Dyskusja
Różne techniki bloków komórkowych są stosowane od ponad wieku. Zastosowanie bloków komórkowych jest szeroko zalecane w diagnostyce pacjentów z masami nadającymi się do FNA, ponieważ dostarczają one informacji o architekturze diagnostycznej, które uzupełniają rozmaz FNA.
W tym badaniu rozmaz FNA barwiony papką był lepszą metodą do rutynowych diagnoz z powodu lepszego zachowania cech jądrowych i cytoplazmatycznych, podczas gdy technika bloków komórkowych była bardziej odpowiednia do analiz immunocytochemicznych. Nasze wyniki sugerowałyby, że próbki z bloczków komórkowych są najlepiej wykorzystywane jako uzupełnienie ICC, a nie do pierwotnej diagnostyki cytologicznej. Degeneracja komórek w próbkach z bloczków komórkowych może być przypisana opóźnieniu w zanurzeniu próbki z bloczków komórkowych w utrwalaczu bezpośrednio po pobraniu oraz różnicom w technice FNA wśród personelu. To zróżnicowanie w technice mogło przyczynić się do sukcesu lub porażki w uzyskaniu odpowiednich próbek bloków komórkowych, które w dużej mierze zależą od umiejętności aspiratora i wysokiej komórkowości aspiratu.
Z powodu opóźnienia w utrwalaniu wielu próbek bloków komórkowych, na wczesnym etapie badania zaobserwowano nieoptymalne zachowanie komórkowości (23/47), morfologii (41/47) i architektury (28/47). W konsekwencji wystąpiła słaba zgodność i statystycznie istotna różnica między metodami w ocenie komórkowości (κ – statystyka = -0,0022; P 0,0006), zachowania morfologii (κ – statystyka = -0,02; P 0,00) i zachowania architektury (κ – statystyka = 0,00; P 0,00). Nie było żadnych próbek FNA (0/47), które uzyskały wynik zerowy dla komórkowości, ale 8,5% (4/47) próbek bloków komórkowych było acelularnych. Spośród tych próbek, 4% (2/47) zostało uzyskanych przez płukanie igły i końcówki strzykawki, a 4% zostało uzyskanych przez wykonanie jednej dedykowanej aspiracji dla próbki bloku komórkowego. Niską komórkowość (wynik 1) uzyskano w przypadku 40% (19/47) próbek bloków komórkowych, podczas gdy w przypadku próbek FNA było to tylko 11% (5/47). Należy również zauważyć, że więcej (96%) próbek FNA (45/47) wykazało wyższy wynik (wynik 2 i 3) dla komórkowości niż próbki bloków komórkowych, 57% (27/47). Wszystkie próbki FNA (47/47) wykazywały zachowanie architektury w porównaniu do zaledwie 47% (22/47) próbek z bloku komórkowego. W większości próbek z bloku komórkowego (53%) nie stwierdzono zachowania architektury. Niemniej jednak podjęto decyzję o kontynuacji stosowania utrwalacza Formal-Fixx, ponieważ pozostałe próbki (odpowiednio 24/47, 6/47 i 19/47) wykazywały optymalne zachowanie, zilustrowane wyższymi ocenami. Hanley i wsp. stwierdzili, że zachowanie antygenowości komórek nowotworowych jest niezbędne dla dokładnych analiz immunocytochemicznych, a zastosowanie idealnego utrwalacza i optymalnych parametrów przetwarzania tkanek jest w tym względzie kluczowe. Ponieważ optymalne zachowanie zaobserwowano w pozostałej części próbek bloku komórek, zastosowany utrwalacz i schemat przetwarzania tkanek uznano za odpowiednie. Obserwowana nieoptymalna konserwacja mogła być spowodowana opóźnieniem czasowym wstępnego utrwalania.
