W sumie przeprowadzono 26 półstrukturalnych wywiadów z pracownikami służby zdrowia (11 pielęgniarkami, 4 farmaceutami, 11 lekarzami) różnej rangi (Tabela 2). Ponadto przeprowadzono dwie grupy fokusowe: jedną z siedmioma pielęgniarkami i drugą z trzema farmaceutami, co dało 36 uczestników badania (Tabela 2). Wyniki kappa wskazywały na wysoką zgodność międzykodową (środkowy punkt kappa = 0,71, końcowy kappa 0,63). Mediana ogólnego wyniku wiedzy na temat CDI z 26 wywiadów indywidualnych wyniosła 3 . W tabeli 3 przedstawiono medianę wyników wiedzy w podgrupach oraz analizę wiedzy respondentów w każdej kategorii. Tematy indukcyjne zostały zakodowane dla procesów wymaganych dla przepływu pracy CDI i kultury organizacyjnej (przekonania i postawy) w odniesieniu do zmiany (tj. łatwość pozytywnej zmiany w organizacji lub „kultura zmiany”) w celu uzyskania informacji na temat przyszłych interwencji. Odpowiedzialność świadczeniodawców za elementy zarządzania CDI wyłoniła się z wywiadów jako temat dotyczący kultury organizacyjnej. Tematyczne nasycenie barier i ułatwień w zarządzaniu CDI zostało osiągnięte we wszystkich typach świadczeniodawców opieki zdrowotnej (tzn. nie pojawiły się żadne dodatkowe tematy po iteracyjnej analizie 26 wywiadów i dwóch zapisów grup fokusowych). Etapy przepływu CDI są przedstawione wraz z odpowiadającymi im wynikami wiedzy, barierami i ułatwieniami (Część I: Przepływ pracy), a następnie tematami dotyczącymi kultury organizacyjnej (Część II: Kultura organizacyjna).
Sekcja I: Przebieg pracy
Rycina 1 przedstawia przebieg pracy przedstawiony na podstawie wyników wywiadów, wraz z ułatwieniami i barierami w zarządzaniu CDI podsumowanymi w kontekście przebiegu pracy CDI, w tym wcześniej zidentyfikowanych etapów identyfikacji CDI, diagnozy, leczenia i zapobiegania. W przypadku podejrzenia CDI, próbka kału jest wysyłana do laboratorium poza terenem zakładu w celu identyfikacji C. difficile metodą PCR. Po zdiagnozowaniu CDI rozpoczyna się leczenie oraz wdraża środki zapobiegania i kontroli zakażeń. Procesy były spójne dla wszystkich pracowników służby zdrowia znających etapy pracy.
Clostridium difficile infection (CDI) identification, diagnosis, treatment, and prevention workflow: facilitators and barriers
Identyfikacja i wiedza świadczeniodawców
Identyfikacja CDI wymaga znajomości bakterii, czynników ryzyka i podejrzeń klinicznych, gdy pacjenci zgłaszają się z oznakami i objawami CDI. Główną barierą w identyfikacji jest niska wiedza na temat CDI. Dziesięć wywiadów (6 pielęgniarek, 4 farmaceutów) uzyskało wynik „brak wiedzy na temat CDI” (Tabela 3). Jeden z uczestników szczerze ujawnił brak wiedzy na temat CDI.
„Właściwie to pierwszy raz o tym słyszę, szczerze mówiąc” – Farmaceuta
Objawy CDI były najczęściej znane przez pracowników służby zdrowia (n = 16, 61,5%). Trzynastu (50%) uczestników nie potrafiło opisać czynników ryzyka CDI, które mogłyby skłonić do przeprowadzenia badania klinicznego w kierunku CDI; ta luka w wiedzy stanowi potencjalną barierę dla szybkiej identyfikacji. Dwóch lekarzy zgłosiło duże doświadczenie z CDI w Wielkiej Brytanii. W wywiadach wśród świadczeniodawców powtarzał się motyw, że identyfikacja w kierunku HIV i gruźlicy była traktowana priorytetowo w stosunku do CDI. Lekarze, którzy pracowali w Wielkiej Brytanii (U.K.) opracowali, że poczucie pilności w Republice Południowej Afryki dla CDI było inne niż ich wcześniejsze doświadczenie ze względu na konkurencyjne uwagi innych chorób dominujących.
