FARMAKOLOGIA KLINICZNA
Mechanizm działania
ReoPro® (abciximab) jest fragmentem Fab chimerycznego przeciwciała monoklonalnego 7E3. Selektywnie wiąże się z receptorem glikoproteiny IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) znajdującym się na powierzchni ludzkich płytek krwi. ReoPro® hamuje agregację płytek krwi poprzez zapobieganie wiązaniu fibrynogenu, czynnika von Willebranda i innych cząsteczek adhezyjnych do miejsc receptorowych GPIIb/IIIa na aktywowanych płytkach krwi. ReoPro® wiąże się również z podobnym powinowactwem do receptora witronektyny (ανβ3) znajdującego się na płytkach krwi oraz komórkach śródbłonka i mięśni gładkich ścian naczyń krwionośnych. Receptor witronektyny pośredniczy we właściwościach prokoagulacyjnych płytek krwi oraz właściwościach proliferacyjnych komórek śródbłonka naczyniowego i komórek mięśni gładkich.
Farmakodynamika
Dożylne podawanie u ludzi pojedynczych bolusowych dawek ReoPro® od 0.15 mg/kg do 0,30 mg/kg spowodowało zależną od dawki blokadę płytkowych receptorów GPIIb/IIIa i wywołało zależne od dawki zahamowanie czynności płytek krwi, mierzone agregacją płytek ex vivo w odpowiedzi na ADP lub wydłużeniem czasu krwawienia. W dwóch najwyższych dawkach (0,25 i 0,30 mg/kg) w 2 godziny po wstrzyknięciu, ponad 80% receptorów GPIIb/IIIa zostało zablokowanych, a agregacja płytek krwi w odpowiedzi na 20 μM ADP była prawie zniesiona. Mediana czasu krwawienia wzrosła do ponad 30 minut przy obu dawkach w porównaniu z wartością wyjściową wynoszącą około 5 minut.
Dożylne podanie u ludzi pojedynczej dawki bolusa 0.25 mg/kg, po którym nastąpiła ciągła infuzja 10 μg/min przez okres od 12 do 96 godzin, spowodowało trwałe zahamowanie agregacji płytek krwi (agregacja ex vivo płytek krwi w odpowiedzi na 5 lub 20 μM ADP mniejsza niż 20% linii podstawowej i czas krwawienia dłuższy niż 30 minut) przez czas trwania infuzji u większości pacjentów. Równoważne wyniki uzyskano po zastosowaniu dawki infuzji dostosowanej do masy ciała (0,125 μg/kg/min do maksymalnie 10 μg/min) u pacjentów o masie ciała do 80 kg. Wyniki u pacjentów, którzy otrzymali bolus 0,25 mg/kg, a następnie infuzję 5 μg/min przez 24 godziny, wykazały podobne początkowe zahamowanie agregacji płytek krwi, ale odpowiedź nie utrzymywała się przez cały okres infuzji. Po zaprzestaniu wlewu, czynność płytek krwi zazwyczaj powracała do wartości wyjściowych w ciągu 24 do 48 godzin.
Farmakokinetyka
Po dożylnym podaniu produktu ReoPro®, stężenie w wolnym osoczu zmniejsza się bardzo szybko z początkowym okresem półtrwania wynoszącym kilka minut i okresem półtrwania w drugiej fazie wynoszącym około 30 minut. To znikanie z osocza jest prawdopodobnie związane z szybkim wiązaniem się z płytkowymi receptorami GPIIb/IIIa (około 80 000 do 100 000 receptorów GPIIb/IIIa na powierzchni każdej płytki).
Po pojedynczym wstrzyknięciu ReoPro® w bolusie, hamujący wpływ na czynność płytek krwi, mierzony poprzez hamowanie agregacji płytek, był widoczny w ciągu 10 minut. Przeciwciało pozostaje w krążeniu przez 15 dni lub dłużej w stanie związanym z płytkami krwi. Jego zanik następuje w amonoeksponencjalnym przebiegu czasowym.
Dożylne podawanie ReoPro® w dawce 0,25 mg/kg w bolusie, po którym następuje ciągła infuzja 5 lub 10 μg/min przez okres od 12 do 96 godzin, powodowało względnie stałe całkowite stężenie w osoczu od pierwszego zmierzonego punktu czasowego (zwykle 2 godziny) dla wszystkich szybkości infuzji i czasu trwania. Jednakże, chociaż całkowite stężenia w osoczu wynikające z infuzji 5 μg/min były tylko nieznacznie niższe niż te wynikające z infuzji 10 μg/min, infuzja 5 μg/min była nieskuteczna w hamowaniu funkcji płytek krwi przez cały okres infuzji. Po zakończeniu okresu infuzji stężenie w osoczu szybko spadało przez około 6 godzin, a następnie zmniejszało się w znacznie wolniejszym tempie.
