Treatment of sedative-hypnotic overdose
W sprawie leczenia przedawkowania, patrz Benzodiazepine Toxicity / Treatment/Approach Considerations. Chociaż flumazenil jest jedynym antidotum na przedawkowanie benzodiazepin, należy go stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności. Ogólnie uważa się, że ryzyko związane z jego stosowaniem przewyższa korzyści. W celu szerszego omówienia ryzyka i korzyści, patrz Toksyczność benzodiazepin / Leczenie/Flumazenil
Ogólne zasady leczenia zespołów odstawienia leków uspokajająco-hipnotycznych
Leczenie zespołów odstawienia jest identyczne w przypadku odstawienia wszystkich leków uspokajająco-hipnotycznych, ponieważ wszystkie leki z tej kategorii, w tym barbiturany, leki nasenne, benzodiazepiny i alkohol, wykazują zależność krzyżową. Podstawową zasadą jest powolne odstawianie środka uzależniającego, aby uniknąć ciężkich reakcji odstawiennych, takich jak delirium tremens i drgawki.
Pierwszym krokiem w leczeniu jest obiektywne określenie przybliżonego poziomu tolerancji pacjenta na lek, ponieważ pacjenci często niedokładnie szacują ilość przyjmowanego leku. Bezpośrednia obserwacja wczesnych objawów odstawienia jest idealna i może być najlepiej przeprowadzona w warunkach nadzorowanych. Istnieje kilka obiektywnych miar punktowych pozwalających określić nasilenie objawów odstawiennych. Najczęściej badana jest skala CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment). Ostatnio przeprowadzono jednak badania, w których poparto stosowanie nowo opracowanych uproszczonych skal, takich jak Skala Lęku, Potu, Drżenia (Anxiety Sweats Tremor Scale, AST).
Terapia łagodnego do umiarkowanego odstawienia leków sedatywno-hipnotycznych
Stosowanie długo działającego barbituranu zmniejsza nasilenie objawów odstawiennych, a fenobarbital może być wybierany zamiast innych leków uspokajających ze względu na dłuższy okres półtrwania. Fenobarbital jest lekiem, który wiąże się z receptorem GABA-A, podobnie jak benzodiazepiny. Jego okres półtrwania jest co najmniej dwukrotnie, a w niektórych przypadkach nawet sześciokrotnie dłuższy niż długo działających benzodiazepin, takich jak klonazepam. Jednakże, w przeciwieństwie do benzodiazepin, nie ma środka odwracającego działanie barbituranów, a ich długi okres półtrwania naraża pacjentów na ryzyko toksyczności barbituranów, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i z zaburzeniami czynności wątroby.
Podaje się dawkę początkową, zwykle 30-60 mg fenobarbitalu lub równoważną. Lek odstawiający jest powtarzany w odstępach godzinnych lub 2-godzinnych w zależności od potrzeb przez 2-7 dni. Pacjent powinien być ściśle monitorowany pod kątem ostrych zmian parametrów życiowych lub pogarszającego się majaczenia, a także innych objawów odstawiennych.
Po otrzymaniu przez pacjenta podobnych dawek 24-godzinnych przez 2 kolejne dni, 24-godzinna dawka stabilizująca jest podawana w dawkach podzielonych co 3-6 godzin. Następnie zwęża się tę dawkę wskaźnikową, zmniejszając kolejne dawki dobowe o 30-60 mg/dobę.
Wielu pacjentów, u których występuje łagodne uzależnienie od benzodiazepin, może być leczonych przez powolne zmniejszanie dawki leku w warunkach ambulatoryjnych. Jest to jednak często nieskuteczne, jeśli pacjent nie jest w stanie poradzić sobie z łagodnymi skutkami odstawienia leku. Alternatywą jest zastąpienie krótko działających benzodiazepin (np. alprazolamu) równoważną dawką leku o dłuższym działaniu (np. klonazepamu), co może zapewnić łagodniejszy zespół odstawienny podczas zmniejszania dawki.
