W dzisiejszych czasach coraz więcej pacjentów chce wiedzieć o potencjalnych związkach między wyborem stylu życia a ich zdrowiem. Pacjenci są zainteresowani tym tematem przede wszystkim z dwóch powodów: Chcą poczuć, że mają pewną kontrolę nad swoją chorobą; a alternatywne metody leczenia stały się bardziej akceptowaną częścią rozmowy lekarz-pacjent. Naturalne jest więc dla pacjenta pytanie: Czy są rzeczy, które mogę zrobić, aby zminimalizować ryzyko utraty wzroku, poza lekami i operacją? Jak mogę żyć w sposób, który będzie miał najbardziej pozytywny wpływ na tę chorobę? Kiedy pacjenci o to pytają, mówię im, że istnieje całkiem sporo wyborów dotyczących stylu życia, które mogą wpłynąć na rozwój i/lub zmodyfikować postęp jaskry na lepsze lub gorsze. Poniżej wymieniłem kilka czynników „za” i „przeciw”, którymi możesz podzielić się ze swoimi pacjentami, gdy zajdzie taka potrzeba. (Oczywiście, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest głównym znanym czynnikiem ryzyka jaskry, więc jest to najłatwiejszy problem do rozwiązania; wiele z wymienionych poniżej wyborów dotyczących stylu życia wpływa na postęp jaskry poprzez potencjalne podniesienie lub obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego).
Ćwiczenia a jaskra
Jeśli chcesz obniżyć IOP, ćwiczenia aerobowe mogą pomóc (chociaż ważne jest, aby upewnić się, że każdy pacjent z problemami kardiologicznymi ma tę aktywność zatwierdzoną przez swojego kardiologa). Niektóre z istotnych danych:
– W jednym z badań stwierdzono, że u niepalących, zdrowych ochotników ćwiczenia aerobowe zwiększyły częstość akcji serca i skurczowe ciśnienie krwi, jednocześnie zmniejszając IOP i rozkurczowe ciśnienie krwi.1
– W badaniu przeprowadzonym wśród aktywnych studentów college’u stwierdzono, że dynamiczne ćwiczenia oporowe obniżyły IOP.2
– Badanie 20 młodych dorosłych osób wykazało, że IOP (jak również amplituda pulsu ocznego i długość osiowa) zmniejszyły się znacząco po ćwiczeniach (p<0,0001)3
– W badaniu 67 zdrowych pacjentów w wieku poniżej 40 lat porównano wpływ ćwiczeń izometrycznych i izokinetycznych na IOP. Oba rodzaje ćwiczeń obniżyły IOP wprost proporcjonalnie do intensywności ćwiczeń, ale efekt obniżający ciśnienie w przypadku ćwiczeń izokinetycznych był bardziej znaczący.4
Dane dotyczące podnoszenia ciężarów są niejednoznaczne. Niektóre badania sugerują, że podnoszenie ciężarów może wywołać odpowiednik manewru Valsalvy, podnosząc tym samym IOP. Z drugiej strony, konsekwencje ćwiczeń dla stylu życia są generalnie pozytywne, a podnoszenie ciężarów z pewnością jest formą ćwiczeń. (Warto zwrócić uwagę na jeden z dużych problemów z badaniami nad tymi możliwymi związkami: Większość z tych badań została przeprowadzona na młodych, zdrowych osobach, a nie na pacjentach z jaskrą.)
Trudno jest dojść do jednoznacznych wniosków dotyczących powiązanych kwestii, takich jak wskaźnik masy ciała i jego związek z jaskrą. Na przykład, opublikowane dane wskazują na pozytywny związek między BMI a IOP, ale odwrotny związek między BMI a jaskrą.5,6
Oczywiście, wybór stylu życia, w tym ćwiczeń fizycznych, może również odgrywać ważną rolę w zdrowiu serca, a istnieją liczne dowody na to, że zdrowie serca ma wpływ na rozwój jaskry.7-12 Między innymi, zmieniony oczny przepływ krwi może być głównym czynnikiem w patogenezie jaskrowej neuropatii wzrokowej.
