Jeśli uważasz, że krup i stridor są w zasadzie takie same, nie jesteś sam. Chociaż oba te stany mogą występować z niedrożnością dróg oddechowych, są to różne jednostki chorobowe. Podstawowe rozróżnienie: stridor jest objawem niedrożności dróg oddechowych, podczas gdy krup jest zespołem chorobowym, który może powodować stridor. Niedrożność dróg oddechowych, czy to spowodowana krupem czy innym schorzeniem, jest sytuacją nagłą, która musi być w pełni zbadana i szybko leczona, aby zapobiec szkodliwym skutkom. Umiejętność rozpoznawania i różnicowania krupu i stridoru może pomóc w zapewnieniu skutecznego leczenia.
Stridor
Stridor jest szorstkim, skrzeczącym lub wibrującym dźwiękiem o zmiennej wysokości, który wynika z turbulentnego przepływu powietrza spowodowanego częściową niedrożnością dróg oddechowych. Słyszalny bez stetoskopu, stridor zawsze
zasługuje na natychmiastową uwagę, ponieważ może być pierwszą oznaką poważnego lub zagrażającego życiu procesu. (Dla wspólnych przyczyn stridor, patrz ramka poniżej.)
Co powoduje stridor? Warunki powszechnie związane ze stridor obejmują następujące:
- Ostre zapalenie nagłośni ma nagły początek. Zazwyczaj dziecko wygląda na chore, ślini się, pochyla do przodu i jest wyraźnie zaniepokojone. (Ważne: Nigdy nie wykonuj badania jamy ustnej, jeśli podejrzewasz zapalenie nagłośni.)
- Obustronne porażenie strun głosowych powoduje wysoki stridor wdechowy. (Stridor nie występuje w jednostronnym porażeniu strun głosowych.)
- Wrodzone zwężenie podgłośniowe powoduje stridor, który jest zwykle dwufazowy lub wdechowy. Zwykle jest ono związane z nawracającym lub uporczywym krupem. Początkowe objawy wrodzonego zwężenia nagłośni obejmują zakażenie dróg oddechowych i obrzęk już upośledzonych dróg oddechowych.
- Krup (zapalenie krtani i tchawicy) jest zespołem, w którym zwykle występuje stridor wdechowy. Omówiono ją bardziej szczegółowo poniżej.
- Choroba refluksowa przełyku może pojawić się u niemowląt z predyspozycją do stridoru.
- Ciało obce w krtani jest wynikiem aspiracji ciała obcego. Nie powoduje ono gorączki ani widocznej choroby.
- Laryngomalacja, najczęstsza przyczyna stridoru, polega na zapadaniu się struktur nadkrtaniowych do wewnątrz podczas wdechu. Stridor związany z tym schorzeniem jest zwykle niskotonowy i nasila się przy wysiłku. Oznaki i objawy laryngomalacji pojawiają się zwykle w ciągu pierwszych 2 tygodni po urodzeniu i mogą nasilać się w ciągu następnych 6 miesięcy.
W niektórych przypadkach stridor występuje tylko podczas wdechu lub tylko podczas wydechu; czasami jest dwufazowy, występuje zarówno podczas wdechu, jak i wydechu. Stridor wdechowy, najczęstszy typ, odzwierciedla obstrukcję na poziomie strun głosowych lub wyżej. Stridor wydechowy odzwierciedla obstrukcję małych dróg oddechowych. (Astma jest najczęstszym typem obstrukcji wydechowej.) Stridor dwufazowy oznacza obstrukcję w obrębie podgłośni lub tchawicy.
Stały lub często powtarzający się stridor jest zazwyczaj szorstkim, średnio głośnym dźwiękiem słyszalnym przy wdechu. Stridor i inne objawy niedrożności dróg oddechowych zawsze uzasadniają podjęcie natychmiastowego leczenia.
Krup
Nazywany również zapaleniem krtani i tchawicy, krup jest główną przyczyną ostrego wdechowego stridoru u dzieci. Oprócz stridoru, krup charakteryzuje się dętym lub „szczekającym” kaszlem i chrypką. Krup u niemowląt jest najczęstszą postacią ostrej obturacji górnych dróg oddechowych i stanowi częstą przyczynę konsultacji pediatrycznych.
Znaki i objawy krupu wynikają z zapalenia w obrębie wyściółki tchawicy i krtani, co powoduje zwężenie dróg oddechowych i prowadzi do ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej. To ujemne ciśnienie występuje dystalnie od zwężonego obszaru; ciśnienie wzrasta podczas wdechu, ponieważ przepona i inne mięśnie wdechowe próbują pokonać zwiększony opór na poziomie niedrożności. To z kolei powoduje zapadanie się pozawłośniczkowych dróg oddechowych w dół od przeszkody, zwykle powodując słyszalne wibracje lub stridor wdechowy, jak gaz pędzi przez przeszkodę.