W naszym otoczeniu FNA są wykonywane głównie przez radiologów i rejestratory patologii, których doświadczenie i umiejętności są różne. W związku z tym materiał na blok komórkowy był zwykle aspirowany po 3 do 4 aspiracjach do konwencjonalnego rozmazu FNA, który miał pierwszeństwo. Mogło to przyczynić się do powstania bardziej urazowych i słabo zachowanych próbek. W wielu przypadkach (20/47) nie wykonano dedykowanego przejścia dla próbek z bloku komórkowego. Strzykawka zawierająca resztki próbki FNA była jedynie płukana w roztworze utrwalającym blok komórkowy. W tych przypadkach 65% (13/20) miało suboptymalną komórkowość (wynik 0 i 1). W przypadku 30/47 próbek bloków komórkowych, dedykowana aspiracja igłowa została umieszczona bezpośrednio w fiolce zawierającej utrwalacz Formal-Fixx firmy Shandon i 60% (18/30) wykazało odpowiednią komórkowość (wynik 2 i 3). Dowodzi to, że dedykowana aspiracja igłowa do bloku komórkowego poprawia wydajność.
Wnioski wyciągnięte z Bardi i Schwartz wskazują, że sposób myślenia zarówno pacjentów, jak i aspiratorów jest równie ważny. Niektórzy pacjenci nie wyrażali zgody na dodatkową aspirację igłową dla próbki bloku komórkowego, podczas gdy wielu aspiratorów niechętnie wykonywało dodatkowe aspiracje igłowe pomimo świadomej zgody pacjentów. Było to spowodowane albo tym, że pacjent nie był w stanie wytrzymać procedury, ryzykiem spowodowania odmy opłucnowej u pacjentów poddawanych FNA płuc, brakiem podatności masy na FNA, ograniczeniami czasowymi, brakiem doświadczenia lub po prostu brakiem chęci do wykonania tej czynności. Chociaż nie jest to statystycznie oczywiste, próbki pobrane techniką bloków komórkowych mogły być w gorszej sytuacji, ponieważ nie były poddawane specjalnej aspiracji. Wszystkie powyższe mogły przyczynić się do słabej komórkowości, morfologicznego i architektonicznego zachowania bloków komórkowych i słabej zgodności między dwiema metodami przygotowania próbek.
Występowała słaba zgodność w immunostainie CK7, która była jedynym testem, który wykazywał statystycznie istotną różnicę (P 0,02) między metodami. CK7 wykonano na 44 próbkach. Spośród nich, 34% (15/44) było negatywnych w próbce bloku komórkowego i 13,6% (6/44) w próbkach FNA. W ocenie tła (BG) / niespecyficznego barwienia w immunostanach, statystycznie istotną różnicę w tym rozdźwięku uzyskano dla CK 7 (K 0,03; P-value 0,0001), CK20 (K 0,01; P-value 0,00), TTF1 (K 0,00; P-value 0,03) i immunostanów synaptofizyny (K 0,15; P-value 0,03). We wszystkich przypadkach, więcej próbek bloków komórkowych nie wykazywało barwienia tła (wynik 0) niż próbek FNA. Nieswoiste nieprawidłowe barwienie nie było obserwowane w odpowiednich kontrolach negatywnych bloków komórkowych i w sparowanych barwieniach immunologicznych AE 1/3. Możliwym wyjaśnieniem tego zjawiska jest to, że nie wszystkie antygeny są podatne na degradację anoksyczną lub dyfuzję, tak jak nie wszystkie antygeny są w równym stopniu dotknięte utrwalaniem. Próbki FNA najbardziej dotknięte przez tło i anomalne barwienie były niektórymi próbkami FNA wątroby, próbkami zawierającymi szczątki białkowe i przeważnie martwicze lub bardzo grubo rozmazane próbki wskazujące, że problem był wewnętrzny. Kung i wsp. dokonali podobnej obserwacji w odniesieniu do silniejszej intensywności barwienia, braku niespecyficznego barwienia i braku nieprawidłowego barwienia w próbkach bloku komórkowego, zwłaszcza w przypadku barwień cytokeratynami.
