Abstract
Mięśnie szyjne mają liczne połączenia z ośrodkami przedsionkowymi, wzrokowymi i wyższymi, a ich interakcje mogą wytwarzać efektywny proprioceptywny sygnał wejściowy. Dysfunkcja szyjnej propriocepcji z powodu różnych problemów z szyją może zmienić orientację w przestrzeni i spowodować uczucie braku równowagi. Szyjnopochodne zawroty głowy (Cervicogenic dizziness – CGD) to zespół kliniczny charakteryzujący się występowaniem zawrotów głowy i towarzyszącego im bólu szyi u pacjentów z patologią szyjną. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 24-letniej kobiety, u której rozpoznano CGD na podstawie korelujących ze sobą epizodów bólu i zawrotów głowy. Obydwa objawy uległy poprawie pod wpływem ukierunkowanego chiropraktycznego nastawienia i terapii ultradźwiękowej. CGD jest pozornie prostą skargą dla pacjentów, ale ma tendencję do bycia kontrowersyjną diagnozą, ponieważ nie ma specyficznych testów potwierdzających jej przyczynowość. Dla CGD do rozważenia, odpowiednie zarządzanie dla bólu szyi nie powinny być odmawiane żadnego pacjenta.
INTRODUCTION
Cervicogenic zawroty głowy (CGD) jest zespół ból szyi towarzyszy iluzoryczne uczucie ruchu i disequilibrium powodu patologii szyi . Obecna teoria sugeruje, że epizody zawrotów głowy wynikają z zaburzonych aferentów czuciowych z szyi, co prowadzi do niedopasowania sensorycznego między wejściami szyjnymi, wizualnymi i przedsionkowymi. Diagnoza zależy od skorelowania objawów zaburzeń równowagi i zawrotów głowy z bólem szyi i wykluczenia innych zaburzeń przedsionkowych. Biorąc pod uwagę, że propriocepcja szyjna zaburzona przez utrzymujący się ból szyi może wpływać na orientację przestrzenną, nie należy odmawiać odpowiedniego leczenia bólu szyi żadnemu pacjentowi z CGD. Wiele badań klinicznych, w tym randomizowane badania kontrolowane, wspierają skuteczność terapii manualnej w CGD.
RAPORT PRZYPADKU
24-letnia kobieta skarżyła się na przerywany ból szyi i zawroty głowy wywołane ruchem głowy przez 2 lata. Kiedy ból szyi był silny, zwykle odczuwała zawroty głowy, które nasilały się przy ruchach głowy. Zaprzeczała występowaniu szumów usznych, pełności w jamie ustnej czy niedosłuchu. W wywiadzie nie stwierdzono przebytego urazu głowy, zaburzeń przedsionkowych ani ogólnoustrojowych. Badanie rezonansu magnetycznego (MR) mózgu i angiografia MR szyjno-mózgowa wykluczyły patologię wewnątrzczaszkową, zwężenie naczyń, tętniaka, malformację naczyniową lub zakrzepicę zatoki jamistej. Kaloryczne nawadnianie i test przedsionkowego wywołanego potencjału miogennego wykazały prawidłowe odpowiedzi po obu stronach. Pacjentce przepisano ibuprofen i acetaminofen, z tylko częściowym złagodzeniem objawów.
Na wstępnej ocenie pacjentka prezentowała postawę szyi z baczną obserwacją i pochyleniem głowy do przodu. Oceniła swoje szczytowe natężenie bólu na 8/10 w Numerycznej Skali Bólu (PNS) i uzyskała 60 punktów w Inwentarzu Upośledzenia Zawrotów Głowy (DHI > 54 oznacza poważne upośledzenie). Oceniono ruchomość stawów, wykazując ograniczenie na poziomie C5/6 i C6/C7, zakres ruchu w odcinku szyjnym był ograniczony i bolesny przy wyproście 10° (norma >60°) i rotacji 30° w prawo (norma >80°). Badanie palpacyjne kręgosłupa wykazało tkliwość w okolicy połączenia szyjno-piersiowego. W badaniu radiologicznym kręgosłupa szyjnego stwierdzono obraz spondylozy zwyrodnieniowej dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego z osteofitami w tylnej części C5 i 6, zwężenie przestrzeni międzykręgowej C7/T1 oraz odwróconą lordozę szyjną (ryc. 1). Na podstawie objawów zawrotów głowy połączonych z bólem szyi oraz wykluczenia zaburzeń ogólnoustrojowych, neurologicznych i przedsionkowych, u pacjenta postawiono rozpoznanie CGD.