Poniżej przedstawiono powszechnie stosowany schemat równoważności benzodiazepin. Diazepam w dawce 10 mg jest w przybliżeniu równoważny następującym lekom i dawkom:
-
Alprazolam – 1 mg
-
Chlordiazepoksyd – 50 mg
-
Klonazepam- 0.5 mg
-
Lorazepam – 2 mg
-
Oksazepam – 30 mg
-
Temazepam – 20 mg
Więcej informacji można znaleźć tutaj: Benzodiazepine Equivalency Table
Tygodniowa dawka zwężająca może być obliczona przez pierwsze przeliczenie aktualnej recepty na równoważną dawkę diazepamu. Mimo że stopniowe zmniejszanie dawki przy użyciu benzodiazepin o długim okresie półtrwania przez dłuższy czas wydaje się mieć przewagę nad nagłym odstawieniem benzodiazepin, żadna konkretna metoda zmniejszania dawki nie okazała się znacząco skuteczniejsza od innej. Dlatego pacjenci mogą odnieść korzyść ze stopniowego zmniejszania dawki benzodiazepin, polegającego na zamianie obecnej dawki dobowej jednej (lub więcej) benzodiazepin na postać o dłuższym działaniu i zmniejszaniu tej dawki o 25% w ciągu 1-2 tygodni, chociaż bardziej stopniowe zmniejszanie dawki może być korzystne dla osób długotrwale stosujących leki w podeszłym wieku.
Przeciwdrgawkowe środki, które nie wykazują krzyżowej zależności z lekami sedatywno-hipnotycznymi (np. karbamazepina), były z powodzeniem stosowane w leczeniu łagodnego odstawienia leków sedatywno-hipnotycznych. Głównymi przesłankami przemawiającymi za stosowaniem leków przeciwdrgawkowych u pacjentów nadużywających substancji są: brak potencjału uzależniającego, dowody potwierdzające rolę mechanizmów kindlingu w zespołach odstawiennych oraz skuteczność w współistniejących zaburzeniach psychicznych. Dostępne dane wskazują, że karbamazepina wykazuje bezpieczeństwo, tolerancję i skuteczność w leczeniu umiarkowanych do ciężkich objawów odstawienia alkoholu, jednak nie ma jednoznacznych dowodów na zapobieganie napadom drgawkowym i DT z odstawienia alkoholu w porównaniu z benzodiazepinami, dlatego benzodiazepiny pozostają typowym leczeniem z wyboru.
Inne badane opcje z pewnymi danymi wspierającymi mono lub adiunkcyjne leczenie benzodiazepinami obejmują gabapentynę , pregabalinę i melatoninę .
Terapia ciężkiego odstawienia leków sedatywno-hipnotycznych
Jeśli u pacjenta, który długotrwale stosował leki sedatywno-hipnotyczne, wystąpi zaawansowane odstawienie (np. podwyższone parametry życiowe, delirium, drgawki itp.), ważne jest, aby podawać leki szybko i w dawkach wystarczających do zahamowania objawów odstawiennych.
Zaawansowane odstawienie jest najbezpieczniej leczone w środowisku intensywnej opieki medycznej, szczególnie jeśli pacjent stosował duże dawki leków uspokajająco-hipnotycznych, ma w wywiadzie napady odstawienne lub delirium tremens, lub ma współistniejące choroby medyczne.
W przypadku leczenia środkami doustnymi, gdy dzienna dawka leków uspokajających nie może być określona z powodu niezdolności pacjenta, poziom tolerancji może być określony przez podanie pentobarbitalu, 200 mg doustnie i odczekanie 1 godziny. Należy zwrócić uwagę na objawy oczopląsu, ataksji, senności, dyzartrii, obniżenia ciśnienia krwi i obniżenia tętna. Jeśli wystąpią 2 lub więcej objawów, przerwać procedurę i przejść na fenobarbital; jeśli nie, podawać pentobarbital (100 mg doustnie) co godzinę, aż wystąpią 2 lub więcej objawów lub zostanie podana całkowita dawka 600 mg pentobarbitalu. Przestawić na fenobarbital, 30 mg na każde 100 mg podanego pentobarbitalu. Następnie należy zmniejszyć dawkę fenobarbitalu o 10% dawki początkowej na dobę. Ta metoda została uznana za rozsądną opcję w systematycznym przeglądzie piśmiennictwa, choć dane na ten temat są ograniczone.
W przypadku leczenia środkami parenteralnymi fenobarbital jest zalecany dla większości pacjentów ze względu na długi okres półtrwania, co pozwala na rzadsze dawkowanie po ustaleniu całkowitej dawki dobowej potrzebnej do opanowania objawów odstawiennych. Fenobarbital należy podawać dożylnie do momentu, gdy u pacjenta wystąpią objawy łagodnego zatrucia (oczopląs, ataksja, senność, dyzartria, obniżenie ciśnienia krwi i spadek tętna). Po ustaleniu tej dawki jest ona dawką dobową wymaganą do zablokowania odstawienia i może być podawana w kolejnych dniach w dawkach podzielonych i stopniowo zmniejszana.