Dyskretne wyniki uzyskano dla jednej próbki – FNA wątroby. Immunocytochemia wykonana na tym rozmazie wykazała pozytywność komórek nowotworowych dla CK7 i synaptofizyny, podczas gdy CK20 była negatywna. Taki profil cytokeratyn obserwowany jest w 56% raków neuroendokrynnych płuc. Ten sam panel testów przeprowadzony na odpowiadającej próbce bloku komórkowego dał wynik negatywny. Pomimo powtórzenia wszystkich 3 testów wyniki pozostały niezmienione. Możliwym wyjaśnieniem może być sub-optymalne zachowanie antygenowości komórek nowotworowych w tej próbce, która w jakiś sposób stała się bardziej podatna niż inne.
Przyszłe badania w tym dziale skorzystałyby na zbadaniu zastosowania 10% neutralnej zbuforowanej formaliny (NBF) jako utrwalacza z wyboru w przygotowaniu próbek bloków komórkowych do immunohistochemii (IHC) ze zmniejszeniem czasu pomiędzy pobraniem próbki a utrwaleniem. Komitet ad-hoc ds. standaryzacji immunohistochemii, powiązany z College of American Pathologists, odradza stosowanie utrwalaczy nieopartych na formalinie lub alternatywnych metod utrwalania. Wynika to z faktu, że dane dotyczące wydajności testu IHC przy użyciu innych utrwalaczy są ograniczone, a ekstrapolacja na podstawie istniejących danych jest niewiarygodna. Axe i wsp. wyprodukowali bloki komórkowe z FNA wątroby, które zostały utrwalone w 10% NBF z optymalnym zachowaniem komórkowości i udanym IHC, umożliwiając w ten sposób podklasyfikację guza.
Z użyciem Shandon Cytoblock Cell Block Preparation System możliwe było wychwycenie małych grup komórek. Ulepszona technika przygotowania bloku komórkowego i wychwytywania komórek została opracowana przez Varsegi i Shidham, co może być korzystne przy włączaniu jej do obecnej metody. Wykorzystanie techniki Varsegi zwiększa szansę uchwycenia pojedynczo rozproszonych komórek przy użyciu Histogelu (Thermo Shandon), zapobiegając w ten sposób zbyt głębokiemu nacinaniu bloku przez histotechnika i ryzyku przeoczenia obszaru z interesującymi komórkami. Chociaż nie jest to statystycznie oczywiste, próbki pobrane do techniki bloków komórkowych mogły być w niekorzystnej sytuacji, ponieważ nie otrzymano wstępnej dedykowanej aspiracji, która mogła pogorszyć komórkowość. W związku z tym, uzyskanie materiału z wielu dedykowanych aspiracji igłowych dla bloku komórkowego powinno być zbadane w celu poprawy wydajności.
Rola przygotowania bloku komórkowego w cytopatologii diagnostycznej jest bez wątpienia ogromna, ponieważ pozwala na wiele specjalnych badań, a w konsekwencji bardziej wyrafinowaną diagnozę cytologiczną. Metodologia ta może być ulepszona poprzez modyfikację technik i redukcję ograniczeń przedstawionych w tym badaniu, np. zbadanie zastosowania 10% neutralnej zbuforowanej formaliny (NBF) jako utrwalacza z wyboru w przygotowaniu próbek bloków komórkowych do immunohistochemii (IHC), przy skróceniu czasu pomiędzy pobraniem próbki a utrwaleniem oraz standaryzacji techniki FNA wśród personelu. Bezpośrednie wymazy FNA i bloczki komórkowe uzupełniają się wzajemnie, a nasze wyniki wskazują, że oba te materiały są potrzebne w diagnostyce pacjentów; pierwszy do oceny morfologii, a drugi do uzyskania optymalnych wyników immunocytochemii. W warunkach ograniczonych zasobów, implikacje kosztowe wykonywania zarówno konwencjonalnych, jak i blokowanych rozmazów na całym materiale FNA wymagają dalszej oceny.