W tym numerze Critical Care, Hendriks i współpracownicy przedstawiają doniesienie na temat stosowania nebulizowanej lub dotchawiczej DNazy u pacjentów pediatrycznych z niedodmą. Niedodma płucna jest jedną z najczęstszych nieprawidłowości spotykanych w radiografii klatki piersiowej i jest spowodowana różnymi procesami. Należą do nich: niedodma resorpcyjna spowodowana resorpcją powietrza z pęcherzyków płucnych dystalnie od zmian zatorowych w drogach oddechowych; niedodma adhezyjna spowodowana zwiększonym napięciem powierzchniowym i niedoborem surfaktantu po respiratorowym zapaleniu płuc; niedodma bierna spowodowana dysfunkcją przepony lub hipowentylacją; niedodma kompresyjna spowodowana zmianami wewnątrzklatkowymi zajmującymi przestrzeń lub rozdęciem brzucha; oraz niedodma bliznowaciejąca spowodowana zwłóknieniem płuc. Tak więc, oceniając pacjenta z niedodmą, ważne jest, aby zrozumieć mechanizm, przyczynę i znaczenie funkcjonalne niedodmy u tego pacjenta, zanim będzie można opracować możliwe strategie leczenia, ponieważ żadna pojedyncza terapia prawdopodobnie nie będzie skuteczna we wszystkich formach niedodmy.
Po zapoznaniu się z literaturą staje się oczywiste, że istnieje całkowity brak badań opartych na dowodach naukowych, które mogłyby kierować postępowaniem w tym powszechnym problemie. Sposoby leczenia, które zostały opisane, obejmują fizjoterapię klatki piersiowej, leki rozszerzające oskrzela, bronchoskopię światłowodową, DNazę, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe i surfaktant.
Fizjoterapia klatki piersiowej jest tradycyjną terapią pierwszego rzutu w przypadku niedodmy; jednak nawet dla tej podstawowej terapii brakuje dowodów: istnieją tylko dwa opublikowane badania. U 57 wentylowanych dzieci, fizjoterapia klatki piersiowej z płukaniem solą fizjologiczną i symulacją kaszlu była skuteczna w poprawie rozprężenia płuc u 84% pacjentów. Jeśli fizjoterapia zawodzi, dalsze badanie radiogramu klatki piersiowej w celu zidentyfikowania poziomu bronchogramu powietrza może być pomocne w określeniu, czy przyczyną jest obturacja dróg oddechowych oraz w ustaleniu, czy w grę wchodzą proksymalne oskrzela płatowe czy dystalne. Bronchoskopia fiberoptyczna w celu aspiracji wydzieliny była stosowana w leczeniu proksymalnej obturacji dróg oddechowych i okazała się skutecznym rozwiązaniem niedodmy u 26 z 35 (74%) pacjentów pediatrycznej intensywnej terapii. Jednak w małym randomizowanym badaniu kontrolnym bronchoskopia fibrooptyczna nie poprawiła tempa ustępowania utraty objętości w porównaniu z fizjoterapią klatki piersiowej i może mieć niekorzystny wpływ na ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Nebulizowane bronchodilatory są tradycyjnie zalecane w leczeniu niedodmy. U pacjentów z ostrym skurczem oskrzeli, lek rozszerzający oskrzela może zwiększyć średnicę dróg oddechowych, a tym samym poprawić klirens wydzieliny, ale nie ma opublikowanych badań oceniających jego zastosowanie w leczeniu niedodmy u pacjentów z astmą lub bez astmy. U niemowląt i dzieci z zapaleniem oskrzeli, nebulizowana adrenalina (epinefryna) w celu zmniejszenia obrzęku błony śluzowej dróg oddechowych, a tym samym zwiększenia średnicy dróg oddechowych, może być bardziej korzystna niż leki rozszerzające oskrzela .
