Ostry zespół przedziału kończyny jest nagłym przypadkiem chirurgicznym charakteryzującym się podwyższonym ciśnieniem w nieugiętym przedziale osteofasjalnym. Utrzymujące się podwyższenie ciśnienia w tkankach powoduje zmniejszenie perfuzji kapilarnej poniżej poziomu niezbędnego dla żywotności tkanek, a w ciągu kilku godzin może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia mięśni i nerwów. Do przyczyn należą urazy, zabiegi rewaskularyzacyjne, oparzenia i wysiłek fizyczny. Niezależnie od przyczyny, zwiększone ciśnienie wewnątrzprzedziałowe musi być niezwłocznie odbarczone poprzez chirurgiczną fasciotomię. Brak rozpoznania i późne odbarczenie wiążą się ze znaczną zachorowalnością z powodu nieodwracalnej martwicy niedokrwiennej mięśni i nerwów w przedziale. Większa świadomość istnienia tego zespołu oraz pojawienie się pomiarów ciśnienia wewnątrzprzedziałowego zwiększyły możliwości wczesnego rozpoznania i leczenia. Ostatnie publikacje zwróciły jednak uwagę na pewne problemy związane z pomiarami ciśnienia wewnątrzprzedziałowego.1,2 Ponadto późno wykonane lub źle wykonane fasciotomie mogą przyczynić się do zwiększenia zachorowalności.
Najistotniejszą cechą kliniczną zespołu przedziałów u przytomnych pacjentów jest silny ból nieproporcjonalny do urazu, nasilający się przy biernym rozciąganiu mięśni. Przydatnym wczesnym objawem może być utrata czucia w dystrybucji nerwów przebiegających przez dotknięte przedziały. Rozpoznanie może być trudne w obecności zaburzeń świadomości, u dzieci i u pacjentów z regionalnymi blokadami nerwów. Mimo że ciśnienie wewnątrzprzedziałowe można łatwo zmierzyć za pomocą łatwo dostępnych urządzeń, duża zmienność wartości ciśnienia wewnątrzprzedziałowego jest uznawana za diagnostyczną.1 Różnica między ciśnieniem rozkurczowym a ciśnieniem wewnątrzprzedziałowym została zasugerowana jako bardziej czuły wskaźnik ciśnienia perfuzji tkankowej, a wartość 30 mm Hg lub mniejsza została zalecona jako wartość progowa dla fasciotomii.3,4 Jednak leczenie oparte wyłącznie na tym pomiarze może prowadzić do niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych.1 Większą swoistość można uzyskać przez połączenie obniżonego ciśnienia perfuzyjnego z obecnością objawów klinicznych, ale kosztem znacznie zmniejszonej czułości.1 Pomiary ciśnienia wewnątrzprzedziałowego nie są konieczne, jeśli rozpoznanie zespołu przedziałów jest klinicznie oczywiste i prawdopodobnie najlepiej zarezerwować je dla pacjentów niewspółpracujących lub w przypadkach niejednoznacznych, w których może być konieczne wykonywanie seryjnych pomiarów. Niepokojący jest fakt, że w Wielkiej Brytanii mniej niż 50% szpitali posiadało dedykowane urządzenia do pomiaru ciśnienia wewnątrzprzedziałowego.5
Pomimo problemów związanych z długimi nacięciami skóry,6 otwarta fasciotomia przez nacięcie skóry i powięzi jest najbardziej wiarygodną metodą odpowiedniego odbarczenia przedziału.7 Jednak wykonywanie fasciotomii na napiętej, obrzękniętej kończynie może być zniechęcającym i trudnym przedsięwzięciem. Zalecamy technikę z wykorzystaniem dwóch nacięć,8 która została zatwierdzona przez wspólny komitet roboczy Brytyjskiego Towarzystwa Chirurgów Plastycznych i Brytyjskiego Towarzystwa Ortopedycznego.9 Powierzchowny i głęboki przedział tylny odbarcza się przez przyśrodkowe podłużne nacięcie umieszczone 1-2 cm za przyśrodkową granicą kości piszczelowej. Drugie podłużne nacięcie 2 cm bocznie od przedniej granicy kości piszczelowej odbarcza przedział przedni i przynasadowy. Dokładne umiejscowienie nacięć jest bardzo istotne. Przyśrodkowe nacięcie musi znajdować się przed tętnicą piszczelową tylną, aby uniknąć uszkodzenia naczyń perforujących, które zaopatrują skórę używaną do miejscowych płatów powięziowo-skórnych.9 Umieszczenie nacięcia zbytnio z przodu prowadzi do odsłonięcia kości piszczelowej i wszelkich leżących u jej podłoża złamań.
Palpacja podskórnych granic kości piszczelowej może być trudna w obrzękniętej nodze, dlatego zalecamy oznaczenie anatomicznych punktów orientacyjnych przed wykonaniem nacięć. Należy zachować ostrożność przy odbarczaniu tylnego przedziału głębokiego, ponieważ tylny pęczek naczyniowo-nerwowy kości piszczelowej leży tuż przy powięzi inwestującej (patrz rycina). Boczne nacięcie nieumyślnie umieszczone nad kością strzałkową odsłoni okostną, a rozszerzenie nacięcia zbyt daleko w kierunku dystalnym może odsłonić ścięgna kości ramiennej. Odsłonięcie kości lub ścięgien zwiększa ryzyko opóźnionego gojenia, zakażenia, a ostatecznie amputacji. Po odbarczeniu starannie ocenia się żywotność mięśni i radykalnie wycina wszystkie nieżywotne tkanki.
Zarządzanie ranami po fasciotomii pozostaje kontrowersyjne. Powikłania rany odnotowano u 51% pacjentów, u których wykonano pierwotne lub opóźnione pierwotne zamknięcie rany, w porównaniu z 5% pacjentów, u których wykonano przeszczepy skóry dzielonej.10 Jeśli wszystkie zdewitalizowane tkanki zostały pewnie wycięte, preferujemy natychmiastowe pokrycie ich siatkowymi, dzielonymi przeszczepami skóry, zabezpieczonymi piankowym opatrunkiem próżniowym. Kosmetyczny wygląd może poprawić późniejsza rewizja blizny.
Fasciotomie nie są łagodnymi zabiegami, a niektóre dowody wskazują, że mogą one prowadzić do przewlekłej niewydolności żylnej z powodu upośledzenia pompy mięśniowej łydki.11 Rola fasciotomii w przypadkach zespołu przedziałów, które zostały zdiagnozowane w późnym stadium (po 8 godzinach) jest wątpliwa. Utrwalone deficyty mioneuronalne rzadko wracają do normy po fasciotomii. Ponadto fasciotomia wykonana po 35 godzinach od urazu niezmiennie wiązała się z ciężkim zakażeniem, a nawet zgonem.12 Zespół przedziałów mięśniowych pozostaje trudnym schorzeniem, ale znacznej chorobowości można uniknąć dzięki szybkiemu rozpoznaniu i odbarczeniu przy zastosowaniu ostrożnej techniki fasciotomii z dwoma nacięciami.
.