Flaker G, Lopes RD, Hylek E, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators.
J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 14;64(15):1541-50. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.967
Tło
Amiodaron jest skutecznym lekiem antyarytmicznym w zapobieganiu migotaniu przedsionków (AF), zalecanym u pacjentów z częstymi, objawowymi epizodami AF . Amiodaron zaburza metabolizm warfaryny poprzez szlaki CYP 2C9 i utrudnia utrzymanie wartości INR na poziomie 2 do 3. Ogranicza to stosowanie amiodaronu u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy otrzymują warfarynę w celu zapobiegania udarom.
Amiodaron może również powodować działania niepożądane niezwiązane z układem krążenia, w tym sporadycznie zagrażającą życiu toksyczność płucną. Amiodaron jest ponadto związany ze zwiększonym ryzykiem nowotworów i nadmiarem zgonów niezwiązanych z chorobami układu krążenia. Porównano wpływ leczenia apiksabanem lub warfaryną na wyniki CV (udar i zatorowość systemowa (SE), zgon i krwawienie) w odniesieniu do stosowania amiodaronu w momencie randomizacji. 2051 pacjentów włączonych do badania ARISTOTLE otrzymywało amiodaron, a 15856 pacjentów nie otrzymywało amiodaronu. Średni czas obserwacji wynosił 21,7 miesiąca dla grupy otrzymującej amiodaron i 21,8 miesiąca dla pacjentów, którzy nie otrzymywali amiodaronu.
Główne wyniki
- Pacjenci przypisani do warfaryny wykazywali średni TTR wynoszący 56,5%, gdy otrzymywali również amiodaron i 63,0%, gdy nie otrzymywali amiodaronu (P<0,0001). Średni czas poniżej zakresu (INR<2) wynosił 28,5% dla osób przyjmujących amiodaron i 24,2% dla osób nieotrzymujących amiodaronu (P<0,0001). 15% i 12,8% czasu spędzono powyżej zakresu (INR>3) odpowiednio u osób z lub bez amiodaronu.
- W przypadku pacjentów przypisanych do amiodaronu, wskaźnik udarów mózgu/SE wynosił 1,24%/rok dla osób przyjmujących apiksaban i 1,85%/rok dla osób przypisanych do warfaryny (HR: 0,68, 95%CI: 0,40-1,145). U pacjentów, którym nie przypisano amiodaronu, odpowiednie wskaźniki udaru mózgu/SE wynosiły 1,29% i 1,57%/rok (HR: 0,82, 95%CI: 0,68-1,00).
- W grupie pacjentów otrzymujących amiodaron wskaźnik zgonu z wszystkich przyczyn wynosił 4,15%/rok u osób otrzymujących apiksaban i 5,65%/rok u osób otrzymujących warfarynę (HR: 0,74, 95%CI: 0,55-0,98). U pacjentów nieprzyjmujących amiodaronu wskaźniki te wynosiły 3,43%/rok w przypadku apiksabanu i 3,68%/rok w przypadku warfaryny (HR: 0,93, 0,83-1,05).
- Częstość poważnych krwawień u pacjentów otrzymujących amiodaron wynosiła 1,86%/rok w przypadku apiksabanu i 3,06%/rok w przypadku warfaryny (HR: 0,61, 95%CI: 0,39-0,96). U pacjentów nieprzyjmujących amiodaronu na początku leczenia wskaźnik ten wynosił 2,18%/rok dla apiksabanu lub 3,03%/rok dla warfaryny (HR: 0,72, 95%CI: 0,62-0,84).
- Analiza propensity score-adjusted wykazała, że pacjenci przyjmujący amiodaron (1,58%/rok) mieli wyższy wskaźnik udaru mózgu/SE niż pacjenci nie przyjmujący amiodaronu (1,19%/rok, skorygowany HR: 1,47, 95%CI: 1,03-2,10, P=0,0322). Pacjenci leczeni amiodaronem wykazywali liczbowo, ale nie statystycznie istotnie wyższe wskaźniki zgonu z wszystkich przyczyn, zgonu z powodu C i zgonu z przyczyn innych niż CV.
Download Flaker JACC 2014 PACE.pptx
Wniosek
W tej analizie badania ARISTOTLE wykazano, że stosowanie amiodaronu u pacjentów z AF wiązało się z istotnie zwiększonym ryzykiem udaru mózgu i SE oraz niższą TTR, gdy stosowano go jednocześnie z warfaryną. Apiksaban konsekwentnie i podobnie zmniejszał częstość udaru i SE, zgonu i poważnych krwawień w porównaniu z warfaryną, niezależnie od tego, czy pacjenci otrzymywali amiodaron, czy nie.
Find this article on Pubmed
1. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Opracowano przy specjalnym współudziale Europejskiego Stowarzyszenia Rytmu Serca. Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2012;14:1385-413.
2. Flaker GC, Pogue J, Yusuf S, et al., for the Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) Investigators. Cognitive function and anticoagulation control in patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:277-83.
3. Kerin NZ, Blevins RD, Goldman L, et al. The incidence, magnitude, and time course of the amiodarone-warfarin interaction. Arch Intern Med 1988;148:1779-81.
4. Sanoski CA, Bauman JL. Clinical observations with the amiodarone/warfarin interaction: dosing relationships with long-term therapy. Chest 2002; 121:19-23.
5. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M, et al., for the RE-LY Investigators. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.
6. Greenspon AJ, Kidwell GA, Hurley W, et al. Amiodarone-related postoperative adult respiratory distress syndrome. Circulation 1991;84:407-15.
7. Sobol SM, Rakita L. Pneumonitis and pulmonary fibrosis associated with amiodarone treatment: a possible complication of a new antiarrhythmic drug. Circulation 1982;65:819-24.
8. Piccini JP, Berger JS, O’Connor CM. Amiodaron for the prevention of sudden cardiac death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2009;30:1245-53.
9. Su VY, Hu YW, Chou KT, et al. Amiodarone and the risk of cancer: a nationwide population-based study. Cancer 2013;119:1699–705.
10. Steinberg J, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation 2004; 109:1973-80.
11. Saksena S, Slee A, Waldo AL, et al. Cardiovascular outcomes in the AFFIRM Trial (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management): An assessment of individual antiarrhythmic drug therapies compared with rate control with propensity score-matched analyses. J Am Coll Cardiol 2011;58:1975-85.
.