Nebulizowane lub bezpośrednie tchawicze zastosowanie DNazy zmniejsza lepkosprężyste właściwości ropnych wydzielin dróg oddechowych poprzez rozbicie wysoce spolimeryzowanego kwasu dezoksyrybonukleinowego . Zmniejszenie lepkości wydzieliny ułatwia jej oczyszczanie, a DNaza może w ten sposób zmniejszyć zatykanie dróg oddechowych przez śluz, a tym samym poprawić niedodmę. Ponownie, nie ma randomizowanych badań kontrolnych oceniających jej zastosowanie w leczeniu niedodmy, ale jest jedno randomizowane badanie 75 niemowląt z zapaleniem oskrzeli wywołanym wirusem syncytialnym układu oddechowego, wykazujące poprawę wyników radiograficznych klatki piersiowej u pacjentów, którym podawano DNazę w nebulizacji. W przypadku zarządzania niedodmą, istnieje pięć małych opublikowanych serii przypadków opisujących udane zastosowanie DNase u jednego do pięciu pacjentów .
Hendriks i współpracownicy opisują teraz zastosowanie DNase w największej retrospektywnej serii przypadków opublikowanej do tej pory, obejmującej 25 dzieci z utrzymującą się niedodmą pomimo fizjoterapii i leków rozszerzających oskrzela. W badaniu tym u 68% pacjentów nastąpiła poprawa po podaniu DNazy. Brak poprawy u wszystkich pacjentów mógł być częściowo spowodowany różnorodną etiologią i obecnością czynników predysponujących, takich jak niedrożność dróg oddechowych, opóźnienie psychoruchowe, choroby nerwowo-mięśniowe, choroby układu sercowo-naczyniowego, bronchiektazę i przewlekłą chorobę płuc. Jest bardziej prawdopodobne, że DNaza poprawi niedodmę spowodowaną zatykaniem dróg oddechowych przez śluz, a u niektórych z tych pacjentów występowały inne mechanizmy niedodmy, takie jak niedodma bierna i wywołana przez klej. Na uwagę zasługuje również spostrzeżenie, że bezpośrednie podanie DNazy do tchawicy spowodowało pogorszenie stanu trzech pacjentów z powodu przypuszczalnej szybkiej mobilizacji śluzu w wyniku większej dostarczonej dawki. Nie wystąpiło to po podaniu DNazy w nebulizacji, co sugeruje, że jeśli stosuje się bezpośrednie podawanie tchawicze, należy początkowo wypróbować małą dawkę.
W przypadku niedodmy nie wynikającej ze śluzowego zaczopowania dróg oddechowych stosowano zwiększone ciśnienie końcowo-wydechowe, które spowodowało całkowite ustąpienie niedodmy płatowej u czterech pacjentów i ponowne rozszerzenie niedodmy w badaniach eksperymentalnych. Niedodma u 12 wentylowanych dorosłych była związana ze zwiększoną zawartością białka całkowitego, markerów zapalnych i zmniejszoną ilością surfaktantu w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, co sugeruje zwiększoną przepuszczalność pęcherzykowo-kapilarną, poważne nieprawidłowości surfaktantu i oznaki lokalnej reakcji zapalnej. Sugeruje to możliwą rolę dla surfaktantu i został on z powodzeniem użyty do ponownego rozszerzenia niedodmy lewego płata u dorosłego z astmą . Zastanawiające jest, że surfaktant nie był szerzej stosowany w leczeniu niedodmy; jednak tradycyjnie stosowane objętości (4 ml/kg) są duże, co wiąże się z większymi kosztami. Małe objętości mogą być równie skuteczne: 0,5 ml/kg fluoropochodnych węglowodoru ułatwia rekrutację płuc poprzez zmniejszenie napięcia powierzchniowego i odklejenie przylegających powierzchni płuc u królików karmionych solą fizjologiczną .
Ogólnie rzecz biorąc, jest jednak jasne, że istnieje bardzo niewiele opublikowanych badań dostępnych do kierowania naszym postępowaniem w niedodmie zrazikowej, która jest częstym powikłaniem u krytycznie chorych pacjentów; dalsze badania są pilnie potrzebne. Należy pochwalić Hendriksa i współpracowników za próbę wypełnienia tej pustki.