Discussion
W tym badaniu obejmującym ponad 60 000 hospitalizowanych pacjentów medycznych z 48 szpitali w stanie Michigan stwierdzono, że wskaźnik Caprini RAM był liniowo związany z ryzykiem VTE do wyniku 10. Gdy wynik Caprini przekroczył 10, związek między szacowanym ryzykiem a zdarzeniami VTE był niejasny ze względu na niewielką liczbę zdarzeń VTE i pacjentów w tych warstwach. U pacjentów, u których rozwinęła się VTE, osobisty lub rodzinny wywiad w kierunku VTE, rak, unieruchomienie i obecność centralnego cewnika żylnego przy przyjęciu należały do najsilniejszych kowariantów związanych z VTE. Po przeprowadzeniu analizy wielowariantowej Caprini RAM stwierdzono graniczne 15% zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia VTE przy zastosowaniu profilaktyki farmakologicznej. Nawet gdyby to skromne zmniejszenie ryzyka było przyczynowo związane z profilaktyką, bardzo niska ogólna częstość VTE obserwowana w tym badaniu i bardzo wysoka liczba osób potrzebnych do leczenia przy każdym punkcie odcięcia Caprini skłania do pytań dotyczących ogólnych korzyści płynących z profilaktyki VTE u pacjentów medycznych niebędących pacjentami OIT.
Nasze badanie wzbogaca obecną literaturę na kilka ważnych sposobów. Po pierwsze, w ograniczonej liczbie badań oceniano zdolność programu Caprini RAM do przewidywania VTE u hospitalizowanych pacjentów medycznych. Na przykład wcześniejsza wersja programu Caprini RAM została oceniona w retrospektywnym badaniu typu case-control przeprowadzonym w jednym ośrodku z wykorzystaniem kodów wypisowych i przeglądu kart. Autorzy stwierdzili ponad 2-krotny wzrost ryzyka VTE wraz ze wzrostem punktacji w skali Caprini.11 Jednak to jednoośrodkowe badanie było ograniczone małą liczbą przypadków (65 pacjentów, u których wystąpiła VTE). W nowszym retrospektywnym badaniu chińskim oceniano skalę Caprini RAM u pacjentów medycznych i chirurgicznych, u których wystąpiła VTE potwierdzona obrazem.15 Chociaż zauważono, że Caprini RAM jest praktycznym i skutecznym narzędziem do przewidywania ryzyka VTE, analiza była ograniczona brakiem równoległej grupy kontrolnej bez szpitalnej VTE. Dzięki zastosowaniu dużej, wieloośrodkowej próby pacjentów medycznych nieoperowanych, niebędących na OIOM-ie, oraz najnowocześniejszym analizom badającym związek między ciągłym stosowaniem Caprini RAM a 90-dniowymi zdarzeniami VTE, nasza praca pozwala na obejście wielu z tych ograniczeń i stanowi nowatorski postęp naukowy.
Po drugie, nasza analiza pomaga rzucić światło na możliwość zastosowania grupowych strategii profilaktyki VTE u hospitalizowanych pacjentów medycznych. Chociaż takie podejście jest zalecane w populacjach chirurgicznych (np. chirurgia ortopedyczna i urazowa), ponieważ jest mniej kłopotliwe i łatwiejsze do zastosowania niż szacowanie indywidualnych wskaźników ryzyka16 , nasze dane sugerują, że może ono nie być przydatne u niezabiegowych, ogólnych pacjentów medycznych z bardzo niskim wskaźnikiem VTE. Nawet wśród pacjentów z punktacją Capriniego ≥ 5, którzy nie otrzymali profilaktyki farmakologicznej, 90-dniowy wskaźnik VTE wynosił mniej niż 2,0 na 10 000 pacjentodni. Ten niski zaobserwowany wskaźnik VTE jest prawdopodobnie specyficzny dla tej populacji pacjentów, a mianowicie dla pacjentów spoza OIT i nieoperacyjnych, którzy z natury mogą być narażeni na mniejsze ryzyko VTE. Należy jednak podkreślić, że ta grupa pacjentów stanowi większość pacjentów