„Kiedy byłem w Wielkiej Brytanii lat temu … kierownik wspomniał C. diff, personel podskakiwał i wpadał w niewiarygodną panikę… my po prostu nie mamy tutaj takiego poczucia pilności… jeśli wspomnisz o tym komuś w jakimkolwiek szpitalu, powie 'Ok, co to jest?’ … jednak jeśli powiesz mu, że jest pacjent z potencjalnym XDR-TB, wtedy może podskoczyć. Tak więc cała sprawa z C. diff to rzeczywistość… …wiele osób myśli, że jest to choroba osób starszych, ale mamy wielu pacjentów z obniżoną odpornością…” – Lekarz
W jednym ze szpitali świadomość CDI wśród personelu wyższego szczebla wzrosła dopiero po wybuchu epidemii w szpitalu. Świadomość była niższa wśród rotacyjnego młodszego personelu, który nie doświadczył epidemii.
„Jeśli chodzi o mój młodszy personel, myślę, że jest on dość niski. Myślę, że to ma do czynienia ze sposobem, w jaki staliśmy się świadomi w zeszłym roku. Mieliśmy więcej przypadków uświadamiających nam, że jest to choroba wysoce zakaźna.” – Lekarz
Podczas gdy niektórzy świadczeniodawcy przypuszczali, że CDI jest problemem krajowym, inni nie, a żaden świadczeniodawca nie był świadomy wielkości CDI w RPA. Ułatwiając identyfikację CDI byli starsi świadczeniodawcy z większą wiedzą na temat CDI. W jednym ze szpitali, jako przyczynę niskiej zapadalności wskazano ASP.
Diagnoza
Po dokonaniu identyfikacji, w celu uzyskania informacji o diagnozie, próbka stolca pacjenta jest badana w laboratorium na obecność C. difficile. Chociaż wszystkie szpitale objęte naszym badaniem dysponowały laboratorium umożliwiającym wykonanie testu PCR na obecność C. difficile, testy przeprowadzano poza szpitalem, ponieważ laboratorium na miejscu nie było w stanie wykonać testu PCR. W celu wykonania testu na obecność C. difficile, lekarze muszą wskazać test na standardowym formularzu laboratoryjnym. Postrzeganie czasu oczekiwania na wynik było bardzo zróżnicowane i przypisywano je opóźnieniom w rozpoczęciu leczenia. Dodatkowe zidentyfikowane bariery obejmowały trudności z uzyskaniem próbek kału spowodowane brakami kadrowymi oraz niestandardowe pobieranie próbek laboratoryjnych. Koszty testów laboratoryjnych były sporadycznie wymieniane jako powód rezygnacji z badań na obecność C. difficile. Jedenastu uczestników wywiadów opisało diagnozę CDI (42,3%, Tabela 3).
„W większości przypadków pacjenci nie są badani, ponieważ przychodzą z pogotowia, a ponieważ nasze pogotowie jest tak zajęte, pacjent jest przesuwany na oddział. Więc wtedy tylko wtedy, gdy pacjent jest w oddziale, a następnie jesteśmy rzeczywiście raportowania do nich . I wtedy zgłaszamy, że pacjent ma biegunkę; wtedy tylko wtedy pobierają próbkę kału, a potem po kilku, kilkunastu dniach dostają wyniki: pacjent jest pozytywny. Zobacz… To może być około tygodnia”. – Nurse Focus Group
Inne zidentyfikowane atrybuty opóźniające czas do postawienia diagnozy obejmują oczekiwanie, aż lekarz zasugeruje wykonanie testu na obecność C. difficile lub aż obchód oddziału zleci jego wykonanie. Aby znaleźć wyniki, lekarze muszą aktywnie logować się do bazy danych – zazwyczaj za pomocą swoich telefonów komórkowych, ponieważ stanowiska komputerowe nie są łatwo dostępne. Jeden z trzech szpitali używa aplikacji mobilnej do bezpośredniego przesyłania wiadomości z laboratorium mikrobiologicznego do lekarzy w celu skrócenia czasu powiadamiania o wynikach.
