdyż 95% CI wynosi 2,4-13,0. Nie zaobserwowano istotnej różnicy wieku w zależności od stadium choroby, jednak średnia wieku jest niższa u pacjentów w stadium IV. Widoczny jest wzrost końcowego poziomu ALP wraz z zaawansowaniem choroby. Nie ma jednak różnicy w momencie postawienia diagnozy. Większy odsetek kobiet zmienił poziom ALP z prawidłowego na podwyższony. Istnieje wyraźne rozróżnienie prognostycznych wartości procentowych pomiędzy stadiami.
Osanaga i wsp.7 przeprowadzili prospektywne, porównawcze badanie pomiędzy fosfatazą alkaliczną a gamma-glutamylotranspeptydazą (GGT) w diagnostyce przerzutów do wątroby u 48 pacjentów z rakiem przewodu pokarmowego. ALP charakteryzowała się mniejszą czułością (0,50) niż GGT (0,86), ale była bardziej swoista (0,96 wobec 0,88). Wartość diagnostyczna GGT (0,87) była zatem większa niż AP (0,75). Pozytywna wartość predykcyjna AP wynosiła 0,70, a GGT 0,57. Ryzyko wykrycia przerzutów do wątroby wynosiło 9%, jeśli AP było prawidłowe i 2%, jeśli GGT było prawidłowe. W innym badaniu u pacjentów z nowotworami w III i IV stopniu zaawansowania o różnej lokalizacji badano poziom GGT oraz całkowitego, alfa 2 i alfa 1-ALP w stosunku do wzorca rozsiewu i czasu przeżycia.8 W przypadku pojedynczego przerzutu do wątroby i wątroby bez przerzutów nie zarejestrowano istotnych zmian w aktywności wymienionych enzymów. Niewielki wzrost aktywności enzymów obserwowano u chorych z wyraźnym zajęciem wątroby w miesiącach od 10 do 4 przed zgonem. Następnie w miesiącach od 4 do 3 nastąpił gwałtowny i wyraźny (3-4-krotny wzrost w stosunku do normy) wzrost poziomu tych enzymów. Zmiany aktywności enzymów w ciągu ostatnich 12 miesięcy opisano za pomocą wielomianów na podstawie analizy regresji. Stwierdzono korelację między masą wątroby a stopniem wzrostu stężenia enzymów w surowicy. Viot i wsp.9 podali nowy wskaźnik, izoenzym ALP migrujący do regionu alfa 1 (alfa 1 ALP), który wydaje się być bardziej czuły i specyficzny, zdolny do wykrycia 97% przerzutów do wątroby ze specyficznością 90%, w porównaniu z GGT i całkowitym ALP. Walach i wsp.10 porównali wyniki leukocytarnej fosfatazy alkalicznej (LAP) we krwi obwodowej i stężenie CEA w osoczu u 26 pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego z wynikami u 30 zdrowych osób z grupy kontrolnej. Pacjenci mieli przerzuty do wątroby i jamy brzusznej. Średnia punktacja LAP u pacjentów z przerzutami CRC była znacząco wyższa niż w grupie kontrolnej (246 ± 65 vs 52 ± 26, P < 0,001); a średni poziom CEA u pacjentów był również znacząco wyższy niż w grupie kontrolnej (110 ± 100 vs 4,9 ± 3 ng/mL, P < 0,001). Sto procent pacjentów z przerzutami CRC miało podwyższoną punktację LAP, a 73% z nich miało podwyższony poziom CEA. Istniała różnica między średnimi poziomami CEA u pacjentów z przerzutami do wątroby a tymi z przerzutami do jamy brzusznej (162 ± 135 vs 39 ± 53 ng/mL, P < 0,04). Wyniki te sugerują, że chociaż oba markery były podwyższone w przerzutowym CRC, wynik LAP wydaje się być bardziej użyteczny w wykrywaniu choroby przerzutowej, ponieważ stwierdziliśmy 11% fałszywie ujemnych wyników przy użyciu poziomu CEA i 0% fałszywie ujemnych wyników przy użyciu wyniku LAP.
Nasze dane i inne badania wskazują, że ALP, oprócz innych markerów, może być stosowany jako narzędzie do biologicznego wykrywania przerzutów do wątroby.11 Wartość aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH), ALP i GGT w surowicy porównano z wynikami scyntygrafii wątroby u 30 chorych na nowotwory.12 Na podstawie uzyskanych wyników autorzy stwierdzili, że stężenie markerów biologicznych było bardziej istotnie zwiększone w procesach złośliwych wątroby, niż mogłaby to zarejestrować scyntygrafia wątroby. U 133 chorych laparotomizowanych z powodu CRC analizowano przedoperacyjnie stężenie w surowicy-5-nukleotydazy, ALP i GGT. Obecność przerzutów do wątroby stwierdzano podczas laparotomii palpacyjnie (częstość występowania 19%). Poziom enzymów w surowicy był podwyższony u 10% do 18% pacjentów bez przerzutów do wątroby i u 48% do 64% pacjentów z przerzutami do wątroby. Porównano szacunkową objętość guza w wątrobie z poziomem enzymów w surowicy. Obliczono wartości predykcyjne trzech testów przy różnych granicach referencyjnych. Stwierdzono, że żaden z zastosowanych testów nie ma przewagi nad pozostałymi. Aby zwiększyć wydajność diagnostyczną, można zastosować inną niż normalna dla danego laboratorium granicę referencyjną. Na podstawie naszych danych wnioskujemy, że zmiana poziomu ALP o więcej niż 120 U/L może wskazywać na zaawansowaną progresję choroby. Wskazane są badania prospektywne w celu potwierdzenia roli ALP jako narzędzia wykrywającego przerzuty do wątroby, jak również czynnika prognostycznego w raku jelita grubego. Monitorowanie podwyższonego poziomu ALP u tych chorych może być ekonomicznie wykorzystane jako wskaźnik kolejnych przerzutów do wątroby, szczególnie w warunkach nadzoru po resekcji lub terapii adjuwantowej. Przeprowadzono retrospektywny przegląd w celu określenia wpływu przedoperacyjnego stężenia ALP na rokowanie u 26 chorych, u których wykonano resekcję przerzutów do wątroby z CRC w Roswell Park Cancer Institute.6 Dwudziestu z tych chorych podzielono na dwie grupy: grupa A składała się z 7 chorych, którzy przeżyli co najmniej 24 miesiące bez żadnych oznak choroby i w chwili sporządzania niniejszego raportu byli wolni od choroby. Grupa B składała się z 13 pacjentów, u których po resekcji wątroby doszło do nawrotu choroby lub zgonu z powodu przerzutów. Przedoperacyjne poziomy ALP wyraźnie wskazywały, że podwyższony poziom przed operacją w większości przypadków wiązał się ze złym rokowaniem. W grupie A tylko jeden z 7 pacjentów miał podwyższony poziom, podczas gdy 7 z 13 pacjentów w grupie B miało podwyższony przedoperacyjny poziom ALP. To niewielkie badanie sugeruje, że przedoperacyjne stężenie fosfatazy alkalicznej może być pomocne w określeniu rokowania u pacjentów, u których rozważa się wykonanie resekcji samotnego przerzutu do wątroby z raka jelita grubego. Decyzja o zastosowaniu niektórych środków chemioterapeutycznych u pacjentów z CRC również wydaje się być związana z ALP, ponieważ wysoki poziom bilirubiny i ALP wiąże się z wykładniczym zmniejszeniem klirensu irinotecanu.13
.