Badania kliniczne
Study Demographics And Trial Design
Tabela 3: Summary of patient demographics for clinical trials in specific indication
| Study # | Trial design | Dosage, droga podania i czas trwania | Przedmioty badania (n=liczba) |
Średni wiek (Zakres) |
Płeć (% kobiet) |
| Próba EPIC Próba |
Multicentralna, doubleblind, placebocontrolled | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ infuzja ReoPro® (10 μg/min) przez 12 godzin | |||
| Bolus + Infuzja | 708 | ||||
| Bolus | 695 | 60.0±10.6 (26, 83) |
27.9% | ||
| Placebo | 696 | ||||
| EPILOG Trial |
Randomizowane, podwójnie ślepe, wieloośrodkowe, kontrolowane placebo | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ ReoPro® infuzja (0.125 μg/kg/min – maksymalnie 10 μg/min) przez 12 godzin + heparyna | |||
| ReoPro® + Low-Dose Heparin | 935 | ||||
| ReoPro® + Standard Dose Heparin |
918 | 59.7±11.0 (29, 89) |
27.9% | ||
| Placebo + Standard Dose Heparin |
939 |
The EPIC Trial
The Evaluation of c7E3 to Prevent Ischemic Complications (EPIC) trial was a multicenter,wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniem ReoPro® (abciximab) u pacjentów poddawanych przezskórnej transluminalnej angioplastyce wieńcowej lub aterektomii (PTCA) (1-3). W badaniu EPIC 2099 pacjentów w wieku od 26 do 83 lat, u których istniało wysokie ryzyko nagłego zamknięcia leczonego naczynia wieńcowego, przydzielono losowo do jednego z trzech sposobów leczenia: 1) bolus ReoPro®(0,25 mg/kg), a następnie infuzja ReoPro® (10 μg/min) przez dwanaście godzin (grupa bolus plus infuzja); 2) bolus ReoPro® (0,25 mg/kg), a następnie infuzja placebo (grupa bolus), lub; 3) bolusplacebo, a następnie infuzja placebo (grupa placebo). Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka podczas lub po PTCA byli definiowani jako pacjenci z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q (n=489), pacjenci z ostrym zawałem mięśnia sercowego z załamkiem Q w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów (n=66) oraz pacjenci z grupy wysokiego ryzyka ze względu na morfologię naczyń wieńcowych i (lub) cechy kliniczne (n=1544). Leczenie badanym preparatem w każdym z trzech ramion rozpoczynano na 10-60 minut przed rozpoczęciem PTCA. Wszyscy pacjenci otrzymywali początkowo dożylny bolus heparyny (10 000 do 12 000 jednostek), a następnie bolusy do 3 000 jednostek, maksymalnie do 20 000 jednostek podczas PTCA. Wlew heparyny kontynuowano przez 12 godzin, aby utrzymać aterapeutyczne podwyższenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT, 1,5-2,5 razy norma).O ile nie było przeciwwskazań, kwas acetylosalicylowy (325 mg) podawano doustnie dwie godziny przed planowanym zabiegiem, a następnie raz dziennie.
Badanie EPILOG
Drugie badanie (Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GPIIb/IIIaReceptor Blockade lub EPILOG), również randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, wieloośrodkowe, kontrolowane placebo, oceniało produkt ReoPro® w szerokiej populacji pacjentów poddanych PTCA (ale z wyłączeniem pacjentów po zawale serca i z niestabilną dławicą piersiową spełniających kryteria wysokiego ryzyka EPIC) (4).W badaniu EPILOG testowano hipotezę, że zastosowanie niskiej dawki heparyny dostosowanej do masy ciała, wczesne usunięcie osłonki, lepsze zarządzanie miejscem dostępu i dostosowanie dawki wlewu ReoPro® do masy ciała może znacząco obniżyć wskaźnik krwawienia, utrzymując jednocześnie skuteczność zaobserwowaną w badaniu EPIC.EPILOG było badaniem obejmującym trzy ramiona, w którym stosowano ReoPro® plus heparynę dostosowaną do masy ciała w standardowej dawce1, ReoPro® plus heparynę dostosowaną do masy ciała w niskiej dawce2 oraz placebo plus heparynę dostosowaną do masy ciała w standardowej dawce. Schemat dawkowania preparatu ReoPro® był taki sam jak w badaniu EPIC, z tą różnicą, że dawka wlewu ciągłego była dostosowana do masy ciała pacjentów o masie ciała do 80 kg3. Do badania włączono również udoskonalone postępowanie z pacjentem i miejscem dostępu, jak również silne zalecenie wczesnego usuwania osłonki. W tabeli 5 przedstawiono 30-dniowe zdarzenia pierwszorzędowego punktu końcowego według Kaplana-Meiera dla każdej grupy leczenia w analizie intention-to-treat wszystkich 2792 randomizowanych pacjentów. W badaniu EPILOG osiągnięto również cel zmniejszenia częstości krwawień: w ramionach leczonych produktem ReoPro® poważne krwawienia zostały zredukowane do poziomu placebo (patrz DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:Krwawienia).
1 Podanie heparyny w bolusie 100 U/kg masy ciała w celu uzyskania aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) ≥ 300 sekund (maksymalny początkowy bolus 10 000 jednostek).
2 Podanie heparyny w bolusie 70 U/kg masy ciała w celu uzyskania aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) 200 sekund (maksymalny początkowy bolus 7 000 jednostek).
3 Podanie 0,25 mg/kg ReoPro® w bolusie na 10 do 60 minut przed PTCA, a następnie wlew 0,125 μg/kg/min (maksymalnie 10 μg/min) przez 12 godzin.
