Przezskórna cholecystostomia

Wskazania

• słaby kandydat do operacji / pacjenci wysokiego
• niewyjaśniona posocznica u krytycznie chorych pacjentów (diagnostyka w kierunku zapalenia pęcherzyka żółciowego jako etiologii posocznicy, jeśli poprawa kliniczna po cholecystostomii)
• dostęp do lub drenaż dróg żółciowych po niepowodzeniu ECPW i PTC

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania bezwzględne

• zazwyczaj brak

Przeciwwskazania względne

• krwawienie: należy podjąć wszelkie próby korekty koagulopatii
• wodobrzusze: uważa się, że zwiększa ryzyko nieudanego dojrzewania dróg, ale badanie z 2015 r. wykazało, że nie jest ono zwiększone w porównaniu z pacjentami bez wodobrzusza 10
• guz pęcherzyka żółciowego, który może być rozsiewany
• pęcherzyk żółciowy wypełniony kamieniami uniemożliwiającymi wprowadzenie cewnika

Postępowanie

Ocena przedproceduralna

• przegląd wszystkich dostępnych badań obrazowych w celu potwierdzenia wskazań do zabiegu; poprzednie badania obrazowe pomagają ocenić anatomię pęcherzyka żółciowego i zaplanować bezpieczną drogę dostępu do pęcherzyka
• sprawdzić pełną morfologię krwi i profil krzepnięcia, aby ocenić ryzyko krwotoku
• uzyskać świadomą zgodę na zabieg
• uzyskać zadowalający obwodowy dostęp dożylny
• podać dożylnie antybiotyki o szerokim spektrum działania na 1-4 godziny przed zabiegiem; Pacjenci z sepsą często przyjmują już antybiotyki pozajelitowo
• zorganizować analgezję i sedację zgodnie z komfortem pacjenta i protokołami instytucji

Parametry laboratoryjne dla bezpiecznej procedury

Istnieją bardzo rozbieżne opinie na temat bezpiecznych wartości tych wskaźników dla procedur przezskórnych. Sugerowane poniżej wartości zostały rozważone na podstawie przeglądu piśmiennictwa, którego odnośniki przytoczono poniżej.

Kompletna morfologia krwi: płytki krwi >50,000/mm3 (Niektóre instytucje określają inne wartości w przedziale 50,000-100,000/mm3) 6,8.

Profil krzepnięcia: niektóre badania wykazały, że posiadanie prawidłowego INR lub czasu protrombinowego nie daje pewności, że pacjent nie będzie krwawił po zabiegu 7.

• międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) ≤1,5 8
• normalny czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny (PTT)

Ułożenie i przygotowanie sali

Zabieg wykonywany jest u pacjenta w pozycji leżącej na wznak. Podczas zabiegu zaleca się regularne monitorowanie parametrów życiowych przez odpowiednio przeszkolonego członka personelu. Skórę należy oczyścić roztworem antyseptycznym i obłożyć w celu zachowania sterylności procedury.

Lista sprzętu

Zabieg ten jest często wykonywany przy użyciu wskazówek ultradźwiękowych, które wybrano do opisania procedury w tym artykule. Alternatywnie można również stosować takie metody, jak fluoroskopia lub tomografia komputerowa, w zależności od sytuacji klinicznej, dostępności i lokalnej wiedzy specjalistycznej:

• Urządzenie do ultradźwięków
• sterylna osłona sondy ultradźwiękowej i sterylny żel do ultradźwięków
• znieczulenie miejscowe zwykle 1% lidokainą
• technika trokaru:
  • 8-10 francuski cewnik pigtail z trokarem (gruba lub ropna żółć może wymagać cewnika >8 Fr)
• technika Seldingera:
  • igła 18-gauge
  • 0.035″ prowadnik z 3 mm końcówką J
  • 7-9 francuski rozszerzacz
  • 8-10 francuski cewnik pigtail z blokadą

Technika

• oczyścić skórę roztworem przygotowawczym
• założyć sterylną serwetę w celu odizolowania sterylnego pola
• zastosować 1% znieczulenie miejscowe lidokainą; znieczulić torebkę wątroby w przypadku stosowania drogi przezwątrobowej
• wykonać nacięcie skóry ostrzem #11
• wprowadzić cewnik przy użyciu trokaru lub techniki Seldingera
• zabezpieczyć cewnik do skóry (można użyć komercyjnego systemu mocowania)
• załączyć worek do drenażu grawitacyjnego do cewnika
• przesłać żółć do barwienia metodą Grama, hodowli i/lub liczby komórek

Technika Seldingera

Pęcherzyk żółciowy nakłuwa się igłą o rozmiarze 18 lub 19 pod kontrolą ultrasonograficzną. Następnie można zaaspirować żółć do badań mikrobiologicznych. Do wymiany igły na rozszerzadło używa się prowadnicy 0,035, a w pęcherzyku umieszcza się dren pigtailowy 8 French lub większy. Dren ten często można uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym. Aspiracja żółci/ropu z drenu potwierdza jego prawidłowe położenie.

Technologia trokarów

Umieść 8-francuski cewnik pigtailowy z blokadą na trokarze. Wprowadzić zespół cewnika do światła pęcherzyka żółciowego pod kontrolą sonograficzną; możliwe jest uwidocznienie końcówki w świetle pęcherzyka żółciowego. Aspiracja żółci/ropu z drenu potwierdza zadowalające położenie. Odkręcić trokar od cewnika; wprowadzić cewnik z trokara do pęcherzyka żółciowego, a następnie usunąć trokar i zablokować pigtail.

Opieka pooperacyjna

Odpoczynek w łóżku (zwykle 2-4 godziny) z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych i zapewnieniem odpowiedniej analgezji są rutynowo wskazane w pierwszych kilku godzinach po zabiegu. Cewnik jest regularnie przepłukiwany i odsysany solą fizjologiczną (6 do 8 razy na godzinę). Cholecystogram (wstrzyknięcie kontrastu do cewnika pod kontrolą fluoroskopii), wykonywany, gdy pacjent jest stabilny, pomaga ustalić prawidłowe położenie cewnika i stan pęcherzyka żółciowego. Pozwala również na ocenę ewentualnych pozostałości kamieni w drogach żółciowych. Cewnik można usunąć po osiągnięciu dojrzałości dróg żółciowych (zwykle 3-4 tygodnie). Przed usunięciem cewnika zwykle wykonuje się próbę zaciśnięcia cewnika na 24 godziny.

Biorąc pod uwagę wiek i choroby współistniejące, cholecystektomia po ustąpieniu zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zwykle wykonywana w celu zapobiegania nawrotom zapalenia pęcherzyka żółciowego. 9

Powikłania

• przemieszczenie/migracja cewnika (najczęstsze)
• przeciek żółciowy i żółciowe zapalenie otrzewnej (zobacz: biloma)
• krwawienie
• uszkodzenie jelita grubego (nakłucie przezotrzewnowe)
• bradykardia i hipotensja od manipulacji przy pęcherzyku żółciowym

Patrz. także

• przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PTC)
• inne procedury interwencyjne dotyczące wątroby i dróg żółciowych
• zapalenie pęcherzyka żółciowego

.