Review
History
W 1880 roku, Josef Kocks był pierwszym, który nazwał tę strukturę więzadłem kardynalnym. Później, w 1895 roku, Mackenrodt nazwał je więzadłem poprzecznym szyjnym i od tego czasu często przyjmuje ono eponim więzadło Mackenrodta. W literaturze można znaleźć różne terminologie i opisy więzadła kardynalnego, choć najnowszym terminem Terminologia Anatomica dla tej struktury jest więzadło kardynalne. Co ciekawe, niektórzy kwestionowali nawet istnienie więzadła kardynalnego jako odrębnej jednostki. Na przykład Moritz podał, że więzadło to jest kontynuacją parametrium, które może być oddzielone jedynie sztucznie poprzez dyssekcję .
Anatomia
Chociaż istnieje kilka różnic dotyczących identyfikacji więzadła kardynalnego, funkcjonalna zdolność tego więzadła do zapewnienia wsparcia miednicy jest uzgodniona. Więzadła kardynalne nie są więzadłami szkieletowymi składającymi się z regularnej gęstej tkanki łącznej, są to raczej struktury krezkowe składające się z luźnej tkanki łącznej i mięśni gładkich. Range i Woodburne opisali więzadło kardynalne jako kondensację krezkową składającą się z luźnej tkanki łącznej otoczonej naczyniami krwionośnymi, nerwami i układem limfatycznym, która może być wizualnie wyróżniona tylko wtedy, gdy macica jest cofnięta na stronę przeciwną. Więzadła krzyżowe wywodzą się z bocznej ściany miednicy i przyczepiają się na bocznej szyjce macicy i pochwie. Więzadła te współpracują z więzadłami maciczno-krzyżowymi i muskulaturą miednicy, aby zapewnić wsparcie dla organów miednicy i zapobiec wypadnięciu. Więzadło kardynalne jest zorientowane pionowo, podczas gdy więzadła maciczno-krzyżowe są zorientowane grzbietowo w pozycji stojącej, co wspólnie zapewnia szczytowe wsparcie dla macicy i pochwy. Ponieważ naczynia maciczne i położony niżej moczowód są związane z więzadłem kardynalnym, mogą one zostać zranione podczas operacji miednicy, podczas których manipuluje się więzadłem kardynalnym. Moczowód znajduje się około 2 cm bocznie od nadpochwowej części szyjki macicy. Włókna splotu maciczno-pochwowego, pochodzące ze splotu podwzgórzowego dolnego, przebiegają w więzadle sercowym, co zapewnia unerwienie łechtaczki, gruczołów przedsionkowych i ściany pochwy. Badanie na zwłokę wykazało, że więzadło sercowe jest ciągłe z powięzią pęcherzowo-żołądkową, a tętnicę maciczną można znaleźć w górnej części więzadła sercowego, podczas gdy żyłę maciczną lub tętnicę/żyłę pęcherzykową środkową można znaleźć w jego dolnej części. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) pomogło w stworzeniu trójwymiarowych modeli, w których rozgraniczono więzadła kardynalne i maciczno-krzyżowe oraz wykazano, że więzadło kardynalne jest dłuższe i bardziej zakrzywione niż to ostatnie.
Histologia
Więzadło kardynalne można podzielić na podstawie cech histologicznych. Range i Woodburne ujawnili zmienny układ we włóknach kolagenowych i niespójnych komórkowych i naczyniowych komponentach w różnych regionach więzadła kardynalnego na mikroskopowym badaniu. W innym badaniu histologicznym stwierdzono zwiększoną ekspresję kolagenu III i tenascyny przy zmniejszonej elastyny w więzadłach trzonu macicy u kobiet z wypadniętą macicą. Z drugiej strony, niektóre badania wykazały obniżony poziom kolagenu u kobiet z wypadnięciem narządów miednicy i nietrzymaniem moczu. Salman i wsp. stwierdzili, że włókna kolagenowe były gęściej ułożone i grubsze u kobiet bez wypadnięcia macicy.
Kato i wsp. wykazali obecność gałęzi nerwów splanchnicznych miednicy w grzbietowym aspekcie więzadła kardynalnego, które było oddzielone od części naczyniowej luźną tkanką łączną. Niektórzy badacze byli w stanie wykazać zawartość nerwów za pomocą technik immunofluorescencyjnych i stwierdzili, że więzadło sercowe składa się z wielu wolnych włókien nerwowych ze znaczną koncentracją tych włókien w bocznej trzeciej części więzadła. W innym badaniu pacjentek z rakiem szyjki macicy odkryto związek między chorobą wysokiego ryzyka a obecnością choroby przerzutowej w limfatykach znajdujących się w regionie naczyniowym więzadła sercowego wraz z węzłami chłonnymi miednicy. Sugerowałoby to, że całkowite usunięcie części naczyniowej więzadła kardynalnego może być wskazane.
