W oparciu o wszechstronną analizę statystyczną danych uzyskanych od 274 pacjentów, stwierdziliśmy, że przedoperacyjny kąt Böhlera, wartość różnicy kąta Böhlera między obiema trzonami kości piętowej oraz zmiana kąta Böhlera w stosunku każdy ma znaczącą dodatnią korelację z klasyfikacją Sandersa, podczas gdy trzy pomiary pooperacyjne każdy ma również znaczącą dodatnią korelację z American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot score. W pewnym stopniu przedoperacyjny kąt Böhlera może wskazywać na ciężkość urazu przemieszczonych śródstawowych złamań kości piętowej, podczas gdy kąt pooperacyjny może dostarczyć informacji prognostycznych w odniesieniu do wyników funkcjonalnych.
Różne parametry radiograficzne były używane do opisu złamań kości piętowej. Kąt Böhlera jest akceptowaną metodą ilościowego określenia przemieszczenia złamania i ma wartość prognostyczną w przewidywaniu zachorowalności związanej ze złamaniami kości piętowej. Mitchell i wsp. stwierdzili, że istnieje silny związek pomiędzy kątem Böhlera a klasyfikacją Sandersa na podstawie analizy danych uzyskanych od 80 pacjentów. Jednak po analizie danych uzyskanych od 274 pacjentów stwierdziliśmy słabą lub niską korelację między przedoperacyjnym kątem Böhlera a klasyfikacją Sandersa. Podobnie, przedoperacyjna wartość różnicy kąta Böhlera pomiędzy obiema trzonami kości piętowych oraz zmiana kąta Böhlera w stosunku do klasyfikacji Sandersa również okazały się istotnie korelować z klasyfikacją Sandersa. Wyniki badań własnych wskazują, że nie ma korelacji pomiędzy wynikami funkcjonalnymi a przedoperacyjnym kątem Böhlera, wartością różnicy kąta Böhlera pomiędzy obustronnymi piętami oraz zmianą kąta Böhlera według stosunku. Jednak Loucks i wsp. stwierdzili, że ekstremalne zmniejszenie kąta Böhlera w uszkodzonych stopach oznacza istotnie gorsze wyniki w dwuletniej obserwacji. Buckley i wsp. uznali kąt Böhlera za zastępczą miarę ilości energii pochłoniętej przez stopę. Oznacza to, że im większa jest energia pochłonięta przez trzon kości piętowej, tym cięższe są złamania. Skrajne zmniejszenie przedoperacyjnego kąta Böhlera wskazuje na cięższy uraz przemieszczonych złamań kości piętowej. Technicznie trudniej jest przywrócić kąt Böhlera w przypadku złamań kości piętowej z dużym przemieszczeniem do normalnego zakresu niż w przypadku mniej poważnych urazów. W związku z tym, teoretycznie, przypadki z ciężkimi obrażeniami mogą być bardziej narażone na złe wyniki leczenia. Nasze odkrycia, że istniała znacząca ujemna korelacja pomiędzy punktacją American Orthopaedic Foot & Ankle Society a klasyfikacją Sandersa (rs=-0,362, P<0,001) również wspierają tę hipotezę.
Ale optymalne leczenie przemieszczonych wewnątrzstawowych złamań trzonu kości piętowej nadal pozostaje poza zasięgiem badaczy, otwarta lub zamknięta redukcja i wewnętrzne unieruchomienie zyskało swoją popularność ze względu na zdolność do przywrócenia morfologii trzonu kości piętowej i zgodności stawowej. W związku z tym do badania włączono tylko pacjentów leczonych operacyjnie. Pozo i wsp. podali, że chociaż dwie trzecie pacjentów ze złamaniami kości piętowej osiągnęło punkt maksymalnego powrotu do sprawności funkcjonalnej w ciągu dwóch do trzech lat, to u 24% poprawa utrzymywała się przez sześć lat. Dlatego, aby określić czy chirurgiczna poprawa kąta Böhlera jest skorelowana z maksymalnymi wynikami funkcjonalnymi, włączyliśmy do tego badania pacjentów leczonych operacyjnie od stycznia 2004 do marca 2008, którzy byli obserwowani przez średni czas 71 miesięcy.
