Dyskusja
Clostridium sporogenes jest beztlenową, gram-dodatnią pałeczką, która wchodzi w skład prawidłowej flory jelitowej. Po raz pierwszy opisana w 1908 roku, C. sporogenes została wyizolowana z przewodu pokarmowego zarówno zdrowych osób, jak i tych z przewlekłym zapaleniem jelita grubego. Sporadyczne infekcje objawiają się w wielu różnych patologiach, w tym septycznym zapaleniu stawów, obrzęku płuc i zgorzeli gazowej, ].
Gatunki Clostridium reprezentują bardzo zróżnicowaną grupę od ścisłych beztlenowców do gatunków tolerujących tlen oraz od patogenów wytwarzających zjadliwe toksyny do nieszkodliwych saprofitów. Clostridium sp. może być zaangażowany w wiele różnych infekcji i jest częstą przyczyną zapalenia jelit i enterotoksemii u ludzi. Przyczyny tych chorób są zwykle endogenne (np. ropień mózgu, zapalenie płuc, ropień wewnątrzbrzuszny, zapalenie pęcherzyka żółciowego, bakteriemia) i wynikają z mikroflory gospodarza. Jednak inne mogą być egzogenne, takie jak zatrucia pokarmowe, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym i zgorzel gazowa. W jednym z przeglądów stwierdzono, że około dwie trzecie pacjentów było w wieku powyżej 65 lat . Najczęstszymi chorobami podstawowymi we wspomnianym przeglądzie były cukrzyca, nowotwory złośliwe i neutropenia.
Z 23 zgłoszonych przypadków Clostridium sporogenes, 16 dotyczyło bakteriemii, 1 dotyczył ropnia piogennego wątroby, 2 dotyczyły odmy, 1 dotyczyło septycznego zapalenia stawów, a 2 dotyczyły posocznicy , , , ,10,11]. Gorbach i wsp. dokonali przeglądu doniesień o 87 klostridialnych zakażeniach tkanek miękkich i stwierdzili obecność C. sporogenes tylko w 3 przypadkach. Na 130 opisanych przypadków zgorzeli gazowej, C. sporogenes zidentyfikowano tylko w jednym przypadku. W przeglądzie 136 przypadków bakteriemii wywołanej przez Clostridium u pacjentów z nowotworami, przeprowadzonym przez Bodey i wsp., w 12 przypadkach zidentyfikowano C. sporogenes.
Zgłaszano, że śmiertelność związana z bakteriemią wywołaną przez Clostridium wynosi 34% i 55% odpowiednio dla zakażeń jedno- i wielodrobnoustrojowych. Dlatego też szybkie rozpoczęcie odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia śmiertelności związanej z bakteriemią/posocznicą wywołaną przez bakterie klostridialne. Jest to szczególnie istotne w przypadku współistniejących schorzeń, takich jak alkoholizm, operacje wewnątrzbrzuszne oraz martwica jelita cienkiego i/lub grubego. Podczas gdy dokładna patogeneza C. sporogenes pozostaje niejasna, ale podejrzewa się, że obejmuje produkcję toksyny krwotocznej i proteinaz , , ]. W naszym przypadku rozpoznanie postawiono na podstawie posiewów krwi uzyskanych przed empirycznym leczeniem dożylnym piperacyliną-tazobaktamem i wankomycyną.
Sukces leczenia ustalonej zgorzeli gazowej w praktyce klinicznej zależał w dużej mierze od wczesnego rozpoznania i szybkiej interwencji chirurgicznej jako środków kontroli źródła zakażenia. Pilne, dokładne chirurgiczne oczyszczenie jest obowiązkowe, aby poprawić przeżywalność, zachować kończyny i zapobiec powikłaniom. Kilka rodzajów antybiotyków, w tym penicylina, klindamycyna, rifampina, metronidazol, chloramfenikol, tetracyklina i erytromycyna okazały się skuteczne w badaniach in vitro lub na zwierzętach. Historycznie u ludzi penicylina G była zalecana w dawkach od 10 do 24 milionów jednostek na dobę. Obecnie połączenie penicyliny i klindamycyny jest powszechnie stosowane w leczeniu zgorzeli gazowej wywołanej przez bakterie Clostridial. Uzasadnieniem dla stosowania penicyliny w połączeniu z klindamycyną jest fakt, że niektóre szczepy Clostridium są oporne na klindamycynę, ale wrażliwe na penicylinę. Uważa się, że klindamycyna jest lepszym lekiem zmniejszającym tworzenie toksyn .
Inne, nieklostridialne bakterie są często znajdowane w hodowlach tkanek zgorzeli gazowej, więc leczenie, które jest aktywne przeciwko bakteriom Gram-dodatnim (np. penicylina lub cefalosporyna), Gram-ujemnym (np. aminoglikozyd, cefalosporyna lub ciprofloksacyna), a także wobec beztlenowców (np. klindamycyna lub metronidazol) powinny być łączone w antybiotykoterapii do czasu poznania wyników posiewu bakteriologicznego .
Stosowanie wielu leków aktywnych wobec beztlenowców nie jest konieczne i naraża chorych na ryzyko dodatkowych toksyczności lekowych. Brak danych i wytycznych przemawiających za stosowaniem dwóch leków przeciw beztlenowcom w praktyce klinicznej. W niektórych przypadkach podwójna ochrona przed beztlenowcami jest preferowana przez wielu klinicystów, na przykład metronidazol może być dodany do innego leku o aktywności beztlenowej, gdy jest stosowany w leczeniu zakażenia Clostridium difficile. Innym przypadkiem jest klindamycyna, która może być dodana do innego środka o aktywności beztlenowej, gdy jest stosowana w leczeniu martwiczego zapalenia powięzi. Nawet w przypadku pojedynczych środków, które obejmują wszystkie 3 kategorie bakterii (np. penicyliny o szerokim spektrum działania), zaleca się podwójną antybiotykoterapię we wszystkich martwiczych zakażeniach tkanek miękkich, biorąc pod uwagę obserwowany synergizm w modelach zwierzęcych.
Pierwszą linią leczenia potwierdzonych zakażeń C. sporogenes są tradycyjnie penicyliny. W badaniu przeprowadzonym przez Robertsa i wsp, C. sporogenes wykazał 100% wrażliwość na penicyliny (amoksycylinę-klawulanian i piperacylinę-tazobaktam), cefalosporyny (cefoksytynę, cefotetan i ceftriakson), klindamycynę, karbapenemy (imipenem i meropenem) oraz metronidazol Posiewy krwi uzyskane po rozpoczęciu leczenia przeciwbakteryjnego były ujemne dla C. sporogenes po 5 dniach inkubacji, jednak ze względu na duże podejrzenie, że jest to źródło zakażenia, zalecono amputację stopy pacjenta. Zalecenie to, wraz z jakąkolwiek formą leczenia, zostało odrzucone przez chorego, który zmarł w ciągu kilku dni od zaprzestania leczenia.
.