Działania &Nawyki
– Palenie papierosów. Uważam, że większość lekarzy zgadza się, że palenie przynosi niewiele, jeśli w ogóle, korzyści zdrowotnych, a może być przyczyną poważnych szkód. Jeśli chodzi o jaskrę, w jednej z metaanaliz stwierdzono, że u palaczy występuje znacznie zwiększone ryzyko rozwoju jaskry z otwartym kątem13 , ale w innym badaniu opublikowanym w 2003 roku nie stwierdzono zwiększonego ryzyka jaskry u palaczy.14 Z drugiej strony, palenie papierosów ma związek ze zwyrodnieniem plamki żółtej i zaćmą, a w niektórych badaniach wiązało się z umiarkowanym podwyższeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego.15
– Praktykowanie jogi. Spotkałem wielu pacjentów z pogarszającą się jaskrą, którzy, zapytani, wyjaśnili, że próbując poprawić swój ogólny stan zdrowia, zaczęli ćwiczyć jogę.
Chociaż joga jest często uważana za środek do poprawy zdrowia psychicznego lub fizycznego, pozycje z głową w dół mogą powodować znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego – nie jest to idealne rozwiązanie dla pacjentów z jaskrą. (Image @iStock.com/JobsonHealthcare.)
Niestety, ci entuzjaści jogi prawdopodobnie przyjmują różne stopnie inwersji ciała – tzn. pozycje z głową w dół, w tym Sirasana (pozycja stojąca z głową). Przebywanie w tych pozycjach przez więcej niż kilka minut może spowodować głębokie podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (nawet dwukrotny wzrost).16
Większość ludzi nie zdaje sobie sprawy, że pozycje z głową w dół (w jodze lub podczas innych zajęć) są generalnie szkodliwe dla jaskry – a lekarze rzadko zastanawiają się nad pytaniem, czy ich pacjenci praktykują takie zajęcia.
– Gra na instrumentach dętych o wysokim oporze. W 2000 roku Joel S. Schuman i współpracownicy donieśli, że muzycy, którzy grają na instrumentach dętych o wysokim oporze, takich jak trąbka i obój, wydają się być w grupie zwiększonego ryzyka uszkodzenia jaskrowego.17 Badanie wykazało, że IOP wzrastało proporcjonalnie do siły dmuchania, a całkowita liczba godzin życia spędzonych na graniu na instrumentach dętych o wysokim oporze była istotnie związana z nieprawidłowymi polami widzenia (p=0,03) i skorygowanymi wynikami standardowego odchylenia wzorca (p=0,007). Te ostatnie wzrastały o 0,011 jednostki na każde 1000 godzin gry. (Autorzy badania zauważają, że wynikające z tego uszkodzenia mogą być błędnie zdiagnozowane jako jaskra normalnego napięcia.)
– Noszenie ciasnych krawatów. Nawet w dzisiejszym, coraz bardziej swobodnym miejscu pracy, wielu mężczyzn nadal nosi krawaty. Noszenie ich zbyt ciasno może prowadzić do przedłużonych okresów podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.18
Wybory żywieniowe
– Tłuszcze omega w diecie. Podczas gdy wiele ogólnych badań zdrowotnych sugeruje, że kwasy tłuszczowe omega-3 mogą być dla nas lepsze niż kwasy tłuszczowe omega-6, przynajmniej jedno badanie sugeruje, że może tak nie być w odniesieniu do jaskry. Stwierdzono w nim, że wysoki stosunek kwasów tłuszczowych omega-3 do omega-6 w naszej diecie może być związany ze zwiększonym ryzykiem POAG, zwłaszcza POAG o wysokim napięciu.19 (Zaproponowano również teorię wyjaśniającą możliwy mechanizm tego wyniku.20)
– Spożywanie alkoholu. Niektóre dowody sugerują, że picie umiarkowanej ilości alkoholu może obniżyć IOP w niewielkim stopniu (tj. o 1 mm).21,22 Nie chcę jednak zachęcać do spożywania alkoholu, ponieważ dowody nie są jednoznaczne. Dlatego, jeśli jestem o to pytany, zwykle mówię pacjentom, że alkohol nie ma większego wpływu na IOP. Większość pacjentów często wierzy w coś przeciwnego; sądzą oni, że nadmierne spożywanie alkoholu może zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe, a jeśli przestaną go pić, ciśnienie w oku nagle znacznie się obniży. Nie wydaje się to być prawdą.
