DISCUSSION
W wielu badaniach sugerowano, że złamania awulsyjne guzowatości kości piętowej mają pochodzenie osteoporotyczne.7,8) Złamania te są również obserwowane ze zwiększoną częstością u pacjentów z cukrzycą z powodu złamań niewydolności związanych z neuropatią obwodową.9,10) Jednakże, ten opis może odpowiadać jedynie klasyfikacji złamań typu I w naszym badaniu i nie może wyjaśnić innych wzorów złamań wykrytych u młodych mężczyzn. Zbadaliśmy ten problem, badając anatomiczne odmiany wstawki ścięgna Achillesa i różne mechanizmy urazu. Chociaż rzeczywista częstość występowania rozległego wprowadzenia ścięgna Achillesa nie jest dobrze ustalona, ostatnie badanie przeprowadzone przez Lowy’ego6) wykazało ten wariant anatomiczny w dwóch z dziesięciu rozciętych próbek. W naszym badaniu rozległe ułożenie ścięgna stwierdzono w piętnastu z dwudziestu przypadków awulsyjnych złamań kości piętowej. Postawiliśmy hipotezę, że osoby posiadające rozległe wprowadzenie są narażone na zwiększone ryzyko złamań awulsyjnych.3) Jednym z potencjalnych wyjaśnień jest bezpośrednia siła dostarczana przez szerokie i szerokie wprowadzenie ścięgna Achillesa u tych osób, co może skutkować zwiększonym ryzykiem złamań awulsyjnych. Stwierdziliśmy jednak, że złamania awulsyjne mogą wystąpić poprzez częściowe zaangażowanie włókien ścięgna Achillesa, jak wynika z naszej analizy chirurgicznej i MRI (ryc. 2). W szczególności, złamania awulsyjne typu III i IV wystąpiły u pacjentów z rozległą insercją, ale tylko wtedy, gdy włókna są częściowo zaangażowane przy nienaruszonym mechanizmie ścięgna Achillesa. Interesujące jest to, że mechanizm wyjaśniający częściowe złamania awulsyjne był już sugerowany przez Lowy’ego.6) Potencjalnym wyjaśnieniem jest to, że kilka głębokich włókien ścięgna, i być może włókna powstające z mięśnia podeszwowego, mogą przechylać fragment, podczas gdy reszta pozostaje dystalnie przymocowana. Kiedy kolano znajduje się w pozycji zgiętej z uwolnionym mięśniem brzuchatym łydki, skurcz mięśnia podeszwowego do pięty może wywołać złamanie typu IV. Można postawić hipotezę, że mechanizm urazu w przypadku złamania typu III jest podobny. Uważa się, że do złamania typu III dochodzi, gdy zaangażowane są powierzchowne włókna ścięgna (ryc. 2 i i33).
Charakterystyka złamania awulsyjnego guzowatości kości piętowej i zalecane leczenie.
Mechanizm urazu również różni się w każdej opisanej klasyfikacji złamań. Złamanie typu I jest bardziej prawdopodobne w wyniku niewielkiego urazu, takiego jak potknięcie się. Natomiast złamania typu III i IV mogą wystąpić w wyniku poważniejszych urazów, takich jak upadek. Wskazuje to na fakt, że złamanie typu I jest złamaniem niewydolnościowym, natomiast złamania typu III i IV powstają głównie w wyniku silnego skurczu mięśniowego z piętą przytwierdzoną do podłoża. Jeśli silna siła skurczu mięśniowego jest połączona z bezpośrednim urazem udarowym, wtedy zazwyczaj dochodzi do złamań typu II.
Przez przebieg naszego badania, znaleźliśmy kilka ograniczeń, którymi należy się zająć. Po pierwsze, raport ten jest retrospektywny i dlatego zawierał błędy mniej prawdopodobne do wystąpienia w badaniu prospektywnym. Ponadto, nasza próba była mała z powodu niskiej częstości występowania złamań awulsyjnych guzowatości kości piętowej. Jednak większość literatury dotyczącej złamania awulsyjnego trzonu kości piętowej zawiera opisy przypadków i objaśnienia schematów złamań, które są w dużym stopniu zależne od opinii poszczególnych autorów. Nasze wyniki pokazują, że przebieg złamania jest determinowany przez jakość kości, mechanizm urazu i włókna ścięgna Achillesa, które przenoszą siłę. Uważamy, że nasz nowatorski system klasyfikacji jest przydatny, ponieważ możliwości leczenia będą zależały od konkretnego złamania (Ryc. 3). W złamaniach typu I i II dobrym wyborem jest fiksacja śrubą, ponieważ fragment kostny ma wystarczającą wielkość do tego zabiegu.4) Natomiast w złamaniach typu II należy szybko ocenić skórę tylnej powierzchni pięty i jeśli zaobserwujemy, że jest ona naciągnięta lub rozgałęziona, złamanie należy zredukować i unieruchomić. Pacjenci ci są narażeni na martwicę skóry tylnej części pięty, jeśli nie będą natychmiast leczeni.11) Złamania typu III i IV mogą być leczone zachowawczo ze względu na zachowaną funkcję ścięgna Achillesa. Jednakże, ponieważ złamania te często występują u młodych osób, leczenie chirurgiczne jest zalecane w celu utrzymania zdolności sportowych. W przypadku typu III, ze względu na obecność małych fragmentów kostnych, leczenie operacyjne jest korzystniejsze niż w przypadku śrub.5) U dwóch pacjentów objętych badaniem przeprowadzono operację z użyciem kotwic szewnych w przypadku typu IV. Operacja była trudna w podejściu do głębokich włókien oraz w postępowaniu z odłamami, co doprowadziło do gorszego leczenia złamań typu IV w porównaniu z typem III. Na podstawie naszych obserwacji zalecamy leczenie zachowawcze dla złamań typu IV.
Podsumowując, zaobserwowaliśmy cztery typy awulsyjnych złamań kości piętowej i opracowaliśmy kryteria dalszej klasyfikacji. Wzorce złamań są tworzone przez osteoporozę, mechanizm urazu i włókna ścięgna Achillesa, które przenoszą siłę.
.