„Myślę, że jedynym zasobem, który wykazaliśmy bardzo dobrze, jest system komunikacji. Myślę, że wybraliśmy najtańszy, jaki mogliśmy znaleźć, czyli WhatsApp i to robi różnicę, jeśli chodzi o zarządzanie pacjentami i uzyskanie szybszej diagnozy. Problem z WhatsApp jest taki, że jeśli pacjent miałby pozytywny wynik, lekarz potrzebowałby kolejnych 2 dni, aby zorientować się, że doszło do infekcji. W rzeczywistości mamy system alarmowy, który działa”. – Lekarz
Po zaobserwowaniu wyniku testu, lekarz informuje personel pielęgniarski, czy pacjent ma CDI. Pielęgniarki IPC są również informowane o wynikach i mogą z kolei informować zespół medyczny. Jednakże nie ma terminowej i spójnej ścieżki dla tego powiadomienia, zwłaszcza w godzinach po dyżurze. Pielęgniarka IPC co miesiąc wysyła lekarzom raport zawierający pozytywne wyniki testów na obecność C. difficile.
Leczenie
Opcje leczenia biegunki związanej z antybiotykami zawarte w południowoafrykańskich wytycznych dotyczących leczenia w czasie przeprowadzania wywiadów obejmowały początkowo doustny metronidazol i doustną wankomycynę w przypadku biegunki nie reagującej na metronidazol; wankomycyna musi być podawana doustnie, aby dotrzeć do zakażenia. Co warte odnotowania, wywiady zostały przeprowadzone przed wprowadzeniem zmienionych wytycznych IDSA CDI w 2018 roku . Ośmiu (30,8%) respondentów wymieniło opcje leczenia CDI, w tym leczenie metronidazolem i wankomycyną, chociaż znaczenie antybiotykoterapii podawanej doustnie było zgłaszane niekonsekwentnie i czasami niedokładnie.
Kilku świadczeniodawców omówiło również kliniczne zastosowanie metronidazolu w porównaniu z wankomycyną, w tym ciężkość choroby pacjentów.
„Tak więc pacjenci, którzy nie reagują na metronidazol, byliby zdecydowanie kandydatami do wankomycyny lub uczulenia na metronidazol.” – Lekarz
Bariery komunikacyjne przypisywano opóźnieniom w leczeniu i obejmowały takie czynniki, jak finalizacja wyników w czasie, gdy lekarz był po dyżurze, oraz błędy w zamówieniu leku wymagające wyjaśnienia.
Duża znajomość metronidazolu przez świadczeniodawców i jego dostępność na podłodze szpitala jako zapasu oddziałowego ułatwiały jego stosowanie w leczeniu CDI. Aby zamówić wankomycynę i inne antybiotyki z listy leków podstawowych dla dorosłych pacjentów szpitalnych, świadczeniodawcy musieli wypełnić zatwierdzony przez aptekę formularz motywacyjny, który ułatwia właściwe stosowanie antybiotyków. Uczestnicy zgłaszali, że istnieje luka czasowa pomiędzy złożeniem zamówienia, wysłaniem karty leku do apteki, dostarczeniem leku na oddział i podaniem go pacjentom. Niektóre zamówienia mogą być wypisane i nie wysłane do apteki. W przypadku zamówień statycznych, pielęgniarki mogą pobierać zamówienia z apteki. Apteki były zamknięte wieczorami i w weekendy. Zapas awaryjny jest przechowywany w centrum alarmowym. Jeśli potrzebny lek jest niedostępny, wzywany jest farmaceuta na wezwanie, aby go przygotować. Sporadycznie leki nie były podawane i nieprawidłowo dokumentowane jako niedostępne, podczas gdy lek był dostępny w zapasie awaryjnym. Inne zgłaszane przeszkody w otrzymywaniu przez pacjentów leków zgodnie z zamówieniem obejmowały: nieczytelne pismo, zlecenia na leki bez wskazania oddziału, z którego pochodziło zlecenie, oraz wpisywanie przez lekarzy nazw marek, podczas gdy pielęgniarki znały tylko nazwę rodzajową. Dodatkowo, czasami lek był podawany i nie zapisywany; innym razem pacjenci nie otrzymywali dawek, ponieważ byli nieobecni.