Leki krótko działające są wskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby oraz u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, którzy wymagają bardzo szybkiego miareczkowania leków w celu opanowania objawów odstawienia. Jeśli ma być zastosowany lek krótko działający, należy wybrać spośród oksazepamu, temazepamu lub lorazepamu, ponieważ nie mają one aktywnych metabolitów po sprzężeniu wątrobowym i dlatego ich okresy półtrwania są mniej zależne od czynności wątroby.
Leki dożylne powinny być podawane do momentu wystąpienia objawów zatrucia lub zmniejszenia objawów odstawienia. W przypadku krótko działających leków dożylnych należy dostosować częstość podawania do czasu działania leku i zmniejszyć całkowitą dawkę dobową o 10% na dobę.
Najnowsze badania wykazały pewne korzyści ze stosowania ketaminy, antagonisty N-metylo-d-asparaginianu, jako skutecznego środka wspomagającego w ciężkim odstawieniu. Stwierdzono, że zmniejsza ona zapotrzebowanie na benzodiazepiny, a jednocześnie jest stosunkowo dobrze tolerowana w małych dawkach w leczeniu odstawienia.
Ogólne zasady terapii odstawiennej
Pacjenci, którzy stosują benzodiazepiny konsekwentnie od dłuższego czasu, często odczuwają zwiększony niepokój związany z odstawieniem leku z powodu wspomnianych wcześniej objawów odstawiennych. Ważne jest, aby zrozumieć, dlaczego pacjenci przyjmują te leki i zaoferować im szereg alternatywnych terapii. Ostatnie badania sugerują, że pacjenci stosujący benzodiazepiny w leczeniu lęku mogą odnieść korzyść z włączenia pregabaliny, a ci, którzy stosują je jako środki nasenne, mogą skorzystać z melatoniny lub zolpidemu w trakcie odstawiania leków.
Pregabalina jest ligandem alfa2-delta, który wykazuje właściwości przeciwbólowe, anksjolityczne i przeciwdrgawkowe. U pacjentów z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi pregabalina wydaje się wykazywać działanie anksjolityczne podobne do działania alprazolamu, lorazepamu lub wenlafaksyny. Pregabalina wykazuje również właściwości poprawiające sen. Niepotwierdzone doniesienia sugerują, że gabapentyna, inny ligand alfa2-delta, może być również przydatna w odstawieniu benzodiazepin. W otwartym badaniu z udziałem 15 osób długotrwale stosujących benzodiazepiny, pregabalina (225-900 mg/dobę), stosowana jako lek wspomagający odstawienie benzodiazepin, pozwoliła uzyskać znaczące zmniejszenie objawów lękowych, a wszyscy pacjenci byli w stanie skutecznie przerwać leczenie benzodiazepinami.
Dla pacjentów przyjmujących benzodiazepiny jako leki nasenne, pojawiające się badania sugerują, że terapia uzupełniająca melatoniną może ułatwić terapię odstawienia leków u długotrwałych użytkowników w porównaniu z placebo. Dawki melatoniny obejmowały 5 mg jako dodatek do ich dawek taperingowych benzodiazepin. Ponadto w innym badaniu wykazano, że zolpidem w dawce 10 mg raz na dobę w porze snu zmniejszał występowanie objawów odstawiennych wywołanych nagłym lub stopniowym przerwaniem długotrwałego leczenia triazolamem u pacjentów ambulatoryjnych z bezsennością.
W przypadku populacji pediatrycznych ograniczona liczba badań i opisów przypadków sugeruje, że deksmedetomidyna, agonista receptora alfa2 o mechanizmie działania podobnym do mechanizmu działania klonidyny, ale o większej swoistości dla receptora alfa2, łagodzi objawy odstawienia bez powodowania depresji oddechowej. Potencjalne działania niepożądane związane ze stosowaniem deksmedetomidyny u pacjentów pediatrycznych są na ogół związane ze stosowaniem dawek bolusowych i dotyczą głównie działania na ośrodkowy układ nerwowy (np. niedociśnienie, bradykardia), bez objawów hemodynamicznych. W przypadku stosowania dawek bolusowych, strategie opisane w opublikowanych doniesieniach obejmują dawkę obciążającą 0,5-1,0 μg/kg podawaną w ciągu 5-10 minut, a następnie wlew ciągły w dawce 0,1-1,4 μg/kg/h przez okres 1-16 dni.
Istnieją również wytyczne dla kobiet w ciąży. Zazwyczaj podkreślają one współpracę z położnictwem, świadomą zgodę zarówno matki, jak i płodu, a także zalecają specyficzne zwężanie dawki (na przykład, zwężanie dawki u kobiet w ciąży przebywających w szpitalu o 20-33% całkowitej dawki dobowej co 24 godziny, aż do bezpiecznego odstawienia leku).