Wstępne zdjęcie radiologiczne wykazało zwyrodnieniową spondylozę szyjną, odpowiadającą pozycji głowy do przodu i odwróconą lordozę (kifozę) kręgosłupa szyjnego (po lewej stronie). W 7-miesięcznej obserwacji stwierdzono znaczącą poprawę krzywizny kręgosłupa szyjnego i kąta Cobba mierzącego lordozę szyjną (po prawej).
Wstępne zdjęcie radiologiczne wykazało zwyrodnieniową spondylozę szyjną, odpowiadającą postawie głowy w przód i odwróconą lordozę (kifozę) kręgosłupa szyjnego (po lewej). W 7-miesięcznej obserwacji stwierdzono znaczną poprawę krzywizny kręgosłupa szyjnego i kąta Cobba mierzącego lordozę szyjną (po prawej).
Pacjent był leczony nastawianiem kręgosłupa szyjnego i termiczną terapią ultradźwiękową trzy razy w tygodniu, z naciskiem na przywrócenie ruchomości w sztywnych stawach i złagodzenie napięcia mięśniowego w szyi. Pod koniec 4 tygodni pacjentka zgłosiła, że jej ból szyi ustąpił, a objawy zawrotów głowy zostały jednocześnie wyeliminowane. Pacjentka kontynuowała terapię chiropraktyczną raz w miesiącu w celu skorygowania pozycji głowy do przodu. Przywrócenie krzywizny kręgosłupa szyjnego było widoczne na zdjęciach radiologicznych kręgosłupa szyjnego w 7-miesięcznej obserwacji (ryc. 1). Ogólnie rzecz biorąc, istnieje statystycznie istotna zależność pomiędzy bólem szyjnym a kątem lordozy mniejszym niż 20°. Obecnie, 18 miesięcy po rozpoczęciu leczenia, pacjent pozostawał w statusie wolnym od leków i nie skarżył się na żadne objawy.
DISCUSSION
Wejścia proprioceptywne z szyi odgrywają ważną rolę w koordynacji głowa-oko i procesach posturalnych. Ryby nie mają szyi tak jak ludzie. Dla ich orientacji w przestrzeni, funkcja systemu linii bocznej jest wystarczająca podczas pływania. Ich głowa i tułów poruszają się jako jedna całość. Przy wyprostowanej postawie dwunożnej i ciężkiej ruchomej głowie u człowieka, interakcja propriocepcji szyi i tułowia ze zmysłem przedsionkowym osiągnęła wysoki stopień rozwoju. Same sygnały przedsionkowe nie mogą odróżnić dynamiki głowy lub całego ciała, gdy głowa porusza się na nieruchomym tułowiu. Propriocepcja szyi dostarcza więc niezbędnych informacji o ruchach głowy w stosunku do tułowia. Odpowiednio, mięśnie szyi, zwłaszcza w okolicy podpotylicznej, są bogato wyposażone w wrzeciona, które mają złożone czuciowe i motoryczne unerwienie w obrębie mięśni. Ponadto, mechanoreceptywne zakończenia nerwowe w torebkach stawów czołowych są również ważne dla propriocepcji i odczuwania bólu w kręgosłupie szyjnym. Wejście sensoryczne z szyi uczestniczy w funkcjach percepcyjnych i reakcjach odruchowych, współdziałając w ten sposób z sygnałami systemu przedsionkowego i wzrokowego w celu stabilizacji oczu, głowy i postawy.