Wyniki badania
Badanie EPIC
Pierwszorzędowym punktem końcowym było wystąpienie któregokolwiek z następujących zdarzeń w ciągu 30 dni od PTCA: zgon, zawał mięśnia sercowego (MI) lub konieczność pilnej interwencji z powodu nawracającego niedokrwienia (tj. pilna PTCA, pilna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), koronarystent lub pompa balonowa wewnątrzaortalna). 30-dniowe (Kaplan-Meier) zdarzenia pierwotnego punktu końcowego dla każdej grupy leczenia w analizie intention-to-treat wszystkich pacjentów poddanych randomizacji przedstawiono w Tabeli 4. Mniejsza o 4,5% częstość występowania pierwotnego punktu końcowego w grupie leczonej bolusem plus infuzją w porównaniu z grupą placebo była istotna statystycznie, natomiast mniejsza o 1,3% częstość występowania w grupie leczonej bolusem nie była istotna statystycznie. Mniejszą częstość występowania pierwotnego punktu końcowego obserwowano w ramieniu leczenia bolusem plus infuzją we wszystkich trzech podgrupach wysokiego ryzyka: pacjenci z niestabilną anginą, pacjenci zgłaszający się w ciągu dwunastu godzin od wystąpienia objawów ostrego zawału mięśnia sercowego oraz pacjenci z innymi klinicznymi i (lub) morfologicznymi cechami wysokiego ryzyka. Efekt leczenia był największy w dwóch pierwszych podgrupach i najmniejszy w trzeciej podgrupie.
Tabela 4: Zdarzenia pierwotnego punktu końcowego w ciągu 30 dni – badanie EPIC
.EPIC Trial
| Placebo (n=696) |
Bolus (n=695) |
Infuzja (n=708) |
|
| Event | Number of Patients (%) | ||
| Primary Endpointa | 89 (12.8) | 79 (11,5) | 59 (8,3) |
| p-value vs. placebo | 0.428 | ||
| Components of Primary Endpointb | |||
| Śmierć | 12 (1,7) | 9 (1,3) | 12 (1.7) |
| Ostre zawały mięśnia sercowego u pacjentów, którzy przeżyli | 55 (7.9) | 40 (5.8) | 31 (4.4) |
| Pilne interwencje u pacjentów, którzy przeżyli bez ostrego zawału mięśnia sercowego | 22 (3.2) | 30 (4,4) | 16 (2,2) |
| a Pacjenci, którzy doświadczyli więcej niż jednego zdarzenia w ciągu pierwszych 30 dni, są liczeni tylko raz. b Pacjenci są liczeni tylko raz w ramach najpoważniejszej składowej (zgon > ostry zawał serca > pilna interwencja). |
|||
Zdarzenia związane z pierwotnym punktem końcowym w grupie leczonej bolusem i infuzją zostały zredukowane głównie w ciągu pierwszych 48 godzin, a korzyść ta utrzymywała się dzięki zaślepionym ocenom w ciągu 30 dni (1), 6 miesięcy (2) i 3 lat (3). Podczas 6-miesięcznej wizyty kontrolnej częstość występowania zdarzeń była niższa w ramieniu z lekiembolus plus (12,3%) niż w ramieniu z placebo (17,6%) (p=0,006 vs. placebo). W ciągu 3 lat bezwzględne zmniejszenie liczby zdarzeń zostało utrzymane, przy czym odsetek zdarzeń wynosił 19,6% w ramieniu bolus plus infuzja i 24,4% w ramieniu placebo (p=0,027).
Badanie EPILOG
W Tabeli 5 przedstawiono 30-dniowe zdarzenia Pierwszorzędowego Punktu Końcowego wg Kaplana-Meiera dla każdej grupy leczenia w analizie intention-to-treat wszystkich 2792 randomizowanych pacjentów. W badaniu EPILOG osiągnięto również cel, jakim było zmniejszenie częstości krwawień: w ramionach leczenia produktem ReoPro® poważne krwawienia zostały zredukowane do poziomu placebo (patrz ADVERSE REACTIONS, Bleeding).
