Dyskusja
Postępowanie w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa jest skomplikowane z powodu nieokreślonej etiologii, zaostrzeń i remisji oraz liniowej progresji choroby. Obecne strategie postępowania mogą obejmować farmakoterapię, ćwiczenia fizyczne i dietę.
Farmakologiczne terapie ZZSK obejmują NLPZ, leki modyfikujące przebieg choroby reumatycznej i nowo opracowane terapie ukierunkowane na czynnik martwicy nowotworów alfa.22 W literaturze nie ma spójnych dowodów na to, że NLPZ mają korzystny wpływ na ruchomość szkieletu23 i nie wykazano, aby jakiekolwiek terapie lekowe zapobiegały uszkodzeniom strukturalnym w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.24 Nasz pacjent zdecydował się przerwać stosowanie NLPZ na receptę z powodu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Inne terapie farmaceutyczne dostępne w tamtym czasie mogły przynieść korzyści temu pacjentowi, ale wyraził on zainteresowanie zmniejszeniem zależności od leków w leczeniu swojej choroby.
Ćwiczenia fizyczne są tradycyjnie zalecane w celu zachowania elastyczności, mobilności i wyprostowanej postawy.25 W jednym z badań stwierdzono, że regularne ćwiczenia przez okres 5 lat zapobiegały zmniejszaniu się ruchomości kręgosłupa.25 Umiarkowane i regularne ćwiczenia mogą być korzystne zarówno dla stanu funkcjonalnego, jak i aktywności choroby, ale najważniejsza może być konsekwencja, a nie ilość ćwiczeń.14 W systematycznym przeglądzie interwencji fizjoterapeutycznych w ZZSK, dokonanym przez Dagfinruda26 , trzy solidne randomizowane badania kontrolne wykorzystywały ćwiczenia fizyczne jako główną interwencję terapeutyczną.27,28,29 Wyniki tych badań były niejednoznaczne, odnotowano pewne krótkoterminowe korzyści w zakresie bólu, sztywności i ruchomości kręgosłupa, ale nie było wystarczających dowodów, aby poprzeć lub odrzucić stosowanie interwencji fizjoterapeutycznych w ZZSK.26 Pacjent w naszym badaniu, jak opisano wcześniej, był objęty programem ćwiczeń, który pozostał niezmieniony przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie jego trwania. Wszelkie korzyści wynikające z ćwiczeń w tym badaniu były kontrolowane przez konsekwentny program ćwiczeń pacjenta przed i w trakcie leczenia.
Ale w tym przypadku nie próbowano modyfikować diety, istnieją doniesienia o pacjentach, którzy stosują dietę w celu złagodzenia objawów reumatycznych.30 W dwóch konkretnych opisach przypadków dieta wegańska,31 i dieta o niskiej zawartości skrobi32 przyniosły poprawę w zakresie objawów ZZSK. Ponieważ w naszym badaniu nie próbowano modyfikować diety, uznano, że dieta jest mało prawdopodobnym czynnikiem zakłócającym.