– Spożywanie kofeiny. Mówię moim pacjentom, że mała ilość kawy jest w porządku, jednak spożywanie kawy z kofeiną nie jest idealne dla ich jaskry. Dane z Blue Mountains Eye Study wykazały, że osoby z jaskrą z otwartym kątem przesączania, które podały, że regularnie piją kawę, miały znacząco wyższe średnie IOP niż osoby, które podały, że nie piją kawy (p=0,03). Jednak związek między spożyciem kawy a podwyższonym IOP nie występował u osób z nadciśnieniem ocznym lub w ogóle nie cierpiących na jaskrę z otwartym kątem.23 Ponadto Louis R. Pasquale i współpracownicy zaobserwowali pozytywny związek między większym spożyciem kawy a zwiększonym ryzykiem wystąpienia jaskry złuszczającej lub stania się podejrzanym o jaskrę złuszczającą.24 Biorąc pod uwagę te dane, mówię moim pacjentom z jaskrą, że rutynowe zamawianie dużego podwójnego espresso prawdopodobnie nie jest dobrym pomysłem.
– Magnez. W kilku opublikowanych pracach sugerowano, że odpowiednie spożycie magnezu w diecie może być korzystne dla pacjentów z jaskrą; wydaje się, że jego niedobór zaburza szereg procesów ocznych.9,25,26 Jednak w badaniu Rotterdam Study, w którym wykorzystano dane pochodzące od 3 502 uczestników, zasugerowano, że wysokie spożycie magnezu może być związane ze zwiększonym ryzykiem jaskry z otwartym kątem.27
– Ginkgo biloba. Stosowanie ginkgo biloba jest bardzo kontrowersyjne. Podczas mojej niedawnej wizyty w Korei Południowej, specjalista od jaskry powiedział mi, że nawet trzy czwarte pacjentów z jaskrą normalnego ciśnienia może otrzymać ten suplement jako dodatek do leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. (Niemniej jednak, badania rzeczywiście wykazały potencjalne korzyści neuroprotekcyjne płynące z przyjmowania ginkgo;28 możliwy wpływ na przepływ krwi;29 i krótkoterminową poprawę pola widzenia u pacjentów z jaskrą normalnego ciśnienia.30
Jeśli chodzi o inne czynniki żywieniowe, dość trudno jest oddzielić prawdę od fikcji. Niektóre prace sugerują, że produkty spożywcze, które zmniejszają stres oksydacyjny, mogą działać ochronnie. Mogą to być ciemna czekolada, ubichinon, melatonina, borówki (ze względu na zawarte w nich antocyjanozydy) oraz herbata, kawa i czerwone wino (ze względu na zawarte w nich flawonoidy polifenolowe).9,31 Przeciwutleniacze jako grupa nie wykazały ostatecznego wpływu na ryzyko jaskry z otwartym kątem.32
Inne kwestie związane ze zdrowiem
– Leki przeciwnadciśnieniowe na czas snu. Wielu pacjentów w podeszłym wieku przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe, ale nadmierne obniżanie ciśnienia krwi w nocy może prowadzić do kryzysu hipotensyjnego; ciśnienie krwi może spaść zbyt nisko, aby podtrzymać perfuzję oczną. Jeśli pacjent z jaskrą przyjmuje tego typu leki, powinien porozmawiać ze swoim internistą, aby upewnić się, że nie dochodzi u niego do nadmiernej hipotensji w nocy.
– Bezdech senny. Badania wykazały, że umiarkowany lub ciężki obturacyjny bezdech senny jest związany ze zwiększonym ryzykiem rozwoju i progresji jaskry.33 Jeśli pacjent zdaje sobie sprawę z częstego chrapania w nocy i/lub skarży się na ciągłe zmęczenie, warto zasugerować mu, aby porozmawiał o tym ze swoim internistą.
Potencjalnym minusem jest to, że jednym ze sposobów radzenia sobie z bezdechem sennym jest stosowanie przez pacjenta w nocy aparatu do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Chociaż często jest to skuteczna, niechirurgiczna metoda leczenia bezdechu sennego, ostatnio wykazano, że terapia CPAP zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe, zwłaszcza w nocy,34 należy więc rozważyć, czy korzyści płynące z terapii CPAP będą warte jej potencjalnych wad.