Tabela 5: Zdarzenia związane z pierwszorzędowym punktem końcowym w ciągu 30 dni – badanie EPILOGEPILOG Trial
| Placebo + Standardowa dawka | ReoPro® + Standardowa dawka | ReoPro® + Niska dawka | |
| Heparyna (n=939) |
Heparin (n=918) |
Heparin (n=935) |
|
| Event | Number of Patients (%) | ||
| Death or MIa | 85 (9.1) | 38 (4,2) | 35 (3,8) |
| p-value vs. Placebo | <0,0001 | <0.0001 | |
| Death, MI or urgent interventiona | 109 (11.7) | 49 (5.4) | 48 (5.2) |
| p-value vs. Placebo | <0.0001 | <0.0001 | |
| Składowe punktu końcowegob | |||
| Śmierć | 7 (0,8) | 4 (0,4) | 3 (0.3) |
| MI u pacjentów, którzy przeżyli | 78 (8.4) | 34 (3.7) | 32 (3.4) |
| Pilna interwencja u pacjentów, którzy przeżyli bez ostrego MI | 24 (2.6) | 11 (1.2) | 13 (1,4) |
| a Pacjenci, którzy doświadczyli więcej niż 1 zdarzenia w ciągu pierwszych 30 dni, są liczeni tylko raz. b Pacjenci są liczeni tylko raz w ramach najpoważniejszego elementu (zgon > ostry zawał serca > pilna interwencja) |
|||
Jak zaobserwowano w badaniu EPIC, zdarzenia punktu końcowego w grupach leczonych produktem ReoPro® zostały zredukowane przede wszystkim w ciągu pierwszych 48 godzin, a korzyść ta utrzymywała się dzięki zaślepionym ocenom w ciągu 30 dni i 6 miesięcy. Podczas 6-miesięcznej wizyty kontrolnej odsetek zdarzeń związanych ze zgonem, zawałem mięśnia sercowego lub pilną interwencją był niższy w połączonych ramionach leczenia ReoPro® (8,3% i 8,4%, odpowiednio dla ramienia standardowej i niskiej dawki heparyny) niż w ramieniu placebo (14,7%) (p<0.001 dla obu ramion leczenia vs. placebo).
Proporcjonalne redukcje w zakresie złożonych punktów końcowych: zgon i MI oraz zgon, MI i pilna interwencja, były podobne u pacjentów wysokiego i niskiego ryzyka, chociaż ogólne wskaźniki zdarzeń były wyższe u pacjentów wysokiego ryzyka. Proporcjonalne redukcje punktów końcowych były również podobne niezależnie od rodzaju zastosowanej interwencji wieńcowej (angioplastyka balonowa, aterektomia lub wszczepienie stentu).
Śmiertelność była rzadka w obu badaniach EPIC i EPILOG. Podobne wskaźniki śmiertelności obserwowano we wszystkich ramionach badania EPIC; śmiertelność była niższa w ramieniu leczonym ReoPro® niż w ramieniu placebo w badaniu EPILOG. W obu badaniach częstość występowania ostrych zawałów mięśnia sercowego była znacząco niższa w grupach leczonych produktem ReoPro®. Podczas gdy większość zawałów mięśnia sercowego w obu badaniach stanowiły zawały bez załamka Q, u pacjentów w grupie leczonej produktem ReoPro® odnotowano mniejszą częstość występowania zarówno zawałów z załamkiem Q, jak i bez niego. Odsetek pilnych interwencji był również niższy w grupach leczonych produktem ReoPro®, głównie z powodu niższego odsetka nagłych zabiegów PTCA oraz, w mniejszym stopniu, nagłych zabiegów CABG.
Niestabilna dławica piersiowa
Dane demograficzne i projekt badania
Tabela 6: Summary of patient demographics for clinical trials in specific indication
| Study # | Trial design | Dosage, droga podania i czas trwania | Przedmioty badania (n=liczba) |
Średni wiek (Zakres) |
Płeć (% kobiet) |
| Badanie CAPTURE | Randomizowane, podwójnie zaślepione, wieloośrodkowe, kontrolowane placebo | ReoPro® bolus (0.25 mg/kg)/ infuzja ReoPro® (10 μg/min) | |||
| ReoPro® | 630 | 60,8 ± 10,0 | 27.3% | ||
| Placebo | 635 | (32, 80) |
Badanie CAPTURE
Badanie CAPTURE (Chimeric Anti-Platelet Therapy in Unstable angina Refractory to standardmedical therapy) było randomizowanym, podwójnie ślepą próbą, wieloośrodkowym badaniem kontrolowanym placebo, którego celem było określenie, czy silna terapia przeciwpłytkowa zmniejszy liczbę powikłań niedokrwiennych i ustabilizuje pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, którzy nie reagowali na konwencjonalne leczenie i byli kandydatami do przezskórnej interwencji wieńcowej (5). W przeciwieństwie do badań EPIC i EPILOG, badanieCAPTURE polegało na podawaniu, oprócz konwencjonalnej terapii, placebo lub ReoPro® na 24 godziny przed PTCA i do 1 godziny po jej zakończeniu. Dawka ReoPro® wynosiła 0,25 mg/kg w bolusie, po którym następował ciągły wlew z prędkością 10 μg/min. W badaniu CAPTURE uwzględniono dostosowanie wagowe standardowej dawki heparyny, ale nie badano wpływu mniejszej dawki heparyny, a osłonki tętnicze pozostawiono w miejscu przez około 40 godzin.
Wyniki badań
Badanie CAPTURE
W tabeli 7 przedstawiono 30-dniowe zdarzenia pierwotnego punktu końcowego Kaplana-Meiera dla każdej grupy leczenia w analizie intention-to-treat wszystkich 1265 randomizowanych pacjentów.