CGD była kontrowersyjną jednostką od początku XX wieku z powodu braku potwierdzającego testu diagnostycznego. Długotrwałe obciążenie szyi, np. długie korzystanie ze smartfona, gry mobilne i praca przy biurku, są częstymi czynnikami wyzwalającymi objawy. Ze względu na silne powiązania między receptorami szyjnymi a funkcją równowagi, oczywiste jest, że zmiany zwyrodnieniowe lub urazowe kręgosłupa oraz problemy z mięśniami szyi mogą wywoływać zniekształcone odczucia i powodować objawy zaburzeń równowagi. Aby zdiagnozować CGD, należy zidentyfikować i wykluczyć patologie maskujące. Lista diagnoz różnicowych może obejmować łagodne napadowe zawroty głowy, przetokę perilimfatyczną, wstrząs labiryntowy, zawroty głowy związane z migreną i centralną lub obwodową dysfunkcję przedsionkową. Po wykluczeniu przedsionkowych i nerwowo-naczyniowych patologii, diagnoza CGD powinna być ustalona przez korelację pomiędzy zawrotami głowy a kręgosłupem szyjnym.
Potencjalny mechanizm CGD musiałby być oparty na zmienionym górnym szyjnym wejściu somatosensorycznym związanym z problemami z szyją. Jeśli charakterystyka odpalania (symetryczność) somatosensorów szyjnych zmienia się jako konsekwencja bólu szyi, oczekuje się, że niedopasowanie sensoryczne między przedsionkowymi i szyjnymi wejściami spowoduje CGD. Badania fizjologiczne wykazały, że niewielkie zgięcie górnych stawów szyjnych może powodować znaczne zmiany w szybkości odpalania aferentów wrzecionowatych z mięśni okołokręgosłupowych. Klinicznie, poprawa zawrotów głowy w odpowiedzi na trakcję szyjną sugeruje, że pochodzenie szyjne jest bardziej spójne z CGD niż z dysfunkcją przedsionkową.
W ostatnim przeglądzie literatury podkreślono znaczenie identyfikacji warunków leżących u podłoża CGD u pacjenta, które są istotne klinicznie, jak również dla interpretacji wyników prób interwencyjnych. Na przykład, u pacjentów z CGD z chorobami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, przyczyną zawrotów głowy przy rotacji szyi może być zmniejszony przepływ krwi przez kręgi, ucisk włókien nerwowych współczulnych lub dysfunkcja receptorów proprioceptywnych struktur szyi. Jeśli jako przyczynę zawrotów głowy zidentyfikowano ucisk naczyniowy, obserwowany również w zespole łowcy łuków i zespole udarowym w salonie piękności, konieczna będzie zindywidualizowana dekompresja naczyniowa. Dysfunkcja mechanoreceptorów może być przyczyną zawrotów głowy u pacjentów ze spondylozą szyjną, zespołem bólu mięśniowo-powięziowego szyjnego odcinka kręgosłupa i urazem biczowym, w którym to przypadku fizjoterapia szyjna i terapia manualna będą preferowanymi metodami leczenia. U osób z niedociśnieniem ortostatycznym, potyliczny i szyjny ból szyi (w układzie wieszakowym) jest częstym objawem spowodowanym hipoperfuzją tych obszernych grup mięśniowych. Wymagana jest większa ostrożność w rozróżnianiu chorób układu mięśniowo-szkieletowego i chorób naczyniowo-mózgowych, które wymagają ostrego leczenia w tych populacjach doświadczających zawrotów głowy. Określenie przyczyny zawrotów głowy jest kluczowe dla dopasowania najbardziej odpowiedniego schematu leczenia.
Results from clinical studies do show promise for the use of manual approaches in the treatment of CGD. Mechanizm leżący u podstaw skuteczności terapii manualnej obejmuje stymulację proprioceptorów szyjnych i normalizację wejścia aferentnego. Należy podkreślić, że terapia manualna powinna być stosowana z dużą ostrożnością u pacjentów z CGD. Wykluczenie etiologii nerwowo-naczyniowej jest niezwykle ważne przed rozpoczęciem terapii manualnej, aby zapobiec wszelkim niepożądanym zdarzeniom w CGD.
Podziękowania
Brak.
Conflict of Interest statement
Brak konfliktu interesów do zgłoszenia.
Funding
Brak źródeł finansowania.
Ethical Approval
Nie jest wymagane.
Zgoda
Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu u Redaktora Naczelnego tego czasopisma.
Gwarant
Dr Eric C. Chu jest wyznaczony jako gwarant dla tego raportu.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
. Postępowanie fizykoterapeutyczne w szyjnopochodnych zawrotach głowy. In:
,
eds.
, 4th edn.
:
,
,
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.