„Problem z tym jest taki…że czasami wracają wyniki, lekarz jest po dyżurze. Tak, i wtedy on tylko dostanie informację zwrotną następnego dnia, kiedy on faktycznie przychodzi sprawdzić na jego pacjentach. Więc to jest opóźnienie na początku”- Grupa fokusowa pielęgniarek
Prewencja: Środki ostrożności w kontakcie, higiena rąk, izolacja, czyszczenie środowiska
Środki ostrożności w kontakcie
Procedury zapobiegania CDI obejmują środki ostrożności w kontakcie (np. fartuch, rękawiczki) w celu zmniejszenia ryzyka rozprzestrzeniania się C. difficile na innych pacjentów. Dwunastu (46,2%) uczestników zgłosiło potrzebę stosowania ścisłych środków ostrożności w przypadku podejrzenia lub zdiagnozowania CDI. Materiały i procedury IPC (w tym plakaty z zaleceniami dotyczącymi środków ostrożności) były zazwyczaj dostępne, ale nie zawsze wykorzystywane. Materiały (w tym fartuchy, rękawiczki, maski i środki odkażające do rąk) były dostępne w bezpośredniej bliskości pacjenta, gdy zarządzono środki ostrożności. Edukacja personelu i terminowe informowanie o potrzebie kontroli zakażeń były najczęstszymi barierami w stosowaniu środków IPC. Presja związana z brakiem łóżek dla pacjentów może prowadzić do umieszczania pacjentów blisko siebie. W jednym ze szpitali opisano stosowanie środków ostrożności przy pierwszym podejrzeniu CDI.
„…każdy pacjent z biegunką jest umieszczany w grupie środków ostrożności; dopóki nie wiemy, czy był narażony na kontakt z antybiotykami, zaliczamy go do grupy wysokiego ryzyka.” – Lekarz
W trzech szpitalach, pielęgniarka odpowiedzialna za oddział będzie egzekwować środki ostrożności w zakresie kontaktu z pielęgniarkami, a lekarze prowadzący/konsultujący będą egzekwować środki ostrożności w zakresie kontaktu z młodszymi lekarzami. Zespół IPC również egzekwuje praktyki IPC. Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki informują pacjentów o środkach ostrożności w kontaktach z chorymi; pacjentom mówi się, że powinni poinformować o tym członków swojej rodziny. Podczas gdy starsi lekarze informowali pacjentów o konieczności stosowania IPC w środowisku CDI, pielęgniarki uważały się za bardziej przystępne niż lekarze i przejęły główną rolę w komunikacji z pacjentami. Jeden z młodszych lekarzy przyznał, że jego rówieśnicy mają braki.
„Myślę, że z tego wszystkiego, to jest to, gdzie pojawia się największe niepowodzenie – że często nie mówimy pacjentom wystarczająco dużo o tych rzeczach. Tak więc, chciałabym myśleć, że kiedy to jest już zrobione, jest właściwe o tym, że pacjent ma rzeczy, które mogą być przenoszone, ze słowami, które mogą zrozumieć i o tym, jak ważne jest, aby nie chodzili i nie dotykali wielu rzeczy i informowali ich o powodach zakładania rękawiczek i fartuchów i innych rzeczy dla ich własnego spokoju ducha… To apatia personelu medycznego, że zapominamy robić te rzeczy…”. – Lekarz
Higiena rąk
Ułatwiacze i bariery dla higieny rąk były związane z leczeniem pacjentów z CDI i dodatkowymi zakażeniami. Praktyka higieny rąk u pacjentów z CDI powinna obejmować mycie rąk wodą z mydłem w celu usunięcia zarodników C. difficile, które nie zostały zabite przez alkoholowe środki odkażające do rąk. Zapasy, w tym ręczniki papierowe, mydło i środki odkażające do rąk, były często dostępne, ale nie zawsze wykorzystywane. Niektórzy stwierdzili, że niewystarczające zapasy stanowiły barierę; inni powiedzieli, że zapasy były zawsze dostępne. Jedenastu (42,3%) uczestników potwierdziło znaczenie mycia rąk wodą z mydłem podczas leczenia pacjentów z CDI (Tabela 3).
„…muszą używać wody z mydłem, zabieramy dezynfektor z łóżka, więc są zmuszeni do używania wody z mydłem.” – Lekarz
Niektóre spostrzeżenia dotyczące tej ważnej praktyki higieny rąk były niedokładne.
„Nie powiedziałbym, że zwykłe mydło do rąk jest lepsze dla C. diff, powiedziałbym, że coś na bazie alkoholu.” – Lekarz
Braki kadrowe i duże obciążenie pracą zostały opisane jako przyczyny niespójnych praktyk w zakresie higieny rąk.