Tabela 7: Zdarzenia dotyczące pierwszorzędowego punktu końcowego w ciągu 30 dni – badanie CAPTURE.CAPTURE Trial
| Placebo (n=635) |
ReoPro® (n=630) |
|
| Event | Number of Patients (%) | |
| Death, Śmierć, zawał serca lub pilna interwencja | 101 (15.9%) | 71 (11,3%) |
| p-value vs. placebo | (p=0.012) | |
| Składowe punktu końcowegob | ||
| Zgon | 8 (1,3%) | 6 (1,0%) |
| MI u pacjentów, którzy przeżyli | 49 (7.7%) | 24 (3,8%) |
| Pilna interwencja u pacjentów, którzy przeżyli, bez ostrego MI | 44 (6,9%) | 41 (6.6%) |
| a Pacjenci, którzy doświadczyli więcej niż jednego zdarzenia w ciągu pierwszych 30 dni, są liczeni tylko raz. b Pacjenci są liczeni tylko raz w ramach najpoważniejszego składnika (zgon>ostry MI>pilna interwencja). |
||
Rysunek 1 przedstawia krzywe częstości zdarzeń Kaplana-Meiera dla zawału mięśnia sercowego w okresach od randomizacji do angioplastyki i od angioplastyki do 24 godzin po angioplastyce. Redukcja liczby zawałów mięśnia sercowego jest widoczna zarówno przed, jak i po angioplastyce. Wyniki 30-dniowe są zgodne z wynikami badań EPIC i EPILOG, z największym wpływem na komponenty zawału mięśnia sercowego i pilnej rewaskularyzacji w złożonym punkcie końcowym.
Rysunek 1. Wskaźniki zdarzeń Kaplana-Meiera dla zawału mięśnia sercowego przed i po PTCA.
Detaliczna farmakologia
Badania in vitro
c7E3 Fab był szeroko badany w odniesieniu zarówno do wiązania antygenu, jak i funkcjonalnej zdolności do hamowania agregacji płytek krwi. Przy użyciu płytek krwi pochodzących od ludzi, małp cynomolgus i pawianów, chimeryczny fragment 7E3 Fab wykazywał zależne od dawki hamowanie agregacji płytek krwi.Podobną charakterystykę wiązania zaobserwowano z powinowactwem izolowanych ludzkich receptorów GPIIb/IIIa.
Ustalenie dawki-odpowiedzi in vivo
Badanie dawki-odpowiedzi u psów wykazało, że dawki 0,81 mg/kg m7E3 F(ab’)2 zablokowały 85% receptorów GPIIb/IIIa i prawie całkowicie zlikwidowały agregację płytek krwi w odpowiedzi na ADP 30 minut po infuzji (8). Zarówno zahamowanie agregacji płytek krwi, jak i liczba zablokowanych miejsc GPIIb/IIIa stopniowo zmniejszały się w ciągu następnych dni. Nie stwierdzono oczywistych działań niepożądanych; nie wystąpiło samoistne krwawienie ani dowody koagulopatii.
In Vivo Equivalence of 7E3 Fab and F(ab’)2
Bezpośrednie porównanie aktywności in vivo 7E3Fab i m7E3 F(ab’)2 przeprowadzono u małp cynomolgus (9). Stwierdzono, że oba fragmenty m7E3 hamują agregację płytek indukowaną ADP w podobnym stopniu. Blokada receptorów płytkowychGPIIb/IIIa była również porównywalna w obu grupach. Aby zbadać porównawczą immunogenność fragmentów Fab i F(ab’)2 m7E3, zwierzętom podawano kilka kolejnych wstrzyknięć przeciwciał. Wyniki tego badania porównawczego wykazały, że podczas gdy działania przeciwpłytkowe in vivo m7E3 Fab i m7E3 F(ab’)2 były porównywalne, fragment Fab wykazywał zmniejszoną immunogenność (9).
Prevention of Thrombosis at Sites of Vessel Wall Injury
Fragment m7E3 F(ab’)2 był badany w modelach in vivo tworzenia skrzeplin płytkowych w zwężonych tętnicach wieńcowych u psów i tętnicach szyjnych małp, opracowanych przez Foltsa (10, 11). Model ten został specjalnie zaprojektowany w celu symulacji sytuacji w częściowo zwężonych naczyniach z leżącymi u ich podłoża zmianami miażdżycowymi, gdy pacjenci cierpią na ostre przerywane niedokrwienie z powodu uszkodzonych (pękniętych lub rozerwanych) blaszek miażdżycowych, jak w niestabilnej dławicy piersiowej i nagłym zamknięciu naczynia po PTCA (krążenie sercowe) lub przejściowych atakach niedokrwiennych (krążenie mózgowe) (12). Dożylna dawka (0,8 mg/kg) m7E3 F(ab’)2 , która całkowicie hamuje agregację płytek ex vivo, nie tylko zniosła cykle zakrzepowe, ale również chroniła przed ich powrotem przez różne prowokacje. W niektórych przypadkach dawka tak niska jak 0,1mg/kg, która powodowała tylko 41% zahamowanie agregacji płytek, mogła również znieść tworzenie się skrzeplin.nowsze prace na małpach wykazały, że zarówno m7E3 Fab i c7E3 Fab są tak samo skuteczne jak fragment m7E3 F(ab”)2 w znoszeniu tworzenia się skrzeplin in vivo w metodzie Foltsa (13).