Krupa jest najczęstsza u dzieci w wieku 6 lat i młodszych. Występuje u około 60 na każde 1000 dzieci w wieku od 1 do 2 lat; częstość występowania znacznie spada po 6 roku życia. Wśród osób, u których rozpoznano krup, u 15% osób choroba występuje w rodzinie; wiele niemowląt i dzieci z krupem ma w wywiadzie częste infekcje dróg oddechowych. Choroby związane z krupem to astma, atopia (genetyczna nadwrażliwość na alergeny środowiskowe) i osłabienie czynności płuc.
Krup wynika głównie z infekcji wirusowej (takiej jak wirus parainfluenzy typu 1 lub 2) w okolicy głośni i podgłośniowej. Wirus grypy typu A2 najczęściej wymaga leczenia dróg oddechowych. Krup z towarzyszącym świszczącym oddechem jest często spowodowany wirusem syncytialnym układu oddechowego, który atakuje dolne drogi oddechowe. (Dzieci, u których występuje krup ze świszczącym oddechem mają zwiększoną częstość występowania zaburzeń czynności płuc). Krup bez świszczącego oddechu często wynika z zakażenia parainfluenzą; nie ma ona wpływu na dolne drogi oddechowe.
Krup zwykle ma charakter samoograniczający się; duszność i świszczący oddech pojawiają się zwykle, gdy pacjent zaczyna wracać do zdrowia po chorobie. Niewydolność oddechowa spowodowana krupem waha się od łagodnej do umiarkowanej; rzadko postępuje do niedrożności górnych dróg oddechowych.
Krup występuje w kilku typach. (Patrz ramka poniżej.)
Typy krupuKrup dyfterytowy jest rzadki w Ameryce Północnej. Początkowe oznaki i objawy obejmują złe samopoczucie, ból gardła, niską gorączkę i anoreksję. Biało-szara błona pokrywa całe podniebienie miękkie lub część migdałków. Błony tej nie można usunąć; usunięcie jej na siłę powoduje krwawienie.
Zapalenie krtani i tchawicy, najczęstszy typ krupu, ma zwykle podłoże wirusowe i jest poprzedzone koryzą (ostry nieżyt nosa) i gorączką.
Krup odrowi prawie zawsze towarzyszy ogólnoustrojowym objawom odry i ustępuje wraz z ustąpieniem odry.
Krup skurczowy występuje najczęściej między 1. a 3. rokiem życia, zwykle u dzieci bez zakażenia wirusowego lub gorączki w wywiadzie. Powoduje on blady, wodnisty obrzęk. Dziecko może mieć nadmierne wydzielanie śliny lub może ślinić się z powodu trudności w połykaniu; nabłonek jest nienaruszony. Krup spazmatyczny występuje najczęściej w nocy. Nagły początek charakteryzuje się ostrym i szczekającym kaszlem, głośnym wdechowym oddechem, zaburzeniami oddychania, niepokojem i lękiem. Zwykle wynika z reakcji alergicznej na antygeny o nieznanej patologii.
Krup wirusowy, łagodna i samoograniczająca się choroba, charakteryzuje się tym samym szczekającym kaszlem i świstem, które towarzyszą innym rodzajom krupu. W przypadku łagodnego przebiegu nie powoduje świstów ani ściągnięcia ścian klatki piersiowej w spoczynku.
Ocena
Podczas oceny pacjenta z krupem można zauważyć chrypkę, korycję (ostry nieżyt nosa), rumień gardła i nieznacznie zwiększoną częstość oddechów. Kiedy krup postępuje w kierunku niedrożności górnych dróg oddechowych, pacjent może mieć zwiększoną częstość oddechów, rozdęcie nosa oraz retrakcje nadmostkowe, podmostkowe i międzyżebrowe wraz z ciągłym stridorem.
Aby ułatwić ocenę i rozpoznanie krupu, klinicyści używają poniższych stopni liczbowych:
- Stopień 1: stridor w spoczynku bez retrakcji.
- Stopień 2: stridor i wciągnięcia mostkowej ściany klatki piersiowej.
- Stopień 3: zaburzenia oddychania, drażliwość, bladość lub sinica, tachykardia i wyczerpanie.
Krup stopnia 3 jest stanem nagłym, wymagającym natychmiastowego leczenia. Umiejętność szybkiego rozpoznania krupu i stridoru może uratować życie dziecka.
Wybrane piśmiennictwo
Castro-Rodriguez JA, Holberg CA, Morgan WJ, et al. Relation of two different subtypes of croup before age three to wheezing, atopy, and pulmonary function during childhood: a prospective study. Pediatrics. 2001;107(3):512-8.
Hockenberry MJ, Wilson D. Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 9th ed. Mosby; 2010.
Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Saunders: Philadelphia, PA; 2011.
Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Arch Dis Child. 2006;91(7):580-3.
Tuckson RV. Clinical Evidence Handbook. London: BMJ Publishing Group; 2007.
Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008;54(4):573-4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2294095/
Patricia Vanderpool jest pielęgniarką praktykującą w prywatnej praktyce w Mt. Summit, Indiana.