– Migreny. Jeśli któryś z Twoich pacjentów skarży się na migrenowe bóle głowy, upewnij się, że pacjent omówi tę kwestię z internistą/neurologiem. Migreny mogą zwiększać ryzyko progresji u pacjentów z jaskrą normalnego napięcia.35
– Marihuana. Chociaż wykazano, że palenie marihuany obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe zarówno u osób zdrowych, jak i chorych na jaskrę, jej krótki czas działania (zaledwie 3-4 godziny) oraz szkodliwe działanie zmieniające nastrój są mniej powszechnie doceniane, jak zauważono w stanowisku American Glaucoma Society na ten temat.36
Istnieje również realna możliwość, że ogólnoustrojowy efekt marihuany, polegający na obniżeniu ciśnienia tętniczego, może okazać się szkodliwy dla nerwu wzrokowego w jaskrze poprzez upośledzenie przepływu krwi. W związku z tym, oświadczenie AGS kończy się konkluzją: „Chociaż marihuana może obniżać ciśnienie wewnątrzgałkowe, jej efekty uboczne i krótki czas działania, w połączeniu z brakiem dowodów na to, że jej stosowanie zmienia przebieg jaskry, wykluczają zalecanie tego leku w jakiejkolwiek formie w leczeniu jaskry w chwili obecnej.” (Oświadczenie o stanowisku można również obejrzeć w witrynie internetowej AGS pod adresem http://www.americanglaucomasociety.net/professionals/policy_statements/marijuana_glaucoma.)
Umocnienie pacjentów
Dając te informacje, kiedy pacjenci pytają, co mogą zrobić sami, aby zminimalizować szanse utraty wzroku z powodu jaskry, radzę im, aby: wykonywać ćwiczenia aerobowe; ograniczyć palenie papierosów; starać się stosować dietę bogatą w przeciwutleniacze i ubogą w tłuszcze; unikać nadmiaru kofeiny; unikać pozycji z głową w dół, zwłaszcza jeśli uprawiają jogę; i rozważyć przyjmowanie suplementu magnezu (jeśli jeszcze go nie biorą). Pytam również, czy noszą krawat, grają na instrumentach dętych, przyjmują leki przeciwnadciśnieniowe, mają jakiekolwiek objawy, które mogą wskazywać na bezdech senny lub mają problem z migrenami.
Jedną z najgorszych części posiadania takiej choroby jak jaskra jest poczucie, że jest się wobec niej stosunkowo bezsilnym. Przekazanie naszym pacjentom wiedzy na temat czynników stylu życia, takich jak te opisane powyżej, może pomóc im wzmocnić ich pozycję – a to może natychmiast poprawić jakość ich życia. PRZEGLĄD
Dr Tsai jest profesorem Delafield-Rodgers i kierownikiem Katedry Okulistyki w Icahn School of Medicine w Mount Sinai. Pełni również funkcję prezesa New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai.
1. Schmidt KG, Mittag TW, Pavlovic S, Hessemer V. Influence of physical exercise and nifedipine on ocular pulse amplitude. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234:8:527-32.
2. Chromiak JA, Abadie BR, Braswell RA, Koh YS, Chilek DR. Resistance training exercises acutely reduce intraocular pressure in physically active men and women. J Strength Cond Res 2003;17:4:715-20.
3. Read SA, Collins MJ. The short-term influence of exercise on axial length and intraocular pressure. Eye (Lond) 2011;25:6:767-74. doi: 10.1038/eye.2011.54.
4. Avunduk AM, Yilmaz B, Sahin N, Kapicioglu Z, Dayanir V. The comparison of intraocular pressure reductions after isometric and isokinetic exercises in normal individuals. Ophthalmologica 1999;213:5:290-4.
5. Mori K, Ando F, Nomura H, Sato Y, Shimokata H. Relationship between intraocular pressure and obesity in Japan. Int J Epid 2000;29:4:661-66.
6. Gasser P, Stümpfig D, Schötzau A, Ackermann-Liebrich U, Flammer J. Body mass index in glaucoma. J Glaucoma 1999;8:1:8-11.
7. Grieshaber MC, Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2005;16:79-83.
8. Feke GT, Pasquale LR. Retinal blood flow response to posture change in glaucoma patients compared with healthy subjects. Ophthalmology 2008;115:246-52.
9. Mozaffarieh M, Flammer J. A novel perspective on natural therapeutic approaches in glaucoma therapy. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:2:195-198. doi: 10.1517/14728214.12.2.195.
10. Liu Q, Ju WK, et al. Oxidative stress is an early event in hydrostatic pressure induced retinal ganglion cell damage. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4580-89.
11. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B, BESs Study Group. Risk factors for incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2008;115:1:85-93.
12. Leske MC, Heijl A, et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophth 2007;114:1965-72.
13. Bonovas S, Filioussi K, et al. Epidemiological association between cigarette smoking and primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2003;121:1762-68.
14. Kang JH, Pasquale LR, Rosner BA, Willett WC, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Prospective study of cigarette smoking and the risk of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2003;121:12:1762-8.