Direct Current Internal Injury Model of Thrombosis
Mickelson i wsp. (14) potwierdzili, że 7E3F(ab’)2 zapobiega zakrzepicy tętnic wieńcowych w eksperymentalnym psim modelu uszkodzenia ściany naczyniowej. W tym modelu dawka intimal uszkodzenia jest indukowana w miejscu zwężenia przez dostarczenie anodowego prądu pośredniego, który powoduje spontaniczne oscylacje w wieńcowym przepływie krwi poprzedzające ostatecznekompletne zakrzepowe zamknięcie. W porównaniu z kontrolą, dawka 0,8 mg/kg F(ab’)2 : 1) zapobiegła zakrzepowemu zamknięciu lewej okalającej tętnicy wieńcowej, 2) zahamowała agregację płytek, 3) zminimalizowała odkładanie się płytek na uszkodzonym śródbłonku naczyniowym i w utworzonych skrzeplinach, i 4) ustabilizowała przepływ krwi w lewej okalającej tętnicy wieńcowej przez 5 godzin po uszkodzeniu.
Przeciwciało 7E3 było również badane w modelu ostrej zakrzepicy po urazie wywołanym przez angioplastykę wieńcową u psów (15). Badanie to ustanowiło skuteczny model ostrej okluzji, który był zależny od odkładania się płytek krwi w następstwie uszkodzenia spowodowanego balonem. Leczenie m7E3F(ab’)2 przed angioplastyką zapobiegło tworzeniu się zarówno okluzyjnych, jak i nieokluzyjnych skrzeplin u 8 psów. Z kolei kwas acetylosalicylowy był tylko częściowo skuteczny.
Model angioplastyki wieńcowej
Badania Batesa i wsp. (15) sprawdzały, czy m7E3 F(ab’)2 może zapobiegać ostrej zakrzepicy po angioplastyce wieńcowej w modelu psim. Wykonano angioplastykę wieńcową w lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej u psów, którym wstrzyknięto bolus 0,8 mg/kg 7E3 F(ab’)2, 325 mg kwasu acetylosalicylowego lub kontrolnie sól fizjologiczną.Badanie to wykazało, że m7E3 F(ab’)2 był lepszy od kwasu acetylosalicylowego w hamowaniu agregacji płytek, zakrzepicy i ostrego zamknięcia.
Wzmocnienie skuteczności trombolitycznej
W kilku badaniach badano połączenie 7E3 ze środkami trombolitycznymi w promowaniu trombolizy przy użyciu różnych modeli zakrzepicy tętniczej u psów i naczelnych. Wszystkie donoszą, że dodanie 7E3 do standardowego schematu trombolitycznego zwiększa trombolizę i zapobiega reokluzji.
Wypełniony model wieńcowy
Aby sprawdzić rolę 7E3 w zwiększaniu działania rekombinowanego aktywatora peplazminogenu tkankowego (rt-PA), Yasuda i wsp. (16) wykorzystali model zlokalizowanej zakrzepicy wieńcowej u psów z otwartą klatką piersiową. Wykonaną skrzeplinę umieszczono w miejscu uszkodzenia błony wewnętrznej, bezpośrednio proksymalnie do zwężonego odcinka przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej u zwierząt heparynizowanych. Dożylny wlew samego rt-PA w dawce 15 μg/kg/minutę (rt-PA dwułańcuchowy) lub 30 μg/kg/minutę (rt-PA jednołańcuchowy) przez 30-60 minut nie zapobiegł reokluzji pomimo antykoagulacji heparyną. Dożylne wstrzyknięcie 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 jako dodatku do rt-PA zapobiegło ponownemu zamknięciu podczas 2-godzinnego okresu obserwacji. Przeciwciało hamowało agregację płytek indukowaną ADP i wydłużało czas krwawienia.
W innym badaniu Gold i wsp. (17), wykorzystując opisany powyżej model psi, podali dożylnie bolusowe dawki samego rt-PA i w połączeniu z m7E3 F(ab’)2 w celu ustalenia, czy trombolizę można przyspieszyć oprócz zapobiegania reokluzji. W tym modelu ponowne zamknięcie wystąpiło u zwierząt, którym podano 450 μg/kg samego rt-PA. W przeciwieństwie do tego, przyspieszoną trombolizę bez reokluzji obserwowano po podaniu w bolusie 0,8 mg/kg m7E3 F(ab’)2 samodzielnie, bez rt-PA.
Ziskind i wsp. wykazali podobną korzyść z dodania m7E3 F(ab’)2 do połączonego zestawu trombolitycznego rt-PA i jednołańcuchowego aktywatora plazminogenu typu urokinazy (scu-PA) w modelu zakrzepicy wieńcowej u samedoga (18). Chociaż różne kombinacje dawek rt-PA i scu-PA dawały synergistyczne efekty w osiąganiu trombolizy, u wszystkich zwierząt wystąpiła reokluzja.Reokluzja została zniesiona przez połączenie pojedynczej dawki wstępnej 0,6 mg/kg m7E3 F(ab’)2.
Model odwróconej tętnicy wieńcowej
Zdolność m7E3 F(ab’)2 do zwiększania trombolizy rt-PA była również badana w psim modelu bogatopłytkowej skrzepliny tętnicy wieńcowej przy użyciu odwróconego segmentu tętnicy wieńcowej (19). W tym modelu wysoce opornej na leczenie trombolizy wieńcowej, w którym żadne zwierzę leczone samym rt-PA nie uzyskało trwałego sukcesu trombolizy, m7E3F(ab’)2 był w stanie ułatwić i utrzymać reperfuzję przy zmniejszonych dawkach rt-PA. Ponownie, sporadyczne zwierzęta osiągnęły trwałą reperfuzję przy infuzji samego m7E3 F(ab’)2, bezrt-PA.