Ten przypadek przemawia za stosowaniem chiropraktyki w ZZSK. Pacjent stwierdził, że leczenie spowodowało wzrost objawów krótko po leczeniu, ale po nim nastąpiło długotrwałe zmniejszenie objawów w trakcie trwania planu leczenia. To subiektywne stwierdzenie zostało poparte w jego wynikach BASFI i BASDAI podczas 18-tygodniowego kursu leczenia. BASDAI składa się z sześciu wizualnie analogowych pytań dotyczących pięciu głównych objawów związanych z ZZSK: zmęczenia, bólu kręgosłupa, bólu/obrzęku stawów, zlokalizowanej tkliwości i sztywności porannej.21 Wykazano, że wskaźnik aktywności choroby Spondylitis jest szybki, prosty, wiarygodny (r = 0,93; p < 0,001), wrażliwy na zmiany i ocenia całe spektrum ZZSK.21 BASFI składa się z ośmiu pytań dotyczących czynności związanych z anatomią funkcjonalną oraz dwóch pytań oceniających zdolność pacjenta do radzenia sobie w życiu.11 Na pytania odpowiada się w 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej, a średnia z 10 pytań daje ogólny wynik BASFI (0-10).11 Odtwarzalność BASFI jest dobra (r = 0,89, p < 0,001)11 i wykazano, że jest czuły w dokumentowaniu poprawy zdolności funkcjonalnych pacjentów w okresie 3 tygodni (średnia zmiana wyniku = -1,07, p = .004).11 Wyniki BASFI pacjentów dobrze porównywano z testami funkcjonalnymi przeprowadzonymi przez zewnętrznego obserwatora.11 Do tego studium przypadku wybrano BASFI, ponieważ uważa się, że jest on bardziej czuły niż Dougados Functional Index (DFI) i specyficzna dla AS wersja Health Assessment Questionnaire (HAQ-S).34 Ponadto wykazano, że BASFI jest lepszy w wykrywaniu zmian w sprawności funkcjonalnej, jest wrażliwy na zmiany w całym spektrum choroby11 oraz jest szybki i łatwy do wypełnienia. Rozszerzenie klatki piersiowej i odległość palec-podłoga były również oceniane w celu zmierzenia nasilenia choroby w ZZSK.35 Oprócz poprawy w BASFI i BASDAI, odnotowano również poprawę w zakresie rozszerzenia klatki piersiowej i odległości palec-podłoga. Testy te mają charakter empiryczny i obiektywny oraz potwierdzają skuteczność chiropraktycznej terapii, w tym chiropraktycznej terapii manipulacyjnej, w zwiększaniu funkcji i zmniejszaniu aktywności choroby u tego pacjenta z ZZSK.
Chiropraktyczna terapia manipulacyjna może być skuteczną opcją leczenia w celu zmniejszenia bólu i zwiększenia funkcji stawów u pacjentów z ZZSK. Jednakże pacjenci z ZZSK mogą być zniechęcani do chiropraktycznej terapii manipulacyjnej przez swojego lekarza lub przez stowarzyszenie wspierające.36,37 Aby zapewnić bezpieczne stosowanie chiropraktycznej terapii manipulacyjnej w leczeniu ZZSK należy wziąć pod uwagę szereg czynników ryzyka. Pacjenci z ZZSK mogą mieć ostry stan zapalny stawów, a wytyczne praktyki chiropraktycznej zalecają, aby manipulacje na ostrym stanie zapalnym stawów były przeciwwskazane.38 Osteoporoza może wystąpić we wczesnym okresie choroby, predysponując pacjentów do zwiększenia liczby złamań kompresyjnych kręgów i urazowych złamań kręgosłupa szyjnego.39 Istnieje również zwiększone ryzyko urazowego ucisku rdzenia kręgowego, które szacuje się na 11 razy większe w populacji ZZSK w porównaniu z populacją ogólną.40 Sugeruje się, że zapobieganie nagłym ruchom szyi ma kluczowe znaczenie u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa szyjnego.41 Opisano jeden przypadek paraplegii po chiropraktyce u pacjenta z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.42 Chociaż te czynniki ryzyka są znaczne, występują tylko w mniejszości przypadków ZZSK. Jednak w podostrych i przewlekłych przypadkach ZZSK, bez miejscowych oznak wiotkości więzadłowej, anatomicznego podwichnięcia lub ankylozy, manipulacje chiropraktyczne nie są przeciwwskazane.38 Autorzy zgadzają się z ostrożnym stosowaniem manipulacji stawów w ZZSK, jednak w tym przypadku manipulacje kręgosłupa w stawach nieobjętych przeciwwskazaniami były kontynuowane przez 18 tygodni leczenia.
