Rak trzonu macicy, zwykle określany jako rak endometrium, powstaje z nabłonka wyściełającego jamę macicy.
Epidemiologia, postępowanie kliniczne i nowe badania nad przyszłymi metodami leczenia zostały omówione w zaktualizowanym raku FIGO Cancer Report 2018, opublikowanym w International Journal of Gynecology and Obstetrics.
Rak endometrium: fakty i liczby
Nowe zestawienie dowodów wskazuje, że rak endometrium jest szóstym najczęściej występującym nowotworem złośliwym na świecie, z około 320 000 nowych przypadków diagnozowanych każdego roku.
Kraje o wysokich dochodach mają większą zachorowalność niż kraje o niskich zasobach, liczby, które zostały przypisane większym wskaźnikom otyłości i bardziej siedzącemu trybowi życia. W szczególności w Europie rak trzonu macicy jest ósmym co do częstości występowania nowotworem u kobiet; 23 700 osób zmarło z jego powodu w samym 2012 r.
Badania nad rakiem endometrium zyskują na znaczeniu w ostatnich latach, a niektóre z tych spostrzeżeń prowadzą do lepszego zrozumienia choroby i znaczących implikacji dla jej diagnozowania, stopniowania i zarządzania.
Rak endometrium jest tradycyjnie klasyfikowany jako:
- Typ 1 (stopień 1 i 2) – najczęstszy i zwykle rozpoznawany we wczesnych stadiach. Przedstawia stosunkowo dobre rokowanie.
- Typ 2 – (stopień 3) – mniej powszechny i mniej wrażliwy na hormony. Typowo bardziej agresywny i przedstawia gorsze rokowanie.
Although the prognosis for endometrial cancer is usually relatively good, high-grade cancers have a tendency to recurring and symptoms may not always be forthcoming in early stages.
Jednakże, skuteczna i szeroko rozpowszechniona metoda badań przesiewowych nie została jeszcze opracowana – a rokowanie po nawrocie choroby pozostaje złe.
Stopniowanie raka endometrium
Po zdiagnozowaniu raka trzonu macicy, zostanie przeprowadzona ocena jego zaawansowania w celu określenia ilości obecnego raka i jego umiejscowienia w organizmie. Odległość od pierwotnego guza do innych nowotworów złośliwych powinna być zmierzona, a obecność inwazji przestrzeni limfowaskularnej (LVSI) powinna być również wskazana.
Pacjentki, u których stwierdzono LVSI-dodatnie guzy, mają gorsze rokowanie, zwłaszcza jeśli inwazja jest rozległa. Po postawieniu diagnozy histopatologicznej należy ocenić czynniki, w tym dowody przerzutów, rozległość pierwotnego guza i ryzyko okołooperacyjne.
Pełne badania czynności nerek i wątroby oraz morfologia krwi są rutynowe, a zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej mogą być również przydatne w wykrywaniu czynników, takich jak przerzuty do płuc. Wszystkie te czynności powinny być wykonywane przez wyspecjalizowane zespoły wielodyscyplinarne.
W 1998 roku komitet FIGO ds. onkologii ginekologicznej zmienił sposób ustalania stopnia zaawansowania choroby z klinicznego na chirurgiczny. Obecnie zalecanym postępowaniem chirurgicznym w przypadku nowotworów wysokiego ryzyka jest histerektomia całkowita zewnątrzpowięziowa z obustronną salpingo-oforektomią.
Nawet jeśli jajowody i jajniki wydają się prawidłowe, zaleca się usunięcie przydatków ze względu na możliwość obecności mikroprzerzutów. Ostatnie badania wykazały, że laparoskopowe usunięcie macicy i przydatków wydaje się bezpieczne, a także wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem niekorzystnych zdarzeń chirurgicznych, krótszym pobytem w szpitalu i mniejszym bólem pooperacyjnym.
W przypadku guzów uznanych za nowotwory niskiego ryzyka (tj, dobrze zróżnicowane i z mniej niż 50-procentową inwazją myometrium oraz dodatnimi węzłami w mniej niż pięciu procentach przypadków), pełna ocena chirurgiczna nie jest konieczna i kobiety mogą być operowane przez ginekologa ogólnego.
Zaleca się, aby opóźnienie między diagnozą a konieczną operacją nie przekraczało sześciu tygodni, ponieważ dłuższy czas oczekiwania wiąże się z gorszymi wynikami przeżycia. Jednak w przypadku raka endometrium typu 1 badania nie wykazały, aby dłuższy czas oczekiwania był związany z gorszym wynikiem przeżycia.
Leczenie
Po przeprowadzeniu operacji potrzeba zastosowania radioterapii adiuwantowej będzie oparta na obecności czynników ryzyka.