15. Pasquale LR, Kang JH. Lifestyle, nutrition, and glaucoma. J Glaucoma 2009;18:6:423-8.
16. Baskaran M, Raman K, Ramani KK, Roy J, Vijaya L, Badrinath SS. Intraocular pressure changes and ocular biometry during Sirsasana (headstand posture) in yoga practitioners. Ophthalmology 2006;113:8:1327-32. Epub 2006 Jun 27.
17. Schuman JS, Massicotte EC, Connolly S, Hertzmark E, Mukherji B, Kunen MZ. Increased intraocular pressure and visual field defects in high resistance wind instrument players. Ophthalmology 2000;107:1:127-33.
18. Teng C, Gurses-Ozden R, Liebmann JM, Tello C, Ritch R. Effect of a tight necket tie on intraocular pressure. Br J Ophthalmol 2003;87:8:946-8.
19. Kang JH, Pasquale LR, Willett WC, Rosner BA, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Dietary spożycie tłuszczu i pierwotnej jaskry z otwartym kątem. Am J Clin Nutr 2004;79:5:755-64.
20. Desmettre T, Rouland JF. Hipoteza na temat roli czynników żywieniowych w nadciśnieniu ocznym i jaskrze. J Fr Ophthalmol 2005;28:3:312-6.
21. Peczon JD, Grant WM. Sedatives, stimulants, and intraocular pressure in glaucoma. Arch Ophthalmol 1964;72:178-88.
22. Kang JH, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Pasquale LR. Prospective study of alcohol consumption and the risk of primary open-angle glaucoma. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:3:141-7.
23. Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P. Effects of caffeine on intraocular pressure: the Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma 2005;14:6:504-7.
24. Pasquale LR, Wiggs JL, Willett WC, Kang JH. The relationship between caffeine and coffee consumption and exfoliation glaucoma or glaucoma suspect: A prospective study in two cohorts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6427-33.
25. Aydin B, Onol M, Hondur A, Kaya MG, Ozdemir H, Cengel A, Hasanreisoglu B. The effect of oral magnesium therapy on visual field and ocular blood flow in normotensive glaucoma. Eur J Ophthalmol 2010;20:1:131-5.
26. Gaspar AZ, Gasser P, Flammer J. The influence of magnesium on visual field and peripheral vasospasm in glaucoma. Ophthalmologica 1995;209:1:11-3.
27. Ramdas WD, Wolfs RC, Kiefte-de Jong JC, Hofman A, de Jong PT, Vingerling JR, Jansonius NM. Nutrient intake and risk of open-angle glaucoma: The Rotterdam Study. Eur J Epidemiol 2012;27:5:385-93. doi: 10.1007/s10654-012-9672-z.
28. Ahlemeyer B, Krieglstein J. Neuroprotekcyjne działanie ekstraktu z Ginkgo biloba. Cell Mol Life Sci 2003;60:9:1779-92.
29. Wimpissinger B, Berisha F, Garhoefer G, Polak K, Schmetterer L. Influence of Ginkgo biloba on ocular blood flow. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:4:445-9.
30. Quaranta L, Bettelli S, Uva MG, Semeraro F, Turano R, Gandolfo E. Effect of Ginkgo biloba extract on preexisting visual field damage in normal tension glaucoma. Ophthalmology 2003;110:2:359-62.
31. Mozaffarieh M, Fraenkl S, Konieczka K, Flammer J. Targeted preventive measures and advanced approaches in personalised treatment of glaucoma neuropathy. EPMA J 2010;1:2:229-35. doi: 10.1007/s13167-010-0018-1.
32. Kang JH, Pasquale LR, Willett W, Rosner B, Egan KM, Faberowski N, Hankinson SE. Antioxidant intake and primary open-angle glaucoma: A prospective study. Am J Epidemiol 2003;158:4:337-46.
33. Hashim SP, Al Mansouri FA, Farouk M, Al Hashemi AA, Singh R. Prevalence of glaucoma in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea: ocular morbidity and outcomes in a 3 year follow-up study. Eye (Lond) 2014;28:11:1304-9. doi: 10.1038/eye.2014.195.
34. Kiekens S, De Groot V, Coeckelbergh T, et al. Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressure in obstructive sleep apnea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:934-40.
35. Drance S, Anderson DR, Schulzer M. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 2001;131:699-708.
36. Jampel H. American glaucoma society position statement: Marijuana and the treatment of glaucoma. J Glaucoma 2010;19:75-6.
.