Direct Current Intimal Injury Model
Skuteczność m7E3 F(ab’)2 jako środka wspomagającego terapię trombolityczną została wykazana przez Fitzgerald i wsp. (20) przy użyciu modelu zakrzepicy wieńcowej u psów. Porównywano jednoczesne podawanie kilku dodatkowych schematów przeciwpłytkowych z 10 μg/kg/minutę rt-PA. W porównaniu z prostacykliną (PGl2), kwasem acetylosalicylowym lub tromboksanem, At (TXA2) w dawkach wystarczających do zahamowania agregacji płytek, tylko m7E3 F(ab’)2 pozwolił uzyskać przyspieszoną trombolizę bez reokluzji, przy zastosowaniu zmniejszonych dawek trombolitycznych.
Instilled Femoral Artery Thrombus Model in Baboons
Chimeryczna 7E3 Fab była badana w ababońskim modelu tworzenia skrzepliny wywołanej trombiną (21) podobnym do modelu psiego opracowanego przez Golda i wsp. Okluzyjną skrzeplinę wszczepiono do tętnicy udowej, po czym heparynizowanym zwierzętom podawano dożylnie bolusowe dawki rt-PA w połączeniu z c7E3 Fab lub kwasem acetylosalicylowym. Podawanie c7E3 Fab w połączeniu z rt-PA prowadziło do szybszej i bardziej stabilnej reperfuzji tętnicy udowej pawiana przy niskiej całkowitej dawce rt-PA w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym podawanym w połączeniu z rt-PA.
Toksykologia u zwierząt
Ostre badania dożylne
Badania pojedynczej dawki
Szczurom rasy Trague-Dawley wstrzykiwano sól fizjologiczną lub 26,4 mg/kg c7E3 Fab. Zaobserwowano nieśmiertelność lub objawy toksyczności związane z lekiem. Nekropsja nie wykazała żadnych zmian grospatologicznych.
Badania pojedynczej dawki dożylnej u małp cynomolgus wykazały, że c7E3 Fab była dobrze tolerowana w dawkach do 8 μg/kg. Po podaniu dawki obserwowano przemijające krwawienie z dziąseł, krwawienie z nosa i siniaki.
Wielodniowe badania dożylne
Jednomiesięczne badania na szczurach: szczurom podawano c7E3 Fab raz na dobę w dawkach 0, 0,5, 5,0 lub 10,0 mg/kg/dobę przez 30 dni. W trakcie badań nie zaobserwowano zgonów ani objawów toksyczności uznawanych za związane z c7E3 Fab.
Dwudniowe Małpy: c7E3 Fab podawano małpom cynomolgus w postaci bolusa 0,3 mg/kg, po którym następowała natychmiastowa infuzja 0,45 μg/kg/minutę. Nie zaobserwowano żadnych objawów toksyczności, które można by uznać za związane z c7E3 Fab.
Czterodniowa małpa: c7E3 Fab w postaci wstrzyknięcia 0,6 μg/kg mc. w bolusie, po którym natychmiast następowała infuzja dożylna 0,8 μg/kg/minutę przez 96 godzin, była dobrze tolerowana u małp rezusów.
Dwutygodniowa małpa: Małpy cynomolgus, którym podawano c7E3 Fab raz na dobę dożylnie przez cztery dni w dawkach do 1 μg/kg/dobę, dobrze tolerowały lek w pierwszym tygodniu leczenia. W dniach od 11 do 13 we wszystkich grupach badanych wystąpiły poważne i częste objawy toksyczności, zwłaszcza u zwierząt otrzymujących duże dawki. Ze względu na pogarszający się stan i niekorzystne wyniki badańhematologicznych u niektórych małp, leczenie zostało przerwane. Zgodnie z oczekiwaniami, po podaniu wielokrotnych dawek dożylnych obcego białka, w surowicy zwierząt we wszystkich grupach poddawanych działaniu c7E3 Fab wykryto reakcję małp na przeciwciała anty-chimeryczne, co wywołało małpią małopłytkowość i w konsekwencji krwotok oraz niedokrwistość w drugim tygodniu leczenia. Po 2-tygodniowym okresie rekonwalescencji obserwowano dowody odwracalności efektów.
Interakcje z innymi lekami
Połączone podawanie c7E3 Fab (0,3 μg/kg dawki bolusowej, a następnie 0,45 lub 0,5μg/kg/min wlewu przez 48 godzin) z heparyną (100 U/kg dawki bolusowej, a następnie 50 U/kg/h wlewu przez 48 godzin), rt-PA (1.25 mg/kg dawki Activase® w ciągu 3 godzin lub Streptokinaza w dawce 30 000 U/kg w ciągu 1 godziny) i kwasem acetylosalicylowym (dawka doustna 25 mg/dobę) było dobrze tolerowane u małp człekokształtnych.