Ważna jest ponowna ocena kręgosłupa szyjnego u pacjentów z ZZSK, którzy otrzymują manipulacje kręgosłupa szyjnego. ZZSK może wpływać na kręgosłup szyjny i wraz z postępem choroby może powodować zmniejszenie ruchomości szyi i zwiększenie kifozy szyjnej.43 W badaniu 61 pacjentów z ZZSK w populacji marokańskiej, 70% miało w wywiadzie nocne bóle szyjne z towarzyszącą sztywnością poranną.43 Radiologiczne zajęcie kręgosłupa szyjnego zaobserwowano u 54%, przy czym najczęściej występowało stwardnienie trzonów kręgów i zajęcie stawów fasetowych. Zajęcie radiologiczne i kliniczne kręgosłupa szyjnego zwiększało się wraz z wiekiem i czasem trwania choroby. Częstość występowania nieprawidłowości radiologicznych kręgosłupa szyjnego wynosiła: 19,6% po 5 latach, 29,9% po 10 latach, 45,1% po 15 latach i 70% po 20 latach. Spośród 61 obserwowanych marokańskich pacjentów z AS, 12 pacjentów z bólem szyi nie miało żadnych objawów radiologicznych kręgosłupa szyjnego, a dwóch pacjentów z objawami radiologicznymi kręgosłupa szyjnego nie zgłaszało bólu szyi. Ponieważ ból szyi nie pozwala odpowiednio przewidzieć zmian radiologicznych, istnieje potrzeba częstej ponownej oceny kręgosłupa szyjnego u pacjentów z ZZSK w celu wykluczenia miejscowych przeciwwskazań do terapii manipulacyjnej kręgosłupa szyjnego.
Samoistne podwichnięcie stawu szczytowo-obrotowego (AAS) może być poważnym powikłaniem w chorobach reumatycznych, w tym w spondyloartropatiach seronegatywnych, takich jak ZZSK.44,45,46 Stanowi to znaczne ryzyko dla manipulacji w górnym odcinku szyjnym. Niestabilność więzadła poprzecznego jest potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem, które tradycyjnie uważane jest za późne odkrycie w ZZSK.45 Jednakże aktualne badania zaprzeczają tezie, że AAS jest późnym odkryciem w chorobie.44,47,48 i jest wcześnie pojawiającym się powikłaniem u niektórych pacjentów z ZZSK.47,48 Co więcej, obecność podwichnięcia szczytowo-osiowego nie jest związana z wydłużeniem czasu trwania choroby.44 Zbadano częstość występowania AAS u 103 kolejnych pacjentów ze średnim 10-letnim czasem trwania ZZSK i stwierdzono częstość występowania przedniego AAS na poziomie 21% i pionowego AAS na poziomie 2%.44 Stwierdzenie to jest wyższe niż wcześniejsze wyniki innych badań, w których częstość występowania atlantoaxial wynosiła 2-15%.49,50,51 Wykazano, że przedni AAS wiąże się ze wzrostem stopnia radiologicznego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, podczas gdy inne czynniki, w tym czas trwania choroby, zapalenie stawów obwodowych, aktualne objawy, wskaźnik funkcjonalny, stosowanie steroidów i HLA-B27 nie były statystycznie związane z przednim AAS.44 Tak więc objawy kliniczne nie wydają się zapowiadać obecności ASS, a jedynie wyniki badań radiograficznych okazują się być wiarygodne. Dwuletnia obserwacja pacjentów z AAS przeprowadzona przez Ramos-Remus52 wykazała, że 32% pacjentów z AAS wykazywało progresję radiologiczną z lub bez objawów neurologicznych.
AAS może dawać wiele różnych objawów neurologicznych, ale większość pacjentów z AAS ma niewielkie lub w ogóle nie ma objawów neurologicznych.44 Brak objawów AAS może maskować patologię leżącą u jego podłoża, stwarzając potencjał katastrofy w przypadku niewłaściwego postępowania przez chiropraktyka. Niestabilność więzadłowa, taka jak AAS, jest miejscowym bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabiegów z użyciem dużych prędkości.38 Obecnie w literaturze nie ma zgody co do minimalnej odległości wymaganej do rozpoznania przedniego AAS. AAS sugeruje się, gdy ADI wynosi 4 mm lub więcej.44 Ostatnio AAS rozpoznano klinicznie przy ADI równym lub większym niż 3 mm.43 U naszego pacjenta z potwierdzoną AS, prawdopodobnym zajęciem kręgosłupa szyjnego na poziomie C5-C6 i ADI wynoszącym 3 mm sugeruje się AAS. W związku z tym manipulacje na segmentach kręgosłupa C0-C1, C1-C2 i C5-C6 uznano w tym przypadku za przeciwwskazanie. Pacjent w naszym badaniu był poddawany manipulacjom w górnym odcinku szyjnym w ciągu roku przed zgłoszeniem się do autorów. Boczne zdjęcia radiologiczne kręgosłupa szyjnego wykonane w zgięciu są niezbędne, aby zwrócić uwagę na ten problem kliniczny i zmniejszyć ryzyko pacjenta związane z manipulacjami na górnym odcinku szyjnym kręgosłupa. Zwiększona częstość występowania i potencjalnie niemy charakter zajęcia więzadła poprzecznego, z niewielką ilością klinicznie istotnych objawów neurologicznych, w połączeniu z naszym doświadczeniem klinicznym, podkreślają znaczenie wykonywania zdjęć RTG bocznego odcinka szyjnego kręgosłupa w zgięciu u pacjentów z ZZSK. Autorzy tego opisu przypadku zalecają, aby u wszystkich pacjentów z ZZSK, przed wykonaniem manipulacji w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa, niezależnie od czasu trwania choroby i aktualnych objawów, rozważyć wykonanie zdjęcia zgięciowego. Podwyższenie ADI stanowi lokalne przeciwwskazanie do manipulacji, ale jak sugeruje opisywany przypadek, pacjenci z lokalnymi przeciwwskazaniami do manipulacji mogą nadal odnosić korzyści z manipulacji innych stawów. Tak więc, ci pacjenci nie powinni być zniechęceni od poszukiwania chiropraktycznej terapii manipulacyjnej.