Związki kliniczne
Choć istnieje wiele nieporozumień dotyczących terminologii, należy uznać implikacje kliniczne więzadła kardynalnego związane z zaburzeniami dna miednicy i złośliwością szyjki macicy. Ważne jest, aby zauważyć, że mięśnie dna miednicy i powięź miednicy wzajemnie przyczyniają się do stabilności dna miednicy. Mięsień levator ani zapewnia wsparcie dla organów miednicy i składa się z mięśni puborectalis, pubococcygeus i iliococcygeus. W badaniu wykorzystującym modele 3D z MRI, autorzy opracowali cztery wzorce patologii awulsji mięśnia levator ani, które były związane z wypadaniem narządów miednicy. Badanie to wykazało również, że istniała znacząca różnica w morfologii parametrów mięśni łonowo-odbytniczych i łonowo-guzicznych u kobiet z wypadnięciem w porównaniu z grupą kontrolną, podczas gdy nie było różnicy w morfologii mięśnia iliococcygeus. Otcenasek i wsp. przeprowadzili podobne badanie w celu sklasyfikowania przyczyn wypadania miednicy i wykazali, że wypadanie może być spowodowane defektem powięzi i może to być zarówno częściowe, jak i całkowite rozerwanie, podczas gdy defekty mięśni mogą być zmienne. Niektórzy autorzy identyfikują więzadło kardynalne jako strukturę składającą się z parametryzacji bocznej obserwowanej z rozciętej przestrzeni paravesical, podczas gdy więzadło poprzeczne szyjki macicy jest obserwowane z rozciętej przestrzeni pararectal. Yabuki opisuje więzadło kardynalne i więzadło poprzeczne szyjne jako dwie różne struktury, które składają się na system podporowy miednicy. Podkreśla on, że więzadło kardynalne reprezentuje jedynie przyśrodkową stronę układu podporowego, podczas gdy więzadło poprzeczne szyjne jest boczną kontynuacją więzadła kardynalnego, które tworzy kompleks z więzadłem pobocznym odbytu i więzadłem pępkowym .
Z chirurgicznego punktu widzenia więzadło kardynalne nadal pozostaje ważnym punktem orientacyjnym, ponieważ jest jednym z szypuł, które należy zabezpieczyć podczas histerektomii. Według Cruikshank i Kovac , trakcja i przecięcie więzadła sercowego są głównymi czynnikami, które wpływają na ruch moczowodu podczas histerektomii pochwowej. Prowadzi to do przemieszczenia moczowodu poza pole operacyjne, co chroni moczowód przed ewentualnym urazem. W jednym z ostatnich badań oceniających różne protokoły wytycznych zaproponowano, że możliwość wypadnięcia miednicy po histerektomii może się zmniejszyć dzięki podwieszeniu sklepienia pochwy do więzadeł kardynalnych i maciczno-krzyżowych. Innym ważnym zagadnieniem chirurgicznym jest przewidywanie anatomii macicy na podstawie położenia szyjki macicy, co jest istotnym czynnikiem w wielu procedurach ginekologicznych. Fidan i wsp. wykazali, że anatomia macicy i tkanek przyległych może być przewidziana na podstawie badania miednicy i potwierdzona ultrasonograficznie. Badanie to wykazało, że macica była przodozgięta w 90% przypadków, a szyjka macicy znajdowała się w tylnej pozycji fornix, podczas gdy przodozgięcie macicy było obecne w 64,2% przypadków z przednią szyjką macicy .
Więzadło krzyżowe jest również zaangażowane w radykalną histerektomię z powodu raka szyjki macicy ze względu na drenaż limfatyczny szyjki macicy. Girardi i wsp. wykazali, że zarówno dodatnie, jak i ujemne węzły miednicy można znaleźć w różnych lokalizacjach wzdłuż parametryrium, nawet w najbardziej bocznym regionie w pobliżu ściany bocznej miednicy. Badanie to wykazało również, że dodatnie węzły chłonne przymacicza są silnie związane z obecnością dodatnich węzłów chłonnych miednicy i wyższym wskaźnikiem nawrotów raka szyjki macicy. Może to sugerować bardziej rozległą resekcję więzadła kardynalnego w celu zapewnienia stanu wolnego od choroby. Jednakże, należy również wziąć pod uwagę możliwe uszkodzenie splotów nerwowych miednicy, które przebiegają w tych więzadłach, aby uniknąć powikłań ze strony pęcherza moczowego, odbytnicy i seksualnych, które mogą powstać, gdy więzadła te zostaną wycięte podczas radykalnej histerektomii. Wcześniej donoszono, że zawartość nerwów jest zmienna na całej długości więzadła kardynalnego, jednak w jego bocznych trzecich częściach od ściany miednicy zawartość nerwów jest zwiększona.
Ramanah i wsp. przeanalizowali literaturę i opisali więzadła kardynalne i maciczno-krzyżowe jako „więzadła trzewne”, które zawierają naczynia krwionośne, nerwy, tkankę łączną i tkankę tłuszczową. Autorzy ci opisali początek tętnicy biodrowej wewnętrznej jako proksymalny punkt wprowadzania, a szyjkę macicy i górną część pochwy jako dystalny punkt wprowadzania więzadła kardynalnego. Inny przegląd również ujawnił podobne ustalenia i niespójności dotyczące opisu i charakterystyki więzadła sercowego. Wskazuje to na znaczenie uzyskania spójnego opisu tych więzadeł w celu lepszego zrozumienia patologii dna miednicy.