„Mogę wam powiedzieć, że na wszystkich umywalkach jest ten znak … ale my go nie praktykujemy … Nie przestrzegamy pięciu momentów Higieny Rąk. Robimy to, kiedy idziemy do domu… Nie możesz sobie pozwolić na poświęcenie tych 5 minut”. – Nurse Focus Group
Uczestnicy opisywali zdarzenia związane z higieną rąk (np. światło ultrafioletowe, niebieskie mydło) w ich szpitalach, co sprzyjało skutecznej higienie rąk. Wiele osób stwierdziło, że przepełnienie i brak udogodnień (np. jedna umywalka na oddział) utrudniały higienę rąk, jak również: wysoki stosunek liczby pacjentów do liczby pielęgniarek, ograniczenia w edukacji i czasami puste dozowniki alkoholu i/lub mydła.
Izolacja
Ograniczenia infrastrukturalne były główną barierą dla IPC, często uniemożliwiając przydzielenie pacjentom z CDI pokoju izolacyjnego. Dostępność izolatek wahała się od dwóch do czterech pomieszczeń. Pokoje izolacyjne były szczególnie priorytetowe dla pacjentów z gruźlicą wielolekooporną (MDR-TB), którzy mogą zajmować pokój przez miesiąc. CDI jest postrzegane jako niższy priorytet dla pomieszczeń izolacyjnych.
„Fakt, że mamy wielu pacjentów z obniżoną odpornością w odniesieniu do naszych wskaźników HIV i TB, wielu z naszych pacjentów jest zagrożonych z powodu stosowania antybiotyków. W Wielkiej Brytanii spotykaliśmy się z wieloma starszymi pacjentami, ale tutaj mamy inne spektrum pacjentów, więc zakażenie C. diff stanowi ogromne ryzyko… Myślę, że wszyscy skupiają się na MDR, a bardzo niewiele osób skupia się na C. diff… C. diff nie jest czymś, co znajduje się wysoko na radarze”. – Lekarz
Wyzwania dla IPC obejmowały edukację pacjentów w zakresie IPC, zwłaszcza pacjentów opuszczających izolatki, chodzących po szpitalu i korzystających ze wspólnych łazienek.
„Dużym problemem, jaki mamy na naszych oddziałach, jest brak izolatek. Na cały szpital mamy tylko cztery izolatki, nie licząc łazienek izolacyjnych. Tak więc pacjent z C. diff musiałby korzystać z tej samej toalety, co inni pacjenci.” – Lekarz
Zarówno pielęgniarki, jak i lekarze opisywali rozmowy z pacjentami i członkami ich rodzin na temat izolacji. Podwyższone pragnienie pacjentów, aby zrozumieć swój stan, zostało wyrażone, gdy pacjenci zostali przeniesieni do pokoju izolacyjnego.
„Czasami okaże się, że pacjent nie wie, co się dzieje, ale kiedy przeniesiesz go do pokoju izolacyjnego, wtedy chce wiedzieć dlaczego.” – Pielęgniarka
Sprzątanie otoczenia
Kierownicy oddziałów informują ustnie personel sprzątający o potrzebach w zakresie sprzątania pomieszczeń. Pod nadzorem, sprzątaczki wypełniają pisemną listę kontrolną dla łazienek i pokoi pacjentów. Sprzątanie jest czasami pospieszne ze względu na duże zapotrzebowanie na łóżka, a pielęgniarki z personelu będą pomagać.
„Po prostu jesteśmy zajęci, więc łóżka są zawsze w zapotrzebowaniu, więc czasami nie ma okazji do sprzątania, ponieważ wszystko jest w pośpiechu, pośpiechu, pośpiechu, pośpiechu. Kiedy pacjent czeka na wypis, inni czekają na to łóżko, więc nie mamy możliwości zrobienia wiosennych porządków na oddziale. Nie zawsze jesteśmy w stanie zrobić to w spokojnym otoczeniu”. – Pielęgniarka
Sekcja II: Kultura organizacyjna
Tematy związane z kulturą organizacyjną (przekonania i postawy) oraz sposobem, w jaki przywództwo i administracja reagują na nowe pomysły, a konkretnie na „kulturę zmiany”, zostały przeanalizowane w celu poinformowania o przyszłych interwencjach. Dzięki temu kodowaniu wyłonił się dodatkowy temat dotyczący kultury organizacyjnej, związany z odpowiedzialnością i rozliczalnością pracowników służby zdrowia.