Kąt Böhlera może być użyty do kierowania redukcją złamania śródoperacyjnie. Przywrócenie kąta Böhlera z powrotem do normalnego zakresu 25-40 stopni jest jednym z celów chirurgicznych w praktyce klinicznej, co jest jednym z ważnych czynników uzyskania zadowalających wyników. Jednak wyniki badań nad tym, czy przywrócenie kąta Böhlera koreluje z poprawą wyników klinicznych, są niejednoznaczne. W opublikowanym piśmiennictwie można wyróżnić dwa przeciwstawne punkty widzenia (tab. 4). Niektórzy autorzy uważają, że chirurgiczne odtworzenie kąta Böhlera może poprawić wynik funkcjonalny uszkodzonych stóp i że kąt Böhlera ma znaczenie prognostyczne. Paul i wsp. w przeglądzie 70 przypadków z przemieszczonym śródstawowym złamaniem kości piętowej podali, że u pacjentów z dobrym wynikiem po leczeniu operacyjnym stwierdzono optymalne przywrócenie kąta Böhlera >10 stopni. Nieco inaczej niż w badaniu Paula, Buckley i wsp. odnotowali wyraźnie dobre wyniki funkcjonalne w długoterminowej obserwacji u pacjentów z przywróconym kątem Böhlera >15 stopni zarówno w grupie operacyjnej, jak i zachowawczej. W badaniu Makki’ego, przywrócenie kąta Böhlera ≥30 stopni wiązało się z lepszym wynikiem na podstawie danych 47 pacjentów. I odwrotnie, zły wynik funkcjonalny można zaobserwować u pacjentów bez odtworzenia kąta Böhlera. Janzen i wsp. wykazali, że utrata kąta Böhlera mierzona w badaniach kontrolnych była związana z gorszym wynikiem klinicznym. Paley i Hall stwierdzili, że stosunek kąta Böhlera strony uszkodzonej do strony prawidłowej był istotnie niższy u pacjentów z niezadowalającym wynikiem leczenia i stwierdzili, że zmniejszenie tego stosunku jest negatywnym czynnikiem prognostycznym. Natomiast Hutchinson, Kundel, Ibrahim i Mauffrey byli przeciwnego zdania, że nie było żadnej korelacji między kątem Böhlera mierzonym w czasie badań kontrolnych a ostatecznym wynikiem funkcjonalnym ani w grupie operacyjnej, ani zachowawczej. Co ciekawsze, Loucks i wsp. stwierdzili, że chociaż kąt Böhlera wzrósł po otwartej redukcji i wewnętrznej fiksacji, to wynik kliniczny uległ pogorszeniu. W ich badaniu stwierdzono istotną statystycznie ujemną korelację (rs=-0,300; p<0,05) pomiędzy zmianą kąta (kąt zmierzony w 3-miesięcznej obserwacji minus kąt w momencie urazu) a wynikiem SF-36 w dwuletniej obserwacji w grupie leczonej chirurgicznie.
Nasze wyniki potwierdzają poprzedni punkt widzenia, że pooperacyjny kąt Böhlera może być użyty do przewidywania wyników klinicznych. Stwierdziliśmy istotną dodatnią korelację między pooperacyjnym kątem Böhlera a punktacją American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Kąt Böhlera definiowany jest przez dwie przecinające się linie: jedną poprowadzoną od przedniego wyrostka kości piętowej do najwyższego punktu tylnej powierzchni stawowej i drugą poprowadzoną od tego samego punktu tylnej powierzchni stawowej do najbardziej wysuniętego do przodu punktu bulwiastości. Kąt Böhlera jest miarą wysokości tylnej powierzchni stawowej. Anatomiczna redukcja tylnych powierzchni stawowych kości piętowej jest ważnym celem w leczeniu przemieszczonych złamań śródstawowych kości piętowej, co może pomóc w przywróceniu kąta Böhlera, dając obiecujące rokowanie. Nasze badanie wykazało, że przywrócenie kąta Böhlera≥9 stopni wiązało się z dobrymi lub doskonałymi wynikami, podobnie jak w przypadku Paul i wsp. Aby zbadać najbardziej skorelowany wzór kąta Böhlera z wynikami funkcjonalnymi, wprowadziliśmy kąt Böhlera nieuszkodzonej stopy jako normalną kontrolę. Analizowano również korelację pomiędzy punktacją American Orthopaedic Foot & Ankle Society a wartością pooperacyjnej różnicy kąta Böhlera pomiędzy obiema łydkami oraz zmianą kąta Böhlera w zależności od stosunku. W odróżnieniu od naszej pierwotnej hipotezy, dwa pomiary pooperacyjne nie były lepsze od kąta Böhlera w przewidywaniu wyników funkcjonalnych. Ponadto stwierdzono, że pooperacyjny kąt Böhlera koreluje z trzema z czterech subiektywnych zmiennych punktacji American Orthopaedic Foot & Ankle Society. Nie stwierdzono natomiast istotnej korelacji pomiędzy żadną z czterech zmiennych a wartością pooperacyjnej różnicy kąta Böhlera pomiędzy obiema łydkami lub zmianą kąta Böhlera według stosunku.
W obecnym badaniu, chociaż zidentyfikowano istotne korelacje zarówno pomiędzy pooperacyjnym kątem Böhlera a punktacją American Orthopaedic Foot & Ankle Society oraz pomiędzy przedoperacyjnym kątem a klasyfikacją Sandersa, wartości rs wahały się od -0,172 do 0,224, co wskazuje na słabą lub niską korelację. Badania z małą liczebnością próby są bardziej podatne na błędy lub stronniczość w doborze pacjentów i zbieraniu danych niż te z dużą liczebnością próby, co jest bardziej prawdopodobne, aby zagrozić wynikom i prowadzić do mieszanych ustaleń, jak podsumowano w Tabeli 4. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nasze badanie obejmowało największą wielkość próby pacjentów wśród opublikowanych badań w celu wykrycia roli kąta Böhlera w przewidywaniu ciężkości urazu i funkcjonalnego powrotu do zdrowia, a kompleksowa analiza dużej puli danych powinna być bardzo pomocna w rozstrzygnięciu tych sporów.
Badanie ma pewne ograniczenia. Jest ono ograniczone przez retrospektywny charakter projektu badania. Na wyniki funkcjonalne przemieszczonych złamań śródstawowych kości piętowej mogą mieć wpływ różne parametry, takie jak jakość redukcji tylnej powierzchni stawowej oraz zmniejszona szerokość i wysokość kości piętowej. W ramach projektu badania nie uwzględniliśmy tych czynników. Innym ograniczeniem jest fakt, że wykonanie bocznych zdjęć radiologicznych kontralateralnej, nieuszkodzonej stopy zwiększało obciążenie promieniowaniem wszystkich pacjentów.