Dyskusja
Ropnie mózgu są klasyfikowane na podstawie wyników badań histopatologicznych i obrazowania mózgu za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego i dzielą się na cztery etapy. Pierwszy etap, wczesne zapalenie mózgu, występuje w dniach 1-3 i charakteryzuje się słabo zaznaczoną odpowiedzią zapalną w dotkniętej tkance z nagromadzeniem neutrofilów, martwicą tkanek i obrzękiem. W obrazowaniu mózgu pojawia się to jako nieregularny obszar o małej gęstości, który może lub nie może ulec wzmocnieniu z kontrastem. Drugi etap, późne zapalenie mózgu, występuje od 4 do 9 dnia, z dominującym naciekiem makrofagów i limfocytów. Na marginesie pojawiają się fibroblasty, które tworzą macierz retikulinową, prekursor kolagenu. Obszar ten często wydaje się większy w obrazowaniu mózgu z wzmocnieniem pierścieniowym po podaniu kontrastu. W trzecim stadium lub we wczesnej torebce dochodzi do angiogenezy z nasiloną migracją fibroblastów wokół ośrodka martwiczego i tworzeniem dojrzałego kolagenu w niektórych obszarach rozwijającej się torebki. Obrazowanie mózgu pokazuje rozwijającą się torebkę z wyraźnym wzmocnieniem pierścieniowym po podaniu kontrastu. W ostatnim stadium, czyli późnej kapsule, kolagenowa kapsuła otacza ośrodek martwiczy z otaczającą go strefą glejozy. Kapsułka jest dobrze widoczna jako słaby pierścień na obrazowaniu mózgu, z grubszym gęstym pierścieniem widocznym po podaniu kontrastu3-4.
Cerebritis i kolejne ropnie mózgu rozwijają się w odpowiedzi na zakażenie bakteriami piogennymi, rozpoczynając się jako zlokalizowany obszar zapalenia mózgu i ewoluując w dobrze opisany ropień otoczony unaczynioną, zwłókniałą kapsułką. Infekcje te są zwykle wynikiem przylegającego rozprzestrzeniania się bakterii ze źródeł otogennych lub odontogennych, bezpośredniego rozszerzania się w wyniku zabiegów neurochirurgicznych lub penetrujących urazów głowy, lub poprzez hematogenne rozprzestrzenianie się z innych źródeł, takich jak bakteriemia lub zapalenie wsierdzia5. W około 30% przypadków nie udaje się ustalić jednoznacznej etiologii zakażenia6. Z wyjątkiem niemowląt, ropnie mózgu prawie nigdy nie są następstwem zapalenia opon mózgowych6.
Najczęstszymi drobnoustrojami wywołującymi zakażenie są paciorkowce z rodzaju Streptococcus i Staphylococcus, przy czym najczęstszymi patogenami są paciorkowce viridans i Stapylococcus aureus7 , chociaż w grę wchodzi również wiele różnych bakterii gram ujemnych i beztlenowych8. W przypadkach infekcji wtórnych do zabiegów neurochirurgicznych lub urazów głowy, infekcja jest często spowodowana przez bakterie kolonizujące skórę, takie jak Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis lub bakterie gram-ujemne. Gdy źródłem zakażenia są zatoki, wyrostki sutkowate lub uszy środkowe, często występują paciorkowce, choć czynnikami sprawczymi mogą być również bakterie beztlenowe i gram-ujemne1. U pacjentów z obniżoną odpornością, u których rozwija się ropień mózgu, przyczyną mogą być również inne patogeny, takie jak Mycobacterium tuberculosis, grzyby z rodzaju Aspergillus lub Candida, pasożyty, takie jak Toxoplasma gondii, lub bakterie z rodzaju Nocardia lub Actinomyces9. Grzyby są czynnikiem sprawczym w 90% ropni mózgu u pacjentów po przeszczepach narządów litych1. Po wykonaniu biopsji należy rozpocząć empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe ukierunkowane na najbardziej prawdopodobne patogeny, a jeśli źródło jest nieznane, najwłaściwsze jest leczenie przeciwdrobnoustrojowe wankomycyną, metronidazolem i cefalosporyną trzeciej generacji10.
Diagnostyka zapalenia mózgu jest trudna, ponieważ pacjenci zwykle nie zgłaszają się do lekarza, dopóki nie wystąpią objawy, co często ma miejsce dopiero po wytworzeniu się ropnia. Objawy kliniczne mogą obejmować nielokalizujący się ból głowy, gorączkę, zaburzenia świadomości i napady drgawkowe, chociaż objawy te są często nieobecne i mogą rozwijać się subtelnie w ciągu dni do tygodni. Napady drgawkowe występują nawet u 40% pacjentów z ropniami mózgu, a gorączka jest obecna w mniej niż połowie przypadków6. Ogniskowe objawy neurologiczne występują u około 50% pacjentów i są zależne od lokalizacji ropnia6. Diagnoza jest najczęściej stawiana na podstawie wyników tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego mózgu. Posiewy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego pozwalają na identyfikację czynnika sprawczego w około 25% przypadków1.
Interwencja neurochirurgiczna z biopsją stereotaktyczną lub drenażem ropnia jest często konieczna do identyfikacji czynnika sprawczego. Należy zdecydowanie rozważyć wykonanie aspiracji stereotaktycznej, zwłaszcza jeśli w badaniach obrazowych w centrum ropnia obecny jest materiał ropny. Jeśli w badaniach obrazowych mózgu nie można zidentyfikować centralnej jamy ropnia, należy dokładnie rozważyć biopsję stereotaktyczną i empiryczne podanie leków przeciwdrobnoustrojowych z następowym badaniem obrazowym mózgu1.
W przeglądzie niedawno opublikowanej serii przypadków ropni mózgu barwienie metodą Grama i hodowla tkanki mózgowej były diagnostyczne tylko w 58-81% przypadków11. Pomimo negatywnego wyniku badania metodą Grama i hodowli u naszego pacjenta, byliśmy pewni naszej diagnozy wczesnego zapalenia mózgu i czuliśmy, że najbardziej prawdopodobną etiologią zapalenia mózgu był przerzut do jego lewego płata czołowego poprzez drenaż żylny z krost w jego nodze, co byłoby najbardziej zgodne z zakażeniem Staphylococcus aureus.
Na koniec, u naszego pacjenta istniały obawy, że to raczej ostry zawał niż wczesne zapalenie mózgu na podstawie wyników badania histopatologicznego tkanek. W badaniach modelu zwierzęcego szczura po przejściowej okluzji tętniczej, śmierć neuronów nastąpiła już po 2 godzinach, z postępującym uszkodzeniem neuronów występującym przez początkowe 12 godzin po zdarzeniu niedokrwiennym. Odwrotnie, najwcześniejszy napływ neutrofili wystąpił wolniej, zaczynając się około 12 godzin po urazie niedokrwiennym i osiągając szczyt około 72 godzin12-13. U naszego pacjenta wyniki badań histopatologicznych wykazały głównie naciek neutrofilowy z tylko rzadką martwicą neuronów, faworyzując wczesne zapalenie mózgu nad urazem niedokrwiennym.
Uznaliśmy, że ten przypadek jest szczególnie godny uwagi, biorąc pod uwagę eleganckie wyniki wczesnego zapalenia mózgu na histopatologii, co jest rzadką diagnozą, ponieważ pacjenci zazwyczaj prezentują się później z postępującą chorobą oraz oznakami i objawami odzwierciedlającymi leżący u podstaw ropień mózgu.
.