Kultura zmiany: jak przywództwo i administracja reagują na nowe pomysły
Większość respondentów opisała przywództwo jako wspierające nowe pomysły. Niektórzy respondenci uważali, że przywództwo nie wspiera pomysłów oddolnych; inni sądzili, że wspierane będą pomysły, które mają dowody pozytywnego wpływu. Kilku respondentów zauważyło barierę dla zmian związaną bardziej z rotacją personelu pielęgniarskiego i młodszych lekarzy niż ze wsparciem administracyjnym. Progresywna zmiana jest trudna, gdy te same koncepcje edukacyjne są powtarzane przy rotacji personelu medycznego; utracono pamięć instytucjonalną dotyczącą CDI i zarządzania CDI.
„Wdrażanie zmian i zmiany praktyczne są bardzo różne, więc jesteśmy w stanie zmienić naszą praktykę, więc możemy przedstawić wiele sugestii… ale trudność polega na tym, że nasz personel zmienia się”. – Lekarz
Pielęgniarka nowa na stanowisku kierowniczym przewidywała wyzwania związane ze zmianą wieloletnich praktyk.
„Ludzie nade mną, lekarze specjaliści lub konsultanci, są dość otwarci na zmiany. Jeśli potrafisz jasno pokazać, że jakiś pomysł się sprawdzi, oddział jest otwarty na zmiany i ulepszanie rzeczy. Im wyżej w łańcuchu kierowniczym, tym trudniej jest wprowadzać zmiany. Uważam jednak, że na pierwszy rzut oka kierownicy wydają się być w porządku, akceptujący i chętnie słuchają.” – Lekarz
Odpowiedzialność i odpowiedzialność
Podczas gdy rozmówcy opisywali osiągnięcia i wyzwania dla pacjentów i pracowników służby zdrowia stosujących środki ostrożności IPC, niska adherencja pojawiała się jako nieodparty temat – czasami w kontekście IPC w ogóle i w leczeniu gruźlicy, szczególnie gdy uczestnicy mieli ograniczoną wiedzę na temat CDI. Postrzeganie zagrożeń związanych z chorobami zakaźnymi i priorytetyzacja IPC również wydają się być przeszkodami w przestrzeganiu zaleceń, gdy dostępne są zapasy. Nie istnieją struktury odpowiedzialności, które odpowiednio zachęcałyby świadczeniodawców do utrzymywania wiedzy na temat wytycznych i egzekwowania środków ostrożności w zakresie IPC.
„Wydaje się, że mamy wiele dni świadomości… mieliśmy pik w zeszłym roku, 2 lata temu… sporo pracowników zachorowało na gruźlicę… ludzie stają się świadomi tylko wtedy, gdy ich kumpel zachoruje… To sprawia, że staje się to realne.” – Lekarz
„Just to get the doctors to wear gloves-that for me is another thing where I can just say… like, 'Why are you not wearing gloves?’ or, just tell them 'Your patient has TB. Czy może Pan/Pani założyć maskę?” …wraz z myciem rąk, a na koniec dnia, częścią zasad IPC jest posiadanie pełnego wyposażenia ochrony osobistej dostępnego na oddziale, ale na oddziale dostępne są środki odkażające do rąk, mydło i woda, więc nikt nie ma wymówki.” – Lekarz
Nieformalne struktury odpowiedzialności rówieśniczej zostały omówione jako pomocna strategia z dwóch wywiadów. Po pierwsze, odpowiedzialność za higienę rąk miała miejsce podczas obchodu oddziału ASP w jednym szpitalu. Po drugie, kierownik operacyjny na sali operacyjnej (Theater) opisał personel pielęgniarski i sprzątający, który mówi o potrzebach i stosuje się do oczekiwań w zakresie sprzątania.
„Personel sprzątający i pielęgniarski jest dość dobrze poinformowany o tym, co powinno się wydarzyć, ponieważ czasami może powiedzieć. 'Siostro, to nie zostało jeszcze zrobione; nie może siostra położyć tu swojego pacjenta’… To są ludzie, z którymi pracuję… z którymi się stykam, którzy mi powiedzą. Nie ma znaczenia, czy jesteś sprzątaczką, możesz mi powiedzieć: 'Siostro, to nie jest jeszcze gotowe’. Rozumiesz. To jest ten związek, że mamy wielodyscyplinarny zespół, aby zrobić to, czego się od nas oczekuje.” – Pielęgniarka
.