Badania reaktywności krzyżowej tkanek ludzkich in vitro
Badania immunohistochemiczne wykazały, że Murine 7E3 Fab i c7E3 Fab reagowały z płytkami z rozmazu krwi i megakariocytami w szpiku kostnym przy 3 różnych rozcieńczeniach przeciwciał. Nie zaobserwowano reaktywności krzyżowej z żadnymi innymi tkankami lub organami.
Badania mutagenności in vitro i in vivo
Potencjał mutagenny c7E3 Fab został oceniony w trzech oddzielnych testach. c7E3 Fab nie wykazywała aktywności mutagennej w teście mutacji genów w przód u ssaków in vitro (komórki jajnika chomika chińskiego/transferaza fosforybozylowa hipoksantyny-guaniny; CHO/HPRT), analizie aberracji chromosomalnych in vitro (komórki CHO) lub teście mikrojądrowym in vivo u myszy.
1. EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the plateletglycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Eng J Med 1994;300:956-961.
2. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, et al: Randomised trial of coronary interventionwith antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis: resultsat six months. Lancet 1994:343:881-886.
3. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, et al. for the EPIC Investigators. Long termprotection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrinblockade with percutaneous coronary intervention. JAMA 1997;278:479-484.
4. EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low doseheparin during percutaneous coronary revascularization. N Eng J Med. 1997;336:1689-1696.
5. CAPTURE Investigators. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before, during and after coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTUREstudy. Lancet 1997;349:1429-1435.
8. Coller BS, Scudder LE. Inhibition of dog platelet function by in vivo infusion of F(ab’)2fragments of a monoclonal antibody. Blood 1985;66:1456-1459.
9. Jordan RE, Wagner CL, McAleer MF, Spitz MS, Mattis JA. Evaluation of the potencyand immunogenicity of 7E3 F(ab’)2 and Fab fragments in monkeys. Circ (Suppl III)1990;82:661.
12. Sherman CT, Litvock F, Grundfest W, Lee M, Hickey A, Chaux A, Kass R, Blanche C,Matloff J, Morgenstern L, Ganz W, Swan HJC, Forrester J. Coronary angioscopy inpatients with unstable angina pectoris. N Eng J Med 1986;315:913-919.
13. Folts Jd, University of Wisconsin, Madison, WI. Personal Communication.
14. Mickelson JK, Simpson PJ, Lucchesi BR. Antiplatelet monoclonal F(ab’)2 antibodydirected against the platelet GPIIb/IIIa receptor complex prevents coronary arterythrombosis in the canine heart. J Mol Cell Cardiol 1989;21:393-405.
15. Bates ER, McGillem MJ, Mickelson JK, Pitt B, Mancini GBJ. A monoclonal antibodyagainst the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor complex prevents platelet aggregationand thrombosis in a canine model of coronary angioplasty. Circ 1991;84:2463-2469.
16. Yasuda T, Gold HK, Fallon JT, Leinbach RC, Guerrero JL, Scudder LE, Kanke M,Shealy D, Ross MJ, Collen D, Coller BS. Monoclonal antibody against the plateletglycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor prevents coronary artery reocclusion after reperfusion with recombinant tissue-type plasminogen activator in dogs. J Clin Invest 1988;81:1284-1291.
17. Gold HK, Coller BS, Yasuda T, Saito T, Fallon JT, Guerrero JL, Leinbach RC, ZiskindAA, Collen D. Rapid and sustained coronary artery recanalization with combined bolusinjection of recombinant tissue-type plasminogen activator and monoclonal antiplateletGPIIb/IIIa antibody in a canine preparation. Circ 1988;77:670-677.
18. Ziskind AA, Gold HK, Yasuda T, Kanke M, Guerrero JL, Fallon JT, Saito T, Collen D.Synergistic combinations of recombinant human tissue-type plasminogen activator andhuman single-chain urokinase-type plasminogen activator. Circ 1989;79:393-399.
19. Yasuda T, Gold HK, Leinbach RC, Saito T, Guerrero JL, Jang I-K, Holt R, Fallong JT,Collen D. Lysis of plasminogen activator-resistant platelet-rich coronary artery thrombuswith combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator andantiplatelet GPIIb/IIIa antibody. J Am Coll Card 1990;16:1728-1735.
20. Fitzgerald DJ, Wright F, Fitzgerald GA. Increased thromboxane biosynthesis duringcoronary thrombolysis. Circ Res 1989;65:83-94.
21. Kohmura C, Gold HK, Yasuda T, Holt R, Nedelman MA, Guerrero JL, Weisman HF,Collen D. A chimeric murine/human antibody Fab fragment directed against the plateletGPIIb/IIIa receptor enhances and sustains arterial thrombolysis with recombinant tissuetypeplasminogen activator in baboons. Artherio Thromb 1993;13:1837-1842.
22. Gold HK, Gimple LW, Yasuda T, Leinbach RC, Werner W, Jordan R, Berger H, CollenD, Coller B. Pharmacodynamic study of F(ab’)2 fragments of murine monoclonalantibody 7E3 directed against human platelet glycoprotein IIb/IIIa in patients withunstable angina pectoris. J Clin Invest 1990;86:651-659.
.