W duńskim badaniu kobiet z rakiem endometrium niskiego ryzyka, sama operacja zaowocowała 96-procentowym wskaźnikiem pięcioletniego przeżycia, co sugeruje, że leczenie uzupełniające nie zawsze będzie konieczne. Preferencje pacjentek mogą skłaniać się ku dalszemu leczeniu w celu zapobiegania nawrotom, chociaż należy uważać, aby nie dopuścić do nadmiernego leczenia.
W wyniku niedawnego badania seminalnego brachyterapia przezpochwowa zastąpiła EBRT jako standardowe leczenie adiuwantowe u kobiet z rakiem wysokiego ryzyka lub pośrednimi czynnikami ryzyka, co wskazuje na wartość ciągłych badań nad lepszymi metodami leczenia.
W przypadku nowotworów w późniejszym stadium, kobiety z chorobą w stadium III miały największe bezwzględne korzyści z chemioterapii, wykazując pięcioletnie przeżycie wolne od progresji 69 procent w porównaniu z 58 procentami w przypadku samej radioterapii.
Ta połączona forma leczenia nie jest zalecana jako nowy standard dla kobiet z nowotworami w stadium I-II, ale kobiety z bardziej zaawansowanymi postaciami choroby powinny być doradzane co do korzyści, sugerują badania. W przypadku pacjentek z grupy wysokiego ryzyka może być jednak konieczne zastosowanie radioterapii i chemioterapii w celu dalszego leczenia nowotworu.
W przypadku kobiet z rakiem endometrium w stadium IV za optymalne postępowanie uważa się chirurgię cytoredukcyjną w celu zwiększenia przeżywalności oraz chemioterapię neoadjuwantową. Pacjentki z przerzutami pozabrzusznymi będą prawdopodobnie leczone systemową chemioterapią opartą na platynie lub terapią hormonalną.
Nowe badania z większym naciskiem na indywidualną ocenę cech molekularnych i potencjalnych terapii celowanych prawdopodobnie odegrają kluczową rolę w kierowaniu leczeniem adiuwantowym w przyszłości.
Dalsza obserwacja i nawroty
Główne cele dalszej obserwacji chorych na raka endometrium to: zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, rozpoznanie nawrotu we wczesnym stadium oraz gromadzenie danych.
Drugi punkt jest szczególnie ważny, ponieważ około 75 procent nawrotów u chorych na raka endometrium ma charakter objawowy, a 25 procent bezobjawowy; lekarze mogą pomóc pacjentom rozpoznać, kiedy coś wymaga dalszego badania, a kiedy może być zlekceważone.
Od 65 do 85 procent nawrotów jest diagnozowanych w ciągu trzech lat, a 40 procent jest miejscowych, więc obserwacja powinna być praktyczna i kierowana przez objawy i badanie miednicy.
Doradztwo dla pacjenta powinno być również włączone jako część holistycznego i kompleksowego pakietu opieki.
W przypadku nawrotu leczenie będzie zazwyczaj obejmować dalszą operację, radioterapię lub kombinację obu tych metod.
Pielęgnacja raka endometrium w przyszłości
Niezbędne jest ciągłe podnoszenie świadomości na temat zagrożenia, jakie stanowi rak trzonu macicy, ponieważ badania wykazały, że obecnie społeczeństwo w niewielkim stopniu rozpoznaje tę chorobę, a także brakuje wsparcia ze strony organów przyznających granty i naukowców zajmujących się onkologią.
W Wielkiej Brytanii, na przykład, badania nad rakiem endometrium otrzymały zaledwie 0,7 procent całkowitego udziału dostępnych funduszy na badania w 2012 roku, w porównaniu z jedną piątą na raka jajnika.
Istnieje również rosnąca potrzeba opracowania bardziej skutecznych interwencji w celu poprawy zapobiegania, wykrywania i leczenia raka endometrium. Obecnie duże zainteresowanie wzbudza spersonalizowane przewidywanie ryzyka oraz zmiana paradygmatu z podejścia reaktywnego na proaktywne: medycyna predykcyjna, spersonalizowana, zapobiegawcza i uczestnicząca.
Dla kobiet już zdiagnozowanych wyzwaniem na przyszłość jest opracowanie terapii, które są skuteczne, ale jednocześnie mają minimalne skutki uboczne; muszą być toksyczne dla nowotworu, a jednocześnie nie mogą być trujące dla leczonej kobiety.
Potrzebne są również dalsze badania w zakresie poprawy samopoczucia psychologicznego pacjentek po diagnozie.
Wiele należy zrobić, aby sprostać wyzwaniu, jakie stawia rak endometrium, i zapobiec wpływowi tej choroby na życie tysięcy kobiet na całym świecie.