hospitalizowanych w amerykańskich szpitalach, a w wielu badaniach odnotowano podobnie niski wskaźnik VTE w tej podgrupie pacjentów.17,18 Biorąc pod uwagę te dane, strategie profilaktyki VTE oparte na grupach pacjentów mogą nie mieć wartości dla hospitalizowanych pacjentów medycznych, którzy są heterogeniczni i ogólnie narażeni na mniejsze ryzyko VTE. Ponadto, ponieważ częstość występowania VTE jest tak niska, nasze wyniki budzą wątpliwości dotyczące istniejących strategii zapobiegania VTE, które często zalecają rutynowe stosowanie profilaktyki farmakologicznej u hospitalizowanych pacjentów medycznych.2,19-21
Po trzecie, oceniając ogólny związek między zwiększającym się wskaźnikiem ryzyka Caprini a VTE, modelowaliśmy elastyczne dopasowanie danych, ale nie stwierdziliśmy żadnych istotnych odchyleń od względnie liniowej zależności między zwiększającym się ryzykiem Caprini a częstością występowania VTE. Odkrycie to jest istotne z klinicznego punktu widzenia i podkreśla solidny poziom ryzyka VTE w dużej kohorcie pacjentów ogólnomedycznych na całym kontinuum Caprini RAM. Jednak ze względu na niskie ogólne wskaźniki VTE i liniową zależność ryzyka nie byliśmy w stanie zidentyfikować wyraźnego progu Capriniego, który skutecznie wyodrębniłby podgrupę pacjentów mogącą odnieść korzyści z farmakologicznej profilaktyki VTE. Podczas gdy stwierdziliśmy ogólne zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia VTE wśród pacjentów leczonych farmakologicznie, ta skromna redukcja przekłada się na stosunkowo wysoką liczbę potrzebną do leczenia (NNT) w przypadku profilaktyki VTE u pacjentów medycznych. Na przykład, aby zapobiec jednemu zdarzeniu VTE, zgodnie z naszą analizą, należałoby zastosować profilaktykę farmakologiczną u prawie 500 pacjentów medycznych nieoperowanych, nie będących na OIOM-ie, z punktacją w skali Capriniego ≥ 5. Chociaż obserwacyjny projekt tego badania nie chroni przed możliwością, że lekarze mogą decydować się na stosowanie profilaktyki z powodów innych niż czynniki ryzyka, które składają się na Caprini RAM, nasze wyniki budzą wątpliwości co do możliwości zastosowania Caprini RAM w określaniu, którzy pacjenci medyczni wymagają profilaktyki.
Jak zatem świadczeniodawcy powinni stosować Caprini RAM w opiece nad hospitalizowanymi pacjentami medycznymi? Nasze wyniki podkreślają znaczenie zrównoważenia korzyści płynących z zapobiegania VTE z ryzykiem związanym z antykoagulacją (np. zwiększone ryzyko krwawienia, koszty i dyskomfort pacjenta). Chociaż w naszej analizie nie udało się wyodrębnić podgrupy pacjentów z wynikiem w skali Capriniego, którzy najprawdopodobniej odnieśliby największe korzyści z profilaktyki, podejście ograniczające profilaktykę do pacjentów z wynikiem w skali Capriniego ≥ 5 (przy związanym z tym NNT wynoszącym ~500 pacjentów) może być dla niektórych akceptowalną strategią. Co ważne, próg ten będzie się różnił i powinien być dostosowany do stosunku ryzyka do korzyści u danego pacjenta. W naszym badaniu około 20% hospitalizowanych pacjentów medycznych miało punktację Capriniego < 5 i w związku z tym nie otrzymałoby profilaktyki farmakologicznej. Niezależnie od tego, która wartość Capriniego zostanie wybrana dla hospitalizowanych pacjentów medycznych, nasze dane pokazują, że ogólna częstość występowania VTE jest niska i że często cytowane powiedzenie „mniej może być więcej” może być bardzo odpowiednie dla tej kohorty pacjentów.
Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, jest to badanie obserwacyjne podlegające nieodłącznym błędom, w tym niezmierzonym błędom konfundacji, selekcji oraz błędom stwierdzenia. Dlatego nasze wyniki nie powinny być interpretowane jako przyczynowe. Chociaż porównujemy pacjentów w ramach podobnych kategorii ryzyka Capriniego, opisane powyżej efekty selekcji mogą teoretycznie prowadzić do mniejszego efektu leczenia niż w przypadku randomizacji pacjentów do profilaktyki farmakologicznej. Po drugie, stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku lub urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego nie zostało uwzględnione w tej analizie. Chociaż opublikowane dane dotyczące skuteczności takich strategii mechanicznej profilaktyki u hospitalizowanych pacjentów medycznych są ograniczone, jeśli stosowanie tych metod jest zarówno powszechne, jak i skuteczne, możliwe jest, że mogą one obniżyć częstość występowania VTE i zmienić zależność między Caprini RAM a wynikami. Po trzecie, nie wzięliśmy pod uwagę przeciwwskazań do profilaktyki farmakologicznej (np. aktywne krwawienie). Chociaż jest mało prawdopodobne, aby większość przeciwwskazań miała wpływ na ryzyko VTE, niektóre przeciwwskazania (np. małopłytkowość lub koagulopatia) mogą stanowić marker zaawansowanej choroby i tym samym mylić naszą analizę. Po czwarte, obserwacja dokumentacji medycznej po wypisie była ograniczona do szpitala wypisującego i powiązanych z nim klinik. Dlatego możliwe jest, że niektóre zdarzenia VTE mogły wystąpić w innych instytucjach i zostały przeoczone po wypisie ze szpitala. Mimo to wszyscy pacjenci mieli pełny przegląd dokumentacji medycznej w ciągu 90 dni, a telefoniczna kontrola została przeprowadzona u 58% pacjentów. Wreszcie, chociaż przypisaliśmy punkty różnym czynnikom ryzyka VTE zgodnie z wagami ustalonymi w Caprini RAM,1 niektóre czynniki ryzyka (np. udar) miały przypisane wagi, które były sprzeczne z bivariami zaobserwowanymi w naszych danych. Jednak, ponieważ naszym zamiarem była ocena działania programu Caprini RAM zgodnie ze specyfikacją, a nie tworzenie nowych wag na podstawie wyników, nasze podejście jest odpowiednie pod tym względem.
Pomimo tych ograniczeń, nasze badanie ma kilka mocnych stron. Zgodnie z naszą wiedzą, jest to największe badanie, w którym analizowano skuteczność ustalonego wskaźnika RAM w przewidywaniu VTE u pacjentów medycznych nieoperowanych, przebywających na OIOM-ie. Ponieważ nasze dane zostały zebrane na podstawie przeglądu indywidualnej dokumentacji medycznej przez przeszkolonych abstrakcjonistów w sposób wystandaryzowany i reprezentują rzeczywistych pacjentów z różnych szpitali, nasze wyniki mają wysoki stopień uogólnienia i znaczenie dla szpitali w USA. Ponadto, nasze wyniki stanowią uzupełnienie rosnącej liczby dowodów sugerujących, że większość hospitalizowanych pacjentów medycznych jest w niewielkim stopniu narażona na ryzyko VTE. Stosowanie profilaktyki farmakologicznej w tej kohorcie może narażać pacjentów na ryzyko bez bezpośrednich korzyści, a duże NNT ilustrują to zjawisko. Podkreśla to, że strategie popierające szerokie stosowanie profilaktyki VTE mogą być niewłaściwie dobrane dla hospitalizowanych pacjentów medycznych, niezależnie od tego, w jaki sposób ryzyko jest kwantyfikowane w tej podgrupie. Ponowne rozważenie takiej polityki, która uwzględnia niską częstość występowania, ryzyko i heterogenność tej dużej podgrupy pacjentów, wydaje się konieczne.
W podsumowaniu, znaleźliśmy liniowy związek między Caprini RAM i częstością występowania VTE u hospitalizowanych pacjentów medycznych. Jednak ogólna częstość występowania VTE w tej populacji była niezwykle niska. Użyteczność skali Caprini RAM w określaniu progu ryzyka, powyżej którego stosowanie profilaktyki przynosi wyraźne korzyści, wydaje się zatem ograniczona u pacjentów medycznych nieoperowanych, przebywających na OIOM-ie. Mimo, że stanowią oni największy odsetek hospitalizowanych pacjentów, pacjenci ogólnomedyczni byli w znacznym stopniu niedostatecznie reprezentowani w badaniach dotyczących VTE, co prowadziło do podejścia, które, mimo dobrych intencji, mogło prowadzić do nadmiernej profilaktyki farmakologicznej w tej podgrupie pacjentów. Ponowne rozważenie ryzyka i korzyści klinicznych zachęcających do stosowania profilaktyki VTE w tej populacji pacjentów wydaje się konieczne.
.