Antyfibrynolityki są coraz częściej stosowane podczas operacji związanych z wysokim ryzykiem krwawienia. Nowe badania i wiedza na temat krzepnięcia oraz dostęp do monitorów krzepnięcia w punktach opieki pozwalają na ukierunkowaną na cel okołooperacyjną strategię postępowania z koagulantem. Niektóre leki, takie jak aprotynina i roztwory hydroksyetyloskrobi, zostały tymczasowo zawieszone na rynku z powodu obaw dotyczących bezpieczeństwa.
Ostatnie wytyczne dotyczące transfuzji zalecają (klasa 1A) leki antyfibrynolityczne do rutynowego podawania w procedurach kardiologicznych, jeśli nie ma przeciwwskazań .
Fibrynoliza jest procesem fizjologicznym, w którym aktywowany plazminogen usuwa nadmiar fibryny i promuje lepsze tworzenie skrzepów fibryny i gojenie się ran. Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) i inne aktywatory plazminogenu są środkami pierwszego rzutu w terapii lizy. Inhibitory tego procesu działają na etapie przekształcania plazminogenu w plazminę, poprzez odwrotne blokowanie miejsc wiązania lizyny przez plazminę lub poprzez aktywne hamowanie plazminy poprzez inhibicję proteazy serynowej. Lekami stosowanymi do hamowania fibrynolizy są analogi lizyny, kwas traneksamowy i kwas ε-aminokapronowy, oraz inhibitor proteazy serynowej, aprotynina. Aprotynina hamuje również kallikreinę i trypsynę oraz zmniejsza aktywację neutrofilów i płytek krwi .
Zahamowanie fibrynolizy zmniejsza krwawienie i transfuzje krwi w wielu rodzajach operacji. Pomostowanie krążeniowo-oddechowe (CPB) i operacje sercowo-naczyniowe aktywują szlaki zapalne, kaskady krzepnięcia i fibrynolizę. Dodatkowo, hemodylucja i hipotermia podczas CPB również mają niekorzystny wpływ na krzepnięcie. Jednak jedna trzecia pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym otrzymuje preparaty krwiopochodne, a odsetek ten może być zmniejszony dzięki zastosowaniu leków antyfibrynolitycznych. Niedawno opisany regionalny stan nadkrzepliwości, który prowadzi do zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, może być również zapobiegany przez stosowanie leków przeciwfibrynolitycznych.
Chociaż leki przeciwfibrynolityczne są użytecznymi lekami w zarządzaniu optymalną krzepliwością, nie jest to lek do wszystkich celów. W chirurgii elektywnej, pierwsza ocena ambulatoryjna powinna pytać o rodzaj i kombinację środków przeciwzakrzepowych, obecność stentów uwalniających leki, odziedziczone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia lub dysfunkcję narządów, obecność niedokrwistości, a nawet względy religijne. Należy omówić kwestię przerwania stosowania leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych o długim okresie półtrwania oraz uzupełnienia ich lekami o krótkim okresie działania w okresie okołooperacyjnym. Chirurdzy powinni zapewnić staranną hemostazę i stosować techniki chirurgiczne oszczędzające krew. Miejscowe podawanie leków antyfibrynolitycznych staje się powszechne, ale zgodnie z konsensusem International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) z 2011 roku nie jest zalecane. Anestezjolodzy powinni optymalizować strategie oszczędzania krwi i odzyskiwania komórek, a także właściwe podawanie i miareczkowanie środków farmakologicznych w celu uniknięcia koagulopatii. Ważna jest również optymalizacja śródoperacyjnej gospodarki płynami w celu uniknięcia hemodylucji. Dodatkowe informacje na temat stanu krzepnięcia można uzyskać za pomocą aparatury typu Point-of-care (aktywowany czas krzepnięcia, tromboelastografia). Dostarczają one bardziej szczegółowych informacji o układzie hemostatycznym, wspierając bezpieczeństwo pacjenta .
Aprotynina została uznana za najlepsze farmakologiczne podejście do zachowania krwi w kardiochirurgii. W związku z tym w zdecydowanej większości badań na ten temat stosowano aprotyninę, a tylko nieliczne doniesienia były dostępne dla analogów lizyny. W 2008 roku aprotynina została wycofana z rynku po wczesnym ogłoszeniu wyników badania Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART), w którym stwierdzono zwiększoną śmiertelność związaną z jej stosowaniem. W wyniku międzynarodowej konferencji konsensusowej uznano aprotyninę za jeden z niewielu leków zwiększających 30-dniową śmiertelność po zabiegach kardiochirurgicznych. Ostatnio dane z badania BART zostały niezależnie ponownie przeanalizowane przez Europejską Agencję Leków i Health Canada, przy czym obie agencje zaleciły zniesienie zawieszenia aprotyniny, sugerując, że może być ona stosowana w niezłożonych operacjach kardiochirurgicznych. Chociaż korzyści ze stosowania aprotyniny wydają się być większe w bardziej złożonych zabiegach kardiochirurgicznych, wpływ na śmiertelność i zachorowalność w tej grupie pacjentów wysokiego ryzyka nie został określony w randomizowanych badaniach kontrolowanych o wystarczającej mocy statystycznej.
Zaktualizowana ponowna analiza bazy danych Cochrane Database nie wykazała różnicy w śmiertelności, gdy aprotynina była porównywana z kontrolą placebo . Podobnie, nie było różnicy w śmiertelności, jeśli aprotynina jest porównywana albo z kwasem traneksamowym, albo z kwasem epsilon aminokapronowym. Jednak ryzyko zgonu było wyższe u pacjentów leczonych aprotyniną w porównaniu z obydwoma analogami lizyny, jeśli uwzględniono dane z badania BART (ryzyko względne 1,22; 95% przedział ufności: 1,08-1,39) .
Kwas traneksamowy i kwas ε-aminokapronowy wydają się nie zwiększać występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, ale niewiele badań uwzględniło w swoim projekcie odpowiednie punkty końcowe, a zatem baza dowodów jest niekompletna . Do badania Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (ATACAS) włączono 4600 pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, aby ostatecznie ocenić ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w tym środowisku. Retrospektywne badanie wykazało dwukrotny wzrost liczby napadów drgawkowych u pacjentów poddawanych operacjom na otwartym sercu, nawet po dostosowaniu propensity score. Podawanie kwasu traneksamowego nie jest zalecane u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 12 miesięcy .
W najnowszych wytycznych stwierdzono, że kwas ε-aminokapronowy i kwas traneksamowy zmniejszają narażenie na transfuzje krwi allogenicznej u pacjentów poddawanych kardiochirurgicznym operacjom pompowym. Zaleca się rutynowe stosowanie tych środków jako części strategii oszczędzania krwi, zwłaszcza u pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej on-pump (klasa I, poziom A), a także u pacjentów wysokiego ryzyka poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego poza pompą (OPCAB) (klasa I, poziom A). Ważne jest, aby nie przekraczać maksymalnych dawek całkowitych kwasu traneksamowego (50-100 mg/kg) ze względu na potencjalną neurotoksyczność u osób w podeszłym wieku i podczas zabiegów na otwartym sercu (klasa IIb, poziom C) .