To badanie było ograniczone w wielkości próby, eksperymentalnej konstrukcji i przez niekontrolowane zmienne. W szczególności inne modalności, takie jak terapia tkanek miękkich, mobilizacje żeber i prąd interferencyjny były używane oprócz chiropraktyka kręgosłupa manipulacji i mobilizacji. Terapia tkanek miękkich i prąd interferencyjny zostały zgłoszone przez pacjenta w celu zmniejszenia początkowej wrażliwości związanej z otrzymaniem manipulacji kręgosłupa. Podjęto próbę zapewnienia, że program ćwiczeń, dieta i przyjmowanie suplementów przez tego pacjenta pozostały niezmienne, ale pewna zmienność mogła wystąpić w ciągu 18 tygodni badania. Ponadto, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa charakteryzuje się okresami zaostrzeń, co może dodatkowo wpływać na wyniki badania. W szczególności, nie jest możliwe udowodnienie, że zmiana BASDAI lub BASFI była efektem leczenia, a nie tylko poprawą lub remisją objawów po zaostrzeniu. Pacjent w naszym badaniu funkcjonował na wysokim poziomie przed rozpoczęciem leczenia, na co wskazuje niski wyjściowy wynik BASFI. Stworzyło to sytuację, w której istniał mniejszy zakres do pomiaru efektu leczenia. Tak więc w przeciwieństwie do BASDAI, wartości BASFI były ograniczone do dolnej granicy skali, wahając się od 0,52 do 0,08, przed i po leczeniu. Jednak ważnym celem leczenia jest utrzymanie i/lub poprawa funkcjonowania u pacjentów z ZZSK, a nawet niewielka zmiana wyniku BASFI jest korzystnym wynikiem. Ponadto, funkcjonalna niepełnosprawność jest najważniejszym wynikiem pacjenta, jeśli chodzi o obniżenie kosztów finansowych związanych z ZZSK.53 Z perspektywy czasu, dalsze oceny kontrolne, być może po 6 i 12 miesiącach, byłyby pomocne w ustaleniu, czy korzyści te były długotrwałe. Niemniej jednak wyniki tego studium przypadku sugerują, że chiropraktyczna manipulacja i mobilizacja mogą poprawić funkcjonowanie, aktywność choroby i symptomatologię u pacjentów z ZZSK.
Chiropraktyczna terapia manipulacyjna została dobrze poparta jako użyteczne uzupełnienie w celu ograniczenia bólu i poprawy funkcji u osób z niespecyficznym bólem pleców.54 U tego pacjenta, chiropraktyczna terapia manipulacyjna okazała się również użytecznym uzupełnieniem w leczeniu specyficznego bólu pleców i symptomatologii spowodowanej zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Terapia chiropraktyczna przyczyniła się do poprawy funkcjonowania i zmniejszenia aktywności choroby u tego pacjenta z ZZSK. Dlatego też chiropraktyczna terapia manipulacyjna może stanowić integralną i skuteczną opcję terapeutyczną w klinicznym leczeniu tej choroby. Konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia jednoznacznego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy chiropraktyczną terapią manipulacyjną